帕金森病病人營養不良干預及護理的研究進展

楊天婷，葉向紅

帕金森病病人營養不良干預及護理的研究進展

楊天婷，葉向紅

摘要：對帕金森病病人的營養狀況、發生營養不良的原因、臨床營養支持與護理的研究進展進行綜述，探討營養支持在帕金森病病人中的應用和發展趨勢。

關鍵詞：帕金森病；營養不良；干預

AbstractIt reviewed the research progress on the nutritional status，the cause of malnutrition，clinical nutrition support and nursing in patients with Parkinson’s disease，and probed into the application and development trend of nutritional support for patients with Parkinson’s disease．

中圖分類號：R473．74

文獻標識碼：碼：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．002

文章編號：號：1009-6493(2015)11C-4099-04

基金項目2015年南京市衛生局醫學科技發展項目(一般課題)。

通訊作者

作者簡介楊天婷，碩士研究生在讀，單位：210029，南京醫科大學附屬腦科醫院；葉向紅()單位：210002，中國人民解放軍南京軍區南京總醫院。

收稿日期：(2014-12-19；修回日期：2015-10-26)

Research progress on intervention and nursing of malnutrition in patients with Parkinson’s disease

Yang Tianting，Ye Xianghong(Affiliated Brain Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210029 China)

Key words Parkinson’s disease；malnutrition；intervention

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是常見的老年性神經系統變性疾病，典型的臨床癥狀包括靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態異常等運動癥狀。但是這些運動癥狀并不會直接導致死亡。Birkmayer等[1]研究發現，PD的死亡原因主要為末期運動不能、長期臥床體質下降、營養不良以及繼發的感染、惡病質等，約占總死亡原因的72%。本研究針對國內外有關PD病人營養不良狀況及營養支持應用情況進行綜述。

1PD病人營養狀況的研究

1．1營養不良現狀PD的發病人群主要為老年人[2]，這個年齡階段對外界不良環境的抵抗能力已經處于下降狀態，臨床上存在營養不良的情況比較常見[3]。蒲虹杉等[4]認為，不同的評估方法PD病人營養不良發生率波動很大。Sheard等[5]在2011年對PD病人存在營養不良的系統回顧中表明，既往涉及PD病人的營養狀況的研究很少，而這部分對營養狀況評估基本都是基于體重指數(BMI)、體重變化及特定肌肉測定的。基于這些指標，PD病人營養不良的比例在0%～24%。陳永春等[6]采用整群抽樣方法選擇PD病人 168 例，采用主觀全面評定法(SGA)對病人的營養狀況進行評估，結果168例病人中，營養不良率為35．1%，其中輕、中度營養不良48例(28．6%)，重度營養不良11例(6．5%)，認為住院PD病人中營養不良發生率較高。

1．2營養不良與轉歸營養不良可增加PD病人對疾病的易感性，可導致老年人或其他疾病病人生活質量下降。研究表明，營養不良和生活質量之間有明顯的相關性[7]。Sheard等[8]同期對120例PD病人進行營養狀況和生活質量的評估，結果表明伴有營養不良的PD病人比營養正常的PD病人生活質量差。宋紅玲等[9]采用回顧性調查病歷的方法，對101例PD病人進行調查，發現PD病人的免疫功能低下、電解質紊亂發生率高、貧血患病率高、血清白蛋白指標不能敏感地真實地反映PD病人的營養狀況等，導致病人住院時間長，病死率高。臨床工作人員要對PD病人的營養狀況特別重視，及時發現營養不良的危險因素，預防營養不良的發生，對PD病人臨床治療具有重要意義。

2PD病人發生營養不良的原因

營養不良的發生多與攝入相對過少和消耗增加有關，PD病人在這兩方面可能都有問題。營養不良的危險因素可能來自于PD的運動癥狀、非運動癥狀、抗帕金森藥物影響等。

2．1運動癥狀的影響蒲虹杉等[4]認為，PD病人由于肌強直、震顫等癥狀，機體能量消耗增加。PD病人的靜止性震顫和肢體的強直癥狀可能會使他們的靜息狀態下的能量消耗較健康人群偏大。Boussolle等[10]通過間接熱量測量方法證實了這一點。然而，有報道提出了質疑，如 Toth 等[11]在研究中發現PD病人的能量消耗較正常人群反而下降，其原因主要與病人運動功能受損而減少了日常活動，運動耗能下降導致總體能量消耗減少有關。另外，葉向紅等[12]研究發現，功能鍛煉能使機體脂肪含量、軀干和四肢水分下降，骨骼肌、肌肉總量增加，血清白蛋白、CD4/CD8上升，可改善病人的營養及免疫狀況。然而，中晚期PD病人肢體僵直、長期臥床，無法進行肢體運動和功能鍛煉，這可能也是PD病人發生營養不良的原因之一。

2．2非運動癥狀的影響Wang等[13]認為，帕金森的非運動癥狀對于營養狀況的影響可能更明顯直接，如消化道功能的紊亂、便秘和排便困難、吞咽困難、焦慮和抑郁、睡眠障礙等。Jaafar等[14]也認為，PD病人吞咽、咀嚼困難或不能自行進食等會導致病人進食減少，消化吸收功能障礙。van Steijn等[15]認為，引起營養不良情況產生的原因主要為飲食依賴別人以及食欲差，并且營養不良的存在可能進一步加重PD病人的運動癥狀。

2．3左旋多巴類藥物對代謝的影響PD治療藥物與營養不良的關系國內外研究尚存在爭議。Laudisio等[16]對單純服用左旋多巴、年齡在75歲以上的PD病人的營養狀況研究表明，PD病人左旋多巴的用量越大，其營養狀況就越差。蒲虹杉等[4]認為，除了PD疾病本身的作用外，藥物也是PD病人營養不良高發的重要因素。左旋多巴是PD病人控制癥狀的主要藥物，其不良反應包括惡心、嘔吐、體重下降，其劑量與BMI在一定程度上呈負相關。而Sirtori等[17]研究顯示，長期的左旋多巴治療可提高病人血中胰島素濃度的分泌水平和延長其分泌時間，引起脂肪組織消耗增多和體重的下降。抗膽堿類藥物還可加重病人原有的腹脹、便秘等癥狀，但是接受治療的病人并未都出現營養不良。Wodak等[18]對一些病人的臨床隨訪也支持這一點，在其他生活因素沒有明顯變化的情況下，一些接受藥物治療的病人數年后沒有出現體重的改變。PD治療藥物與病人的營養關系尚需進一步的研究。

3PD病人臨床營養支持與護理

除應用藥物改善PD病人的運動及非運動癥狀，從而改善其營養狀況外，營養支持也是重要手段之一。研究表明，食物中各營養成分對該疾病的影響及其途徑，將在一定程度上有利于藥物的吸收和疾病進程的控制，從而提高病人的生存質量[19]。黃寅等[20]認為，食物中的營養素能夠干預多巴胺神經元的損傷，影響多巴胺類藥物的治療，緩解藥物副反應，還對對整個機體營養的均衡起重要作用。劉宋云等[21]認為，飲食營養在PD發生發展中有不可忽視的作用。良好的營養狀態應貫穿于PD病人自起病至整個病程中。然而，PD是一個慢性進行性發展的過程，在疾病的不同階段對營養的需求區別也很大。蒲虹杉等[4]認為，在PD早期，強調合理飲食，并維持健康的體重。隨著疾病的進展，需要根據病人進食情況、藥物不良反應和腸功能情況等調整營養策略。王剛等[22]認為，PD病人在不同病程階段所具體選擇的膳食類型也不相同，早期或輕度PD病人選擇普通飯或軟飯，中期或中度病人宜用軟飯或半流質，而晚期或重度病人則需用管飼飲食。

3．1輕中度PD病人的營養支持與護理對于PD病人飲食管理的相關研究較多。王剛等[22]認為，不伴有其他明顯慢性病的單純PD病人早餐及午餐宜采用高碳水化合物、高脂肪飲食，而晚餐宜采用高蛋白質飲食。同時患有糖尿病、高血壓、高脂血癥的PD病人則需針對性地選擇限制糖或脂肪的飲食。研究發現，過多的糖類(尤其是單糖和雙糖)和脂肪(尤其是飽和脂肪酸)攝入會增加PD的發病率，并且對疾病的治療也無益[23，24]。劉宋云等[21]認為，咖啡因和尼古丁、乙醇、茶、脂肪和膽固醇、乳制品、維生素、地中海飲食等都可能為PD的風險因素。岳春江等[25]選擇46例在神經內科病房住院的PD病人，由責任護士對其住院期間進行飲食管理，出院后給予跟蹤指導，結果病人對疾病相關知識、合理飲食在疾病預防和治療中意義的認知度均明顯提高，認為飲食管理可幫助病人掌握PD預防和治療的相關知識，降低PD的風險，從而提高治療效果。唐少芳[26]在PD病人的家庭護理中，對病人進行飲食指導、調節飲食，治療便秘取得良好的效果。

3．2重度PD病人的營養支持與護理重癥PD肌僵直病人，由于長期臥床、不能自主進食，造成營養不良。營養不良的直接后果就是加速疾病的進展，影響預后和死亡率的增加。營養支持的治療是維持其生命的重要環節。然而，國內對晚期PD病人腸內、腸外營養支持的研究較少。腸內營養能促使腸功能恢復、維護腸黏膜屏障功能、預防腸道細菌易位、加強免疫調控功能、調整腸道微生態等優點[27]。在病人腸道功能允許的條件下，優先選擇腸內營養支持已成為基本準則[28]。而PD病人的胃腸功能是正常的，腸內營養適用于這類病人，應優先腸內營養。宋紅玲等[9]采用回顧性調查病歷的方法，對101例PD病人進行調查，只有14例病人采用鼻飼營養，其中僅有2例給予腸外營養支持，只有極少數病歷中因病人出現低白蛋白血癥而對病人的營養狀況進行了描述，更沒有營養評估。余萍[29]對16例重癥PD肌僵直病人進行鼻飼喂養研究發現，鼻飼喂養能夠為他們提供必需的營養所需，同時認為使用持續營養泵泵入的方式可以減少胃潴留、腹瀉發生，較少的出現腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，減少病人的不適與痛苦，保證其營養攝入，維持病人生命，同時也能減少護理時間。Müller等[30]研究表明，內鏡下腸營養置入術(PEG)對重度PD病人是非常有效營養干預措施，PD越重，PEG置入取得的療效就越好。

4小結

PD是一項錯綜復雜的神經性疾病，病程呈慢性進行性發展。目前國內外學者已逐漸重視其營養狀況的問題，對PD病人營養狀況的調查越來越多，其中針對輕中度病人干預措施研究較多，對重度病人的營養監測、營養支持、并發癥觀察及護理等研究較少，也沒有專門針對該疾病的腸內營養制劑，這些都需要在今后的研究工作中去解決。

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(本文編輯蘇琳)