腎移植術后合并卡氏肺孢子菌肺炎患者的護理

王 匯 盛賽花 程 嵐

王匯:女，本科，主管護師

卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)是由肺孢子菌引起的肺部間質性炎癥，是免疫功能低下患者最常見、最嚴重的機會感染性疾病之一。近年來隨著器官移植技術的不斷發展及免疫抑制劑、糖皮質激素的廣泛應用，越來越多的PCP 發生在器官移植術后。據調查顯示發生率可達2% ～11%，如治療不及時，死亡率可達49%［1］。我科2011年6月～2013年2月共收治了12 例腎移植術后合并PCP 患者，經治療后均康復出院?，F將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者12 例，男10 例，女2 例。年齡36 ～57 歲。12 例患者術前均行血液透析治療，腎移植后應用環孢素、強的松等抗排異免疫抑制治療。發病時間多為術后3 ～6 個月，1 例于術后1年發病。臨床均以發熱為初發表現，隨即出現咳嗽、咳痰、氣急、發紺等癥狀，病情呈進行性加重。

1．2 治療 經確診后一律入住呼吸科重癥病房，嚴密監測生命體征，給予綜合治療方案。

1．2．1 積極糾正缺氧 所有患者均用鼻導管或面罩吸氧及無創呼吸機輔助呼吸以維持氧飽和度在90%以上。12 例患者中有2 例患者需用高濃度面罩維持氧飽和度，2 例患者需用無創呼吸機輔助呼吸，其余8 例均用鼻導管維持。

1．2．2 病因治療 本組12 例患者均口服復方磺胺甲基惡唑，即磺胺甲基惡唑(SMZ)、甲氧芐氨嘧啶(TMP)，每片含SMZ 400 mg 及TMP 80 mg，劑量為2 片，每6 h 1 次，療程為3周。11 例靜脈滴注注射用醋酸卡泊芬凈聯合抗真菌，科賽斯首日劑量為70 mg，第2 天開始50 mg/d。其中10 例患者根據痰涂片結果選擇聯合運用敏感抗生素及抗病毒藥物并根據病情及痰培養結果調整用藥［2］。

1．2．3 調整免疫抑制劑治療方案 12 例PCP 患者均曾服用環孢素、嗎替麥考酚酯膠囊抗排異治療。遵醫囑根據藥物濃度調整免疫抑制劑劑量，將嗎替麥考酚酯膠囊減至1000 mg/d;2 例感染較重患者停用嗎替麥考酚酯膠囊，改用注射甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg 靜脈推注，2 次/d，3 d 后改為40 mg 靜脈注射，1 次/d，連用3 d 后改為口服。12 例患者均在PCP 痊愈后2 ～3 周逐漸增加免疫抑制劑的劑量。

2 結 果

12 例患者由于早期診斷、及時治療、精心護理，全部治愈，移植腎功能維持在正常水平。其中有1 例中間經血液透析治療，最終康復出院。1 ～2 個月后復查CT，所有患者兩肺陰影基本消失。

3 護理

3．1 纖維支氣管鏡的檢查及護理 PCP 診斷以支氣管肺泡灌洗液經吉姆薩染色看到囊壁及胞內多個滋養體為確診。護士應及時告知患者氣管鏡檢查前后的注意事項:禁食水4 h，術前給予0．1%利多卡因霧化吸入，持續吸氧，常規檢測血糖，預防低血糖的發生。操作過程中嚴密監測患者生命體征變化，觀察有無發紺、呼吸困難、意識改變等，監測心率、血壓、血氧飽和度，出現異常及時處理。術后囑患者臥床休息，2 h后無不適主訴，喝水無嗆咳后可進食少量溫涼軟食。

3．2 及時提供呼吸支持，做好呼吸道的管理 12 例患者均表現為明顯的呼吸困難、發紺，及早提供呼吸支持，做好呼吸道的管理尤為重要。囑患者臥床休息并給予半臥位，持續吸氧。正確評估患者，持續心電監護，密切觀察患者生命體征，一旦出現呼吸頻率和心率增快、血氧飽和度進行性下降、體溫升高、意識改變等情況發生時提示病情的加重，及時匯報醫師，及時給予對癥處理。本組患者中，8 例患者用鼻導管吸氧可維持血氧飽和度，4 例伴有嚴重低氧血癥的患者給予高濃度面罩吸氧，氧流量7 ～10 L/min，經高濃度面罩吸氧后，2 例患者血氧飽和度可維持在90%以上，另2 例缺氧無明顯改善，改用無創呼吸機輔助呼吸，做好無創呼吸機使用的相關護理，預防相關并發癥的發生［3］:(1)壓迫性損傷。持續使用面鼻罩機械通氣者，由于長期壓迫極易造成鼻脊處、兩顴骨部皮膚紅腫疼痛甚至破潰。注意及時檢查皮膚受壓情況，在受壓明顯處，如鼻梁上及兩顴骨旁用紗布或海綿襯墊，以減輕壓迫并定時按摩局部受壓皮膚。本組有1 例皮膚輕微破損，應用金霉素眼膏或百多邦軟膏貼敷，保持局部皮膚清潔，定時換藥后痊愈。(2)胃腸脹氣。主要由于面罩配戴不當、面罩與接口連接松脫、患者張口呼吸、自主呼吸與呼吸機不同步等。因此，意識清醒的患者囑其用鼻呼吸，減少張口呼吸，盡量少講話，一旦發生胃腸脹氣及時留置胃管行胃腸減壓吸引。(3)誤吸。口咽部分泌物、反流的胃內容物或嘔吐物的誤吸可以造成吸入性肺炎和窒息。床頭抬高30° ～40°，進餐1 h 內一般不予無創通氣。無創通氣過程中，加強巡視和觀察。(4)刺激性結膜炎。多因面罩漏氣刺激眼結膜引起。根據患者不同臉型選擇配戴合適面罩，盡量選擇組織相容性及密閉程度好的面罩，以達到密閉、舒適的目的。囑患者多飲水以稀釋痰液，指導患者正確、有效咳嗽。

3．3 嚴格消毒隔離，預防交叉感染 患者免疫力較差，容易感染，病房應每日用紫外線消毒2 次，注意開窗通風，減少病室人員流動，限制家屬探視;嚴格執行手衛生。

3．4 預防藥物不良反應 (1)注射用醋酸卡泊芬凈不可與其他藥物混用，必須單獨一路靜脈通道，滴注時間在1 h 以上，用藥前后注意要用生理鹽水沖洗輸液管道。(2)患者住院期間暫停環孢素口服，以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉代替環孢素免疫抑制，注意觀察口腔內有無真菌感染及感染加重表現，同時給予保胃措施，觀察有無腹痛、黑便，預防應激性潰瘍發生。(3)口服SMZ，SMZ 是治療卡氏肺胞子菌感染的主要藥物，此藥物對于腎移植患者最主要的不良反應為腎臟損傷，用藥期間應密切觀察患者的尿量及腎功能，有無血尿及管型尿發生，及時監測動脈血氣。同時合用堿性藥物碳酸氫鈉片，用以堿化尿液，增加排泄，使排出液量大于攝入液量，以減少對腎臟的損傷［4］。

3．5 加強生活護理 多數患者活動后胸悶氣急明顯，生活不能完全自理，應著重加強患者的生活護理。注意保持床單位的清潔、干燥、平整。督促患者翻身，不能自行翻身者協助患者翻身，每2 h 1 次，必要時使用氣墊床預防壓瘡的發生。高熱患者口腔護理每日2 次，能經口進食患者協助進食后用漱口液漱口。出汗較多時及時予更換衣褲，同時做好皮膚的清潔及頭發的護理等。

3．6 加強心理護理及營養支持 因患者有嚴重的基礎疾病，呼吸困難、陌生的病房環境、各種儀器的噪聲，以及沒有親人陪護，使患者很容易產生悲觀、緊張、焦慮、恐懼感，對治療和生存失去信心。給予患者及時有效的心理疏導和生活上的關心，加強與患者的溝通，理解患者，及時將有益的信息告訴患者，減少其焦慮情緒。腎移植患者由于病程長，且長期服用免疫抑制劑及激素，再加之高熱、呼吸急促加大消耗，使機體處于高代謝狀態，因此必須加大蛋白質及熱量的攝入。囑患者進食優質高蛋白質，富含維生素、纖維素飲食，如谷類、蔬菜、水果、肉類等，避免進食木耳、香菇、人參等進補食物。蛋白質以動物蛋白質為主，忌豆類及豆制品等［5］。

3．7 出院指導 腎移植術后患者，長期服用免疫抑制劑，機體免疫力低下，本身容易感染，因此在日常的生活中應注意:(1)保持愉快的心情，一個人的心理狀態可以影響一個人的精神狀態，愉悅的心理可以促進健康。(2)保持室內空氣流通，每天開窗通風至少2 次，每次至少30 min。(3)適當戶外活動，如散步、打太極等，以不引起疲勞為宜。(4)避免到人多嘈雜的公共場所。(5)均衡的飲食，以清淡為主，避免高油刺激性食物。(6)定期門診隨訪，切不可隨意停藥增藥。

綜上所述，對腎移植術后并發卡氏肺孢子菌肺炎患者做好密切的病情觀察，積極改善缺氧，提供呼吸支持，預防藥物不良反應的發生，嚴格消毒隔離，加強營養支持及心理護理是提高搶救成功率的關鍵。

［1］靳 清，宋林燕，侯 蕊，等．腎移植術后合并卡氏肺孢子蟲肺炎患者的觀察及護理［J］．護士進修雜志，2011，26(8):709-710．

［2］鄧火金，樊慧珍，于化鵬．腎移植術后肺孢子菌肺炎的診治［J］．中國醫師進修雜志，2010，33(22):35-36．

［3］蔣旭琴，胡曉文，梅曉冬．腎移植術后合并卡氏肺孢子菌肺炎1例報告并文獻復習［J］．臨床肺科雜志，2011，16 (11):1678-1680．

［4］曹衛軍，徐金富，李 霞，等．以急性呼吸窘迫綜合征為首發病癥的獲得性免疫缺陷綜合征合并卡氏肺孢子蟲肺炎的臨床分析［J］．醫學綜述，2011，17(24):3839-3840．

［5］陳紅芹．機械通氣治療卡氏肺孢子菌肺炎并發急性呼吸窘迫綜合征的護理［J］．山東醫學高等專科學校學報，2011(33):214-216．