慢性病延伸護理領域中奧馬哈系統的應用進展

肖適崎，范　玲

慢性病延伸護理領域中奧馬哈系統的應用進展

肖適崎，范玲

摘要：介紹了奧馬哈系統在慢性病延伸護理領域中的應用，并提出可嘗試將奧馬哈系統應用于建立標準化的慢性病出院指導方案，探索符合我國慢性病防控需求的延伸護理路徑。

關鍵詞：慢性病；延伸護理；奧馬哈系統

AbstractIt introduced the application of Omaha system in the field of chronic diseases extended care，and put forward that the Omaha system could be used to establish standardized chronic disease discharge guidance program，so as to explore the extended care pathway which met the need of the prevention and control of chronic diseases in China．

中圖分類號：R473．2

文獻標識碼：碼：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．003

文章編號：號：1009-6493(2015)11C-4102-04

作者簡介肖適崎，副教授，副主任護師，碩士研究生，單位：110004，中國醫科大學附屬盛京醫院；范玲(

通訊作者)單位：110004，中國醫科大學附屬盛京醫院。

收稿日期：(2015-01-04；修回日期：2015-10-25)

Application progress on Omaha system in field of chronic disease extended care

Xiao Shiqi，Fan Ling(Shengjing Hospital of China Medical University，Liaoning 110004 China)

Key wordschronic disease；extended care；Omaha system

伴隨工業化、城鎮化、老齡化進程的加快，我國慢性病發病人數快速上升，現有確診病人2．6億人。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。面對日益嚴重的慢性病流行趨勢，如何有效防控慢性病，是面臨的新的挑戰[1]。慢性病病人不僅住院時有護理需求，出院時及出院后仍有護理需求，即需要延伸護理服務。奧馬哈系統作為一個科學的護理實踐分類系統對于高質量地做好慢性病病人的延伸護理有著重要的意義，值得進一步研究與探索。

1我國慢性病防控現狀

1．1慢性病防控的政策支持2012年5月國家衛生和計劃生育委員會等15個部門關于印發《中國慢性病防治工作規劃(2012—2015年)》[衛疾控發[2012]34號]的通知中指出，應以控制慢性病危險因素為干預重點，以健康教育、健康促進和病人管理為主要手段。影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病等。而國內外經驗表明，慢性病是可以有效預防和控制的疾病。

1．2慢性病防控切入點隨著慢性病發病率的逐年升高，越來越多的人認識到慢性病對自身、家庭和社會帶來的危害，這使人們對慢性病的防范和自身的健康更為關注[2]。由于大多數慢性病與病人的個人觀念及生活行為習慣密切相關，因此在慢性病的防治過程中，除醫護人員提供的醫療服務之外，病人的主動參與和自我管理就顯得尤為重要[3]。健康教育是促進慢性病病人自我管理的重要方式，能引導病人養成良好的生活方式，減少危險因素，提高服藥等醫囑的依從性，提高病人生活質量，提高衛生服務利用率[4]。如何有效做好健康教育工作成為慢性病防控的一個重要切入點，而健康教育需要從住院延伸到出院才能充分發揮作用，延伸護理是做好慢性病防控的一個關鍵環節。

2我國延伸護理工作現狀

2．1延伸護理的政策支持2014年6月國家衛生和計劃生育委員會辦公廳《關于開展優質護理服務評價工作的通知》[國衛辦醫函[20]522號]中優質護理服務評價工作的重點內容包括延伸護理部分，具體指積極開展延伸護理服務，將醫院內護理服務延伸至社區、家庭，為病人提供用藥指導、健康教育、慢病管理等服務。延伸護理通常是指從醫院到家庭的延伸，包括制訂出院計劃、轉診、病人回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導，主要是幫助病人有效應對出院后面臨的健康問題。延伸護理是整體護理的一部分及住院護理的延伸，使出院病人仍能得到持續的衛生保健，促進康復，降低再住院率及衛生服務成本，具有良好的社會效益及經濟效益[5]。

2．2開展延伸護理的必要性延伸護理通過對病人采取系統的護理干預，最大限度地提高病人及其家屬參與護理的能力和對相關知識的掌握程度[6]。通過延伸護理，病人接受了大量與疾病相關的知識，并使其認識到自己在疾病康復過程中的重要作用[7]。剛出院的一段時間當慢性病病人重返社區為自己的健康負責時，對個人是挑戰，其自我護理常規可能會因為藥物與治療而改變[8]，護理缺乏延伸性，急診就診率及再住院率增高[9]。很多病人在出院30 d內再次住院，有3/4的非計劃性再住院是可以潛在避免的[10]。無論從臨床工作或是病人意愿的角度出發，開展延伸護理勢在必行[11]。

2．3慢性病延伸護理面臨的挑戰慢性病管理中面臨的困難是在管理過程中如何不斷進行過程的“評價-干預”循環，護士不論是在院內還是院外均是承擔這項工作最適合的人選[12]。再住院經常與延伸護理的差距有關[13]。研究發現，包括家訪及電話隨訪的集束化干預可以更有效地降低再住院率[14]，而基于電話的延伸護理方案比家訪方案更能夠被大多數病人所接受[15]。遠程管理為延伸護理提供了一個溝通平臺，且不受時間及空間的限制，醫護人員可以通過病人反饋的信息給予有針對性的指導[16]。目前基于醫院的延伸護理服務實施的規范性還有待加強，同時也存在服務能力有限和服務形式單一等問題。系統評估有利于明確病人是否有延伸護理服務需求和需求程度，可減少延伸護理對象選擇的主觀性，同時也能根據病人的能力和需求內容，選擇適宜的服務形式，制訂個體化的服務計劃[17]。出院指導作為住院期間護理與延伸護理范疇的交叉領域，是使慢性病病人得到有效連續護理的基礎保證。

3奧馬哈系統框架與應用

3．1奧馬哈系統框架奧馬哈系統是20世紀70年代美國奧馬哈訪視護士協會發展的，一個以社區護理實踐為對象的新型護理實踐分類系統，是一個標準化工具，能夠使用有意義的臨床數據去支持及改進以病人為中心的臨床實踐[18]。有助于護理人員促進臨床實踐、語言記錄和信息管理，應用于社區護理、延伸護理、臨床護理、護理教育、護理研究等多個領域，包含問題分類、處置干預、結局評價3個子系統[19]。奧馬哈系統是一種根據病人存在的癥狀和體征提出護理問題，通過干預系統制訂護理措施，隨之對病人的護理問題是否改善做出動態的評價和監測的標準化護理語言[20]。奧馬哈系統有完整的問題分類系統、干預系統及結局的評價尺度，可以對病人進行不同時間點的評估，記錄病人連續、完整的改變，真正實現病人從醫院到社區到家庭的延伸[21]。

3．2奧馬哈系統的應用奧馬哈系統可以連續、完整地反映出病人健康問題的動態變化過程，為護理人員制訂相關干預措施提供了一定的依據[22]。黃金月等[23]對其進行翻譯并應用，認為護理人員可靈活地應用奧馬哈系統有效地解決多種研究問題。使用奧馬哈問題分類系統評估病人時問題指向性較好，利于護士掌握病人護理問題的發生規律，為建立評估流程指引和提供優質護理提供依據[24]。奧馬哈系統可以作為一種護理干預方法來促進健康[25]。應用奧馬哈系統進行居家護理，最常用的處置干預類別為健康教育、指導和咨詢[26]。奧馬哈系統為描述護理價值的有意義的數據提供了一個框架，如病人結局評價方面的數據[27]。信息化奧馬哈系統可以簡化記錄過程，可促進管理及數據分析[28]。電子健康記錄中的接口術語應被重新評估及修訂以反映當前的健康實踐與知識，從目標的正式語義結構及概念重復性方面為今后奧馬哈系統干預方案的發展提出建議[29]。奧馬哈系統多用在出院病人的隨訪領域，指導健康教育的有效進行，在慢性病出院指導范疇的應用有待于進一步研究。

4做好慢性病出院指導的意義及展望

4．1慢性病健康教育現狀在臨床護理工作中，慢性病健康教育現狀并不理想，很多慢性病病人出院后需要長期服藥且藥物種類繁多，病人不清楚藥物的作用和副反應、藥物服用時間和藥物作用之間的關系，出現停服、漏服、不按時服藥的情況[30]。在從住院到流動的隨訪之間的過渡期間，病人經常誤解藥物指導而陷入藥物劑量過低及過高的危險中[31]。延伸護理服務的起始環節存在未認真評估病人情況、未明確病人健康需求、出院準備服務不到位等問題，病人在出院后將無法獲得有效持續的健康照護，需要修訂出院康復教育計劃，體現以病人為中心[32]。

4．2做好慢性病出院指導的意義做好慢性病病人的健康教育有著深遠的意義，而出院指導是健康教育的一個關鍵環節，出院過程作為病人體驗的一個維度是衡量護理服務質量的關鍵點[33]，應積極探索如何做好慢性病病人的出院指導。出院指導既是住院期間護理的重要內容，也是延伸護理的重要組成部分，做好出院指導利于慢性病病人安全的從醫院轉移至家庭，具有良好的社會效益及經濟效益。優化病人出院準備能夠提升病人滿意度，出院準備充分及積極主動的出院后隨訪有降低再住院率的潛能[34]。有效地出院教育能提高病人生活質量、降低焦慮與抑郁、減少急診就診率及再住院率[35]。提升知識及關注病人心理需求的健康活動能提升病人健康相關生活質量[36]。在康復中病人教育是一個重要的部分，以病人為中心的健康教育計劃能夠增強疾病知識及身體活動[37]。需要促進出院教育的過程，做好出院指導利于病人在住院期間盡可能全面地掌握疾病相關知識，為出院后的自我管理做好準備[7，38]，此期間的系統評估利于明確病人是否有護理服務需求和需求程度，可減少主觀性，進行有針對性的出院指導。完善出院指導護理模式，有計劃地向病人提供適當的健康照護，并整合其所需的健康資源，使病人能安心出院，讓病人得到完整且持續性的照護，使護理工作從醫院延伸到家庭，利于提升病人滿意度，改善病人預后，提高生存質量，減低并發癥發生率和再住院率，減輕家庭及社會負擔。

5小結

目前國外對慢性病延伸護理領域的研究大多數集中在出院后的干預與隨訪，對出院指導的研究較少，國內剛開始關注慢性病延伸護理的研究，以開展現狀及需求調查為主。教育經常是醫療程序中一個被遺忘的部分，教育的重要性經常只有發生了不良事件后才會被認識到，建立一個標準化的循證教育草案可以提升護理質量及滿意度[39]。時代的發展改變了醫院的管理方式，也賦予了護理工作新的內涵，需要結合時代的發展趨勢應用標準化工具開展延伸護理工作，可以嘗試將奧馬哈系統應用于建立標準化的慢性病出院指導方案，探索符合我國慢性病防控需求的延伸護理路徑，不斷提升護理質量，深化優質護理服務內涵。

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(本文編輯蘇琳)