神經外科吞咽障礙患者鼻胃管腸內營養治療的護理進展

鄭惠娜，梁仕蘭，梁 穎

（貴港市人民醫院神經外二科，廣西 貴港 537100）

神經外科吞咽障礙患者鼻胃管腸內營養治療的護理進展

鄭惠娜，梁仕蘭，梁 穎

（貴港市人民醫院神經外二科，廣西 貴港 537100）

吞咽功能障礙是神經外科患者的常見并發癥之一，如處理不當可加重腦損害。本文就近年來重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者鼻胃管腸內營養治療的優點以及鼻胃管選擇、置管時機、更換時間和置管并發癥的護理給予綜述。

吞咽障礙；腸內營養；護理

吞咽功能障礙是重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者的常見并發癥之一。吞咽功能障礙，不能自主進食，機體處于高代謝、高分解狀態使患者出現負氮平衡而加重腦損害。通過腸內營養(EN)可以為患者提供足夠的能量、營養物質，從而糾正機體的負氮平衡[1]。鼻胃管操作簡單、方便、快捷，常常是腸內營養首選的途徑。筆者就近年來神經外科吞咽功能障礙患者鼻胃管腸內營養治療的優點、鼻胃管選擇、置管時機及更換時間、置管并發癥的護理綜述如下：

1 腸內營養治療的優點

重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者機體呈高代謝、高分解狀態，能量供給不足時，腦細胞產生三磷酸腺苷(ATP)水平降低，加速了腦細胞凋亡。王應等[2]報道，早期腸內營養(EEN)有利于重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者合并糖尿病昏迷患者神經功能的恢復。李麗等[3]研究表明，中醫中藥加針刺治療配合早期腸內營養支持治療，可改善重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者腸功能障礙、減少并發癥。鄧民強[4]報道，早期腸內營養支持可有效改善重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者全身營養狀態，增強機體免疫功能，減少治療期間各種并發癥的發生。應用EEN簡單、經濟，符合胃腸道生理需要，對促進患者早日康復具有重要作用。

2 鼻胃管材料的選擇

2.1 橡膠胃管 橡膠鼻胃管壁厚、腔小、彈性差、滅菌后可重復使用，但經臨床應用發現，多次使用后易變質粘連；不適宜重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者長時間使用，已逐漸被其他胃管取代。

2.2 硅膠胃管 硅膠胃管彈性好、透明，管腔內容物清晰可見，尾端帶膠塞且逐漸擴大。臨床應用證明，逐漸擴大的尾端與甘油注射器乳嘴相連接可注入營養液，與輸血器乳頭相連接可泵入營養液，與引流袋連接管及負壓引流瓶管道相連接可進行胃腸減壓；暫停EN時，將膠塞塞入胃管末端即可。操作簡單、方便、快捷，是重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者長期使用的首選。

2.3 福爾凱胃管 福爾凱胃管柔軟、管周小、耐腐蝕、有導向引絲。孟凡青等[5]報道，福爾凱胃管置管成功率高，留管時間達90～180 d。但價格昂貴，在基層醫院很難推廣應用。

2.4 雙腔胃管 由硅塑材料制成，主腔為引流腔，側腔為流通空氣腔。郝璐等[6]報道，雙腔胃管吸引效能、并發癥發生率明顯低于普通胃管。插管時不易盤旋和滑脫，適用于插管較困難的患者。

2.5 艾譜力胃管 由聚氨酯制成，刺激性更小，內徑更大，內置中空金屬導絲。劉桂娟等[7]報道，艾譜力胃管總插管成功率、不良反應發生率、胃管留置時間均明顯優于硅膠胃管。但價格較硅膠胃管貴，臨床尚未普遍使用。

2.6 改良胃管 隨著腸內營養日益受到重視，國內學者對鼻胃管進行了不斷研究和改進。如張琴[8]研制的新型硅膠胃管，利用錐形氣囊固定，通過三通閥門進行鼻飼，能有效降低胃管滑脫，預防食物外溢及堵管的風險。該新型硅膠胃管尚未在臨床普遍使用，可能有待于進一步論證。

3 置管時機的選擇

重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者都會發生顱內壓增高[9]，過多的插管刺激會加重重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者顱內高壓致腦疝而死亡。因此重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者置管時機引起了學術界的關注。彭雪娟[10]報道，插管時間宜選擇在采用降顱壓措施后，在生命垂危、生命體征極不穩定時應避免插胃管。程正梅[11]研究表明，在注射麻醉前用藥15 min后行留置胃管，插管時間縮短，可提高插管的成功率。陳捷[12]報道，全麻后直視下置入胃管成功率高、操作時間短、并發癥少。重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者在生命體征平穩后及時置入鼻胃管EN可減輕應激狀態引起的負氮平衡，而對需行顱腦手術的患者，在全麻后置入鼻胃管，可避免反復插管刺激出現并發癥的風險。

4 更換鼻胃管時間

重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者因繼發顱內血腫或腦水腫致顱內壓增高[13]，頻繁的插管刺激可引起異常的神經反射，加重腦缺氧，從而加重病情。長期留置胃管鼻飼患者常規更換時間[14]為1周，晚間拔管，次晨再從另一側鼻孔插入。何曉麗等[15]報道，在常規置入鼻胃管長度后再多進8 cm，若無脫管每4周更換胃管1次。肖秋媚等[16]使用自制的勻漿膳和腸內營養混懸液(能全力)進行鼻飼對比后，主張需長期留置胃管鼻飼的老年患者，硅膠胃管留置的安全時間為3周。重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者長期留置鼻胃管EN，根據所選鼻胃管材料、置管期間患者耐受程度、管飼內容物、堵管情況、患者的病情等選擇更換時間，可最大限度減少換管頻次，減少插管引起的并發癥。

5 并發癥的護理

5.1 黏膜損傷 鼻胃管質地過硬、管徑過大，放置時間過長可壓迫刺激胃食管黏膜致鼻咽食管黏膜損傷，應定時觀察鼻腔黏膜的完整性。為預防食道及胃黏膜損傷，每日清潔鼻腔、口腔并滴石蠟油潤滑鼻腔[17]。可選擇質軟、管徑小的胃管。

5.2 腹瀉 腹瀉、嘔吐、返流是EN最常見的并發癥。孫明霞等[18]報道，危重癥患者腸內營養的同時加用培菲康能明顯減少腹瀉發生。黃海燕[19]報道，對ICU EN的患者，在EN常規施護的基礎上進行集束化護理可使胃腸道反應發生率明顯降低。楊凡等[20]報道，腸內營養加入少量食醋可降低腹瀉發生率。護理人員在進行EN操作時應避免營養液污染或變質，嚴格按照護理常規控制輸注濃度、溫度、量和速度，以減少胃腸道并發癥發生。

5.3 返流、誤吸 經鼻胃管EN持續泵入期間，食管括約肌一直處于開放狀態，可引發反流或誤吸，嚴重者可因窒息致患者死亡。許美霞等[21]報道，在EN的同時給予電刺激雙側足三里穴，可使反流、誤吸并發癥明顯減少。可采取半坐位或床頭抬高30°～45°以防返流，護理人員應注意觀察患者鼻腔、口腔有無異常分泌物，有無嗆咳，患者面色、口唇有無紫紺等。有返流、誤吸應及時處理。

5.4 消化道出血 重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者常因丘腦下部腦干自主神經功能障礙、胃腸血管痙攣、黏膜壞死發生神經源性潰瘍及消化道出血。諶昆[22]報道，使用輸液泵恒溫恒速鼻飼較間隔使用注射器鼻飼并發消化道出血明顯減少。護士在護理工作中注意觀察，如發現抽出的胃液呈咖啡色或大便為黑色，應立即通知醫生，嚴密觀察心率、血壓。

5.5 鼻胃管堵塞 長期EN易引起鼻胃管堵塞。何曉蘭等[23]報道，在排除導管外露段受阻的因素后，可用注射器試行向外低負壓抽吸，同時行X線片明確導管位置，在透視下將導管拉直而解決。李懷靜[24]研究表明，用脈沖式方法1次/Q4h沖管可有效降低腸內營養管堵管發生率。吳貴強[25]報道，用糜蛋白酶8 000 U+溫生理鹽水50 ml反復沖洗后堵塞的營養管得以疏通。國外文獻[26]報道，將胰酶在碳酸氫鈉溶液中溶解后沖管可處理腸內營養管堵塞。如鼻胃管因扭曲、折疊、移位而堵塞，需重新調整鼻胃管位置，如因營養液黏稠及管道沖洗不徹底所致，則應采取相應措施。

5.6 代謝性并發癥 重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者機體處于應激狀態，腎上腺素水平增高，代謝增加，血糖升高。王雪[27]報道，采用輸注泵每日恒溫勻速間斷16 h泵入胃腸營養液較采用一次性輸液器間斷滴注營養液發生高血糖并發癥明顯減少。王毅[28]報道，富含緩釋淀粉的整蛋白型EN乳劑在改善顱腦損傷并發應激性高血糖患者的血糖水平方面優于標準配方EN乳劑。對輸注胃腸營養液患者，醫務人員應根據患者情況選擇EN乳劑，護士應注意調節速度，以免發生代謝性并發癥。

5.7 胃潴留 重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者中樞植物神經系統受到抑制，進而抑制胃腸運動，使得胃蠕動及排空減慢，引起胃潴留。吳海峰等[29]報道，生大黃60 mg/kg，3次/d，可使腸內營養胃潴留發生率明顯減少。在每次輸注營養液前應先抽吸檢查胃殘留量，若自上一次喂養后2 h殘留量＞100 ml提示有胃潴留，要給予調整輸注的時間，并降低管飼的速度，增加翻身的次數，加服胃動力藥(如多潘立酮)，促進胃排空。

6 小結

經鼻胃管泵入EN，具有操作簡單、方便、快捷，且EN營養豐富、價格低廉，在一定程度上減輕了患者的經濟負擔。隨著EN的應用與研究不斷深入，重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者長時間持續泵入EN的護理越來越受到人們的重視，相應的護理技能也得到了提高。我們主張重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者給予抬高床頭30°～45°，既利于術后引流，預防腦水腫，又可以防止經鼻胃管EN引起的返流及誤吸；如病情需要給予平臥位時，建議在行EN前后30 min選擇抬高床頭30°～45°可減少返流及誤吸發生率。重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者經鼻胃管腸內營養的護理有待更深入的探討，以適應重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者治療的需要，提高專科護理質量。

[1]謝浩芬,藺志清,周生軍.腸內營養支持時機對重型顱腦損傷病人術后并發感染的影響[J].腸內與腸外營養,2011,18(1):72-74.

[2]王 應,劉從國.顱腦損傷合并糖尿病昏迷患者早期腸內營養及護理[J].護士進修雜志,2012,27(24):2257-2259.

[3]李 麗,楊發明,安玉蘭.中醫綜合治療配合早期腸內營養對顱腦損傷后腸功能障礙的臨床研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志, 2013,11(2):137-139.

[4]鄧民強.早期腸內營養支持在重型顱腦損傷患者中的應用效果[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(6):14-16.

[5]孟凡青,周中民,申金剛.110 cm福爾凱胃管在胸內吻合口瘺治療中的應用[J].河北聯合大學學報(醫學版),2013,15(6):812-813.

[6]郝 璐,孫 靜,尚 磊,等.新型雙腔胃管臨床應用的效果評價[J].解放軍護理雜志,2007,24(4):13-16.

[7]劉桂娟,李兆梅.艾譜力胃管在腦卒中伴吞咽障礙患者中的應用效果評價[J].中外醫學研究,2012,10(25):10-12.

[8]張 琴.新型胃管的研制與應用[J].護理學雜志,2012,27(21):76.

[9]徐 平.3%高滲鹽水和20%甘露醇聯合應用治療顱腦損傷患者顱內高壓的療效觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報,2010,31(11): 1751-1752.

[10]彭雪娟.留置胃管的護理研究進展[J].中華護理雜志,2001,36 (7):532-534.

[11]程正梅.擇期手術病人留置胃管時機選擇及護理對策[J].護理研究,2007,21(2):515-516.

[12]陳 捷.全麻患者插胃管時機的相關性探討[J].護士進修雜志, 2011,26(7):659-660.

[13]王興華,袁愛華.外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2010: 230.

[14]姜安麗.新編護理學基礎[M].北京:人民衛生出版社,2010:299.

[15]何曉麗,馬小俠,張玉麗,等.改良鼻飼法在中晚期食管癌患者中的應用及效果研究[J].當代護士,2013,10(中旬):84-86.

[16]肖秋媚,呂 霞,胡紅英,等.2種營養液對鼻飼硅膠胃管留置時間的臨床研究[J].齊齊哈爾醫學院學報,2013,34(6):933-934.

[17]張詠梅,張 義,羅月彬,等.腸內營養在神經內科危重癥患者中的應用及護理體會[J].解放軍醫藥雜志,2013,25(7):96-97,100.

[18]孫明霞,陳暢泉,吳同啟.培菲康對ICU危重病患者胃腸功能紊亂的療效觀察[J].吉林醫學,2010,31(30):5337.

[19]黃海燕.集束化管理在ICU腸內營養患者的應用[J].護理學雜志, 2012,27(17):13-15.

[20]楊 凡,肖建青,章敏之,等.ICU患者腸內營養加入少量食醋預防腹瀉[J].護理學雜志,2013,28(4):32-33.

[21]許美霞,許 濤.電刺激足三里對危重癥病人腸內營養并發癥的防治作用[J].腸外與腸內營養,2013,20(3):157-160.

[22]諶 昆.老年危重癥患者兩種鼻飼方法預防腸內營養并發癥的對比研究[J].中外醫學研究,2013,11(1):96-97.

[23]何曉蘭,李曉玲,楊運娥.腸內營養鼻腸管堵塞的原因分析及預防護理[J].全科護理,2011,9(3):578-579.

[24]李懷靜.不同間隔時間沖管對降低鼻胃管堵管的研究[J].護士進修雜志,2014,29(1):5-7.

[25]吳貴強.經皮內鏡胃造瘺術在重型顱腦外傷患者的應用[J].現代醫藥衛生,2010,26(10):1477-1479.

[26]Sriram K,JayarthiV,Lakshmi RG,et al.Prophylatic locking of en-teral feeding tubes with pancreatic enzymes[J].JPEN,1997,21 (2):353-356.

[27]王 雪.營養液兩種不同輸注方式的對比分析[J].護士進修雜志, 2013,28(19):1795-1796.

[28]王 毅.富含緩釋淀粉的腸內營養乳劑對顱腦損傷患者血糖水平的影響[J].中華損傷與修復雜志(電子版),2011,6(4):591-594.

[29]吳海峰,湯儉芳,葛志軍,等.不同劑量生大黃鼻飼對重型顱腦損傷患者消化道功能的影響[J].護理學雜志,2013,28(12):16-17.

R741

A

1003—6350（2015）10—1487—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0529

2014-09-19)

廣西貴港市科技局科技攻關項目（編號：1209047）

鄭惠娜。E-mail：461201525@qq.com