右心室間隔部心臟起搏的研究進展

熊宇卿 綜述，吳 明 審校

(南華大學附屬海南省人民醫院心內科，海南 海口 570311)

右心室間隔部心臟起搏的研究進展

熊宇卿 綜述，吳 明 審校

(南華大學附屬海南省人民醫院心內科，海南 海口 570311)

右心室的心尖部位起搏會導致心臟的正常激動收縮順序受到影響，出現心臟組織、心臟收縮、電學重塑等能力下降，導致心力衰竭。對右心室間隔處起搏，能促使心臟取得正常心室激動順序，促使雙心室均可保持正常的收縮同步性、電激動順序；經右心室間隔部心臟起搏能對左心房及左心室收縮同步性有效改善，促進左心室中保持足夠的舒張充盈，避免出現二尖瓣返流，由此可減少對心功能、心臟血流動力學等造成影響，維護心臟正常收縮狀態。近年來，隨著右心室間隔部心臟起搏相關研究的不斷開展，表明其可對心臟活動取得良好同步性，對于心臟疾病患者改善心功能、促進生活質量提升具有重要價值。

右心室間隔；起搏；心尖部起搏

近年來，隨著心臟疾病發病率呈逐年上升趨勢，越來越多的治療方案開始應用于臨床。其中心臟起搏是一種常用的治療方案，不僅可對心臟疾病患者改善心功能，也可以促進生存質量改善，減輕痛苦。目前，心動過緩選擇心臟起搏治療為首選方案，也是目前最為有效的治療措施[1]。采取單腔心室起搏器或雙腔起搏器，以往主要實施右心室心尖部的起搏，在此部位極易牢固，因此，廣泛應用于臨床。近年來，越來越多研究發現[2]，右心室心尖部起搏會導致心臟的激動收縮出現明顯改變，由此形成心臟收縮能力下降，加重心力衰竭(心衰)。對生理性起搏的相關研究進一步發現，右心室間隔部起搏是目前最為推崇的位置，能獲取心臟激動生理順序，本文對右心室間隔起搏的相關情況進行綜述如下：

1 心臟起搏部位的研究

1.1 心臟正常電激動的意義 心室正常電激動、房室同步、頻率應答是心臟電機械活動的主要特點。在心動周期中心室與心房保持正常收縮，其心室順序必須保持希氏束下傳，確保心室同步收縮、激動。心室的激動經希氏系統擴散，在左右心房室中均勻分布，起到協調的舒張、收縮效果。正常狀態下的心室激動是對患者心室舒張、收縮等功能維持的主要調整途徑[3]，可見心室激動順序對維持心室舒張、收縮具有重要作用，協調首速，可以促進高效射血。

1.2 右心室心尖部起搏的缺陷 對于心動過緩患者而言，使用心臟起搏器進行生理性起搏可以有效針對頻率應答、房室同步進行恢復，但若兩心房傳導時間延長，則可能出現左心室及左心房無法取得同步性，可見，其只能確保右心室及右心房同步性，左心房室不同步，是引發心二尖瓣反流的主要原因。右心室心尖部起搏為常規位置，但是會導致正常激動順序異常，激動分布不均勻，出現整個心室舒張、收縮喪失，引發心臟泵血能力障礙，是導致心力衰竭形成的主要原因[4]。單腔起搏器進行起搏，對右心室激動順序明顯改變，甚至會出現心室的機械運動無法同步。數據顯示，右心室、左心室的激動延遲時間為80 ms左右，心尖、心底及室間隔部位缺乏協調性，室壁運動矛盾，出現心室血液分流情況。這類異常情況會導致心臟血液輸出量降低22%左右，嚴重影響心功能。起搏導致心臟的左束支阻滯，導致心室長期異常，血液無法均勻分配，機體出現血液動力學改變，心肌細胞受到嚴重破壞。目前已有研究顯示[5]，單腔起搏器長期使用會直接影響心室舒張及收縮功能，也會致使心肌細胞結構異常。以上病理變化會引發能力代謝及心肌代謝異常，心臟的兒茶酚胺水平上升，出現心室心肌組織、心室重塑異常，是形成心衰的主要因素[6]。可見，生理性起搏并未達到生理功能，反而破壞心臟的正常激動順序，長期會引起組織損傷，加重心臟病變，不利于預后。使用單腔起搏器會形成左束支阻滯，激動未同步，形成心室機械收縮不均勻、延長收縮時間、心腔中的血流出現多支分流等情況，嚴重影響心室正常收縮能力。經動物實驗[7]顯示，雙腔起搏器使用對左心室舒張功能有極為嚴重影響，長期應用則可能會出現舒張功能障礙。有學者研究中顯示，右心室起搏＞40%，相較于心室起搏＜40%的心衰風險高25倍以上，心室起搏每降低15%，其心室逆轉發生率降低45%。心室起搏引發心室逆轉風險，可能會引發異常電激動，產生心房顫動。從以上研究中可見，實施右心室心尖部起搏時，盡管保持心房同步，促進血液輸出量增加，但是心室不同步則可能引發心功能作用下降，已經有學者[8]提出，不適當心臟起搏是引發心房顫動、心衰的主要預測因素。

1.3 右心室間隔部心臟起搏的效果 右心室心尖部起搏致使心室的激動順序改變，引發心臟功能損傷、血流動力學變化，是形成心衰的主要原因。目前，對起搏模式、生理性起搏的相關研究從未停止。從20世紀末開始，右心室間隔部起搏的研究開始如火如荼的進行，研究[9]發現，實施右心室間隔部起搏可以減少對心臟功能損害，其電激動接近生理順序，成為學者研究的主要方向。有學者提出室內傳導組織在心內膜起搏中應用的可行性，其研究取得一定成功[10]。在此研究基礎上針對心臟不同起搏部位的研究越來越多，經實驗證明[11]，左心室中保持正常功能，其主要為間隔部位持續起搏所致。經將體表心電圖作為研究指標顯示，右心室間隔部位起搏的QRS波明顯較右心室心尖部起搏短，且形態與生理性心律無明顯差異[12]。有學者對右心室間隔部起搏的使用可行性進行分析[13]，將所取得的數據進行分析，結果顯示，患者為平均起搏QRS波時限，兩種方案存在明顯差異(P＜0.05)。提示，心室間隔部起搏是一種接近生理情況的起搏位置，能有效縮短QRS波。對右心室流出道的起搏觀察已經證實[14]，心室間隔部相較心尖部起搏的心排血量明顯增加。有學者[15]對心室間隔部的激動順序進行研究，結果顯示，心室間隔部起搏獲得正常QRS波，取得正常心室激動順序。QRS波時限能在某種條件下作為心功能相關指數。對雙腔起搏器發生風險事件進行分析[16]，結果顯示，其起搏QRS周期增加15 ms，心衰風險增加30%。可見，起搏QRS周期為心衰的主要預測因素。間隔部心臟起搏在對左心室功能保護下，可以取得較窄起搏QRS波。經右心室的不同起搏部位進行分析顯示，主要在三尖瓣環中、下、上等部位獲得QRS波較窄，且從右心室的間隔部位起搏取得效果最佳。

2 右心室間隔部起搏技術的研究

2.1 右心室間隔部起搏對血流動力學的作用 心室的正常收縮、激動順序、房室同步均有相同重要性，心室間隔部起搏能取得與生理相似的心室激動順序，能保證最大限度雙心室電激動順序正常，促使左心室中舒張充盈時間延長，控制二尖瓣出現返流變形，由此能避免對心功能、血流動力學方面所造成的影響。心室激動順序與生理相似，能對心室收縮起到協調作用，減少心腔中血液分流形成，減輕心臟組織負荷，因此能減少起搏介導引發的細胞結構、組織重塑等變化。經學者研究[17]發現，心臟出現血流動力學變化是心衰形成的主要原因。心室間隔部位起搏能有效對血流動力學改善，明顯較右心室心尖瓣起搏對血流動力學的改善更為顯著，從而避免形成神經內分泌，可減少心衰癥狀形成，避免心臟受損。根據以上研究的結論，右心室間隔部位起搏的安全性明顯較心尖部位高，起搏器的導線植入方向，需要選擇間隔部位起搏，經起搏技術植入后，需要確保心室傳導最大限度獲得心室激動的正常順序，從而減少對心功能損傷，降低心力衰竭發生率。

2.2 右心室間隔部可行性及部位選擇 右心室間隔部位具有其獨特的解剖特點，因此，臨床選擇起搏器植入位置時必須符合生理性起搏，減少對心臟血流動力學改變。已有許多學者對右心室流入道間隔部起搏、流出道間隔部起搏、右心室漏斗間隔部起搏等不同間隔部位進行實驗[18]，以上實驗均證實，采取右心室間隔部起搏均有一定安全性及可靠性，且有較好效果。但是不同間隔部起搏所獲得心功能指標、右心室功能影響有明顯差異，可見，因不同的間隔部引發的心室激動順序有差異。直接希氏束起搏經標測獲取希氏束點位，在三尖瓣環中固定螺旋電極，從而取得與生理傳導相似電軸，QRS波形也較為相似，與正常竇性節律有明顯差異。因此，直接希氏束起搏認為是間隔起搏最為滿意的部位。在希氏束起搏中，電激動傳導后，可將心室中的收縮、激動同步性明顯提升，從而促使左心室功能明顯改善。動物實驗[19]表示，慢性心房顫動、心力衰竭者使用希氏束長期起搏，左心室收縮末期、左心室舒張末期的內徑明顯下降，可促進射血能力加強，降低心胸發生率。對右心室中起搏部位進行研究顯示[20]，三尖瓣瓣環的中、上、下部位可獲取較為滿意的QRS波形及窄波，與正常QRS波形相似。右心室流入道間隔是經心電圖監測時，顯示V1～3導聯為QS形，因此而得名。有學者認為，實施右心室間隔部起搏，只能從三尖瓣瓣環下方進行，其解剖部位為右心室流入道的下方隔膜及前瓣的交界，下方是膜部室間隔。經右心室流入道起搏，在膜部室間隔上方將導線固定，能取得較好固定作用，固定螺旋電極后不易對乳頭肌、腱索、瓣葉造成損傷。在右心室流入道間隔起搏中，做電極定位需從希氏束電極導管頂端實施解剖定位，該部位起搏的竇性心律QRS波形、肢體導聯QRS波無差異，導聯QRS波與竇性心律QRS波形狀差異最小處則為最佳部位。右心室心尖部間隔的起搏部位位于隔緣肉柱緣與間隔部位，其顯示心電圖無明顯垂直QRS電軸。其手術操作時不需要做任何標測，也能取得良好效果，操作簡單，經影像學定位就可以獲取準確位置，對比心電圖而完成操作。在實施心尖部起搏時，參數不佳也會選擇，但是其臨床相關單獨研究數據較少。右心室漏洞間隔部起搏是右心室流出道逐漸向上延伸形成的倒置漏斗部位，其部位無明顯肉柱，呈光滑狀，也被稱為漏斗部位，在此部位中起搏與肺動脈瓣接近，也可接近室上嵴，經體表心電圖顯示為左束支阻滯狀。右心室流出道間隔起搏的位置為右心室間隔的中間位置，與隔緣肉柱及間隔相接近，在室上嵴處固定電極。室上嵴處不存在肌小梁，因此，需要采取螺旋電極作有效固定。目前，已經有研究證實[21]，此在右心室的流出道間隔部起搏的心輸出量顯著增加，但其心電圖QRS波是左束支阻滯形狀。

2.3 右心室間隔部起搏技術的發展 臨床對生理性起搏的相關研究從未停歇，主動固定螺旋電極面世后，對于右心室間隔起搏技術發展而言是質的飛越，技術更為嫻熟。在間隔部起搏使用螺旋電極定位器，能夠將間隔部起搏器的應用難度顯著降低，使其成為臨床上認可的起搏器植入位置[22]。雖然右心室間隔部起搏的優勢較為明顯，但是也存在較多局限性，心臟結構差異、個體差異等因素，在同一個位置植入起搏器，其效果并非一致，甚至可能出現電極定位失敗情況。短陣室速反復發作，室性早搏頻發也是常見現象。相較于實施右心室心尖部起搏，其難度大，對操作技術要求更為精準。在右心室間隔部起搏植入手術中，主動螺旋電極的操作方式與普通翼狀電極無明顯差異，因此，在進行起搏位置更換時，需要將螺旋鋼絲收回，減少對局部相關組織的損傷。螺旋鋼絲在進行旋出時，必須保持恰當，避免電極脫位。隨著起搏技術的不斷發展，相信可以將目前存在的問題一一解決，使更多患者能夠得以有效治療，減少心臟疾病對生活質量的影響。

3 展望

目前，右心室間隔部起搏是臨床認可的起搏植入位置，可取得與生理性相似的電激動順序、QRS波，通過改善心臟血流動力學，減少對心肌功能損傷，從而避免引發心力衰竭。雖然右心室間隔部起搏具有較高安全性，但是依然存在一系列問題，對于生理性起搏的研究工作持續進行，相信隨著臨床研究的不斷發展，可以將目前存在的問題徹底解決，造福更多心臟疾病患者。

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R331.3+1

A

1003—6350（2015）10—1477—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0526

2015-03-13)

吳 明。E-mail：wuming.hk@163.com