血漿置換治療重型肝炎不良反應的護理

肖巧玲 蔡園春 弓玉松 周明芬

肖巧玲:女:，本科，副主任護師

病毒性肝炎是臨床常見的傳染病，發病率高，嚴重危害人們的健康，而重型黃疸肝炎是各種肝炎中最嚴重的一型，現有的內科綜合對癥支持治療不能充分代償肝臟功能，難以打破肝細胞損傷的惡性循環，重型黃疸肝炎死亡率高達70%［1］。人工肝支持系統(ALSS)是國內外除肝移植外治療重型肝炎最好方法之一，主要用于各種原因所致的嚴重肝功能損害的替代治療，暫時輔助或替代嚴重的肝臟功能病變，代償肝功能，使肝細胞再生，肝臟功能恢復。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2010年5月～2013年12月，本科進行人工肝治療67 例患者共121 例次，男54 例，女13 例。年齡23 ～80 歲。慢性重型肝炎41 例，亞急性重型肝炎12 例，急性重型肝炎13 例，未分型肝炎1 例。符合2000年全國病毒性肝炎學術會議制定的標準。

1．2 治療方法 血漿置換術在人工肝室進行，全程進行心電監護。術前用藥根據醫囑對每位患者進行預防性靜脈滴注地塞米松5 mg 和10%葡萄糖酸鈣10 ml，術中用5%葡萄糖250 ml+10%葡萄糖酸鈣20 ml 緩慢靜滴維持。血漿置換液均為同型新鮮血漿，置換量一次為2．5 ～3 L，血流速度為80 ～120 ml/min，血漿分離速度為(30 ±3)ml/min，置換液補充速度為(30 ±3)ml/min(與血漿分離速度平衡)，每次治療時間2 ～3 h。術前根據治療需要將體外循環管道和血漿分離器無菌連接，以2000 ml 生理鹽水預沖洗管道，以去除血漿分離器和循環管道中的微氣泡，后用20 mg 肝素加入500 ml 生理鹽水再預沖循環管路。在無菌條件下，局部麻醉，用單針雙腔管進行股靜脈穿刺置管，建立體外循環通路。

2 術中常見不良反應的觀察與護理

121 例次治療中共出現不良反應65 次，發生率為53．72%。不良反應的類型多達5 種:

2．1 過敏反應 過敏反應是術中常見的并發癥。因術中需用大量的血漿，應觀察患者是否出現發熱、腹痛、蕁麻疹、胸悶氣促等過敏現象。本組患者共有42 例出現過敏現象。(1)過敏性皮疹。蕁麻疹最常見，一般于治療開始后約1 h 出現，常見于頭面、頸、胸部及腹部，呈散在性，伴有皮膚瘙癢，無氣促、胸悶。密切觀察皮疹出現時間、出現部位及消退情況，一旦發生立即按醫囑給予地塞米松5 mg 靜脈注射，和(或)鹽酸異丙嗪25 mg 肌內注射，約15 ～30 min 后皮疹消退。(2)畏寒。該癥狀常伴皮疹出現，若無持續發熱，一般暫不處理。(3)惡心、嘔吐。根據醫囑肌內注射胃復安10 mg，并暫減慢血流速度。同時注意不要因為嘔吐，影響置管部位而減少血液流量。若出現嘔吐，應注意其發作時間，嘔吐物的量、顏色和性狀等。

2．2 低鈣血癥 血漿抗凝劑枸櫞酸鈉可與血液中鈣離子結合，導致出現低鈣血癥。由于肝功能衰竭，枸櫞酸代謝遲緩，更易發生枸櫞酸中毒。本組13 例患者出現低血鈣癥狀，一般患者表現為口周、舌、手足麻木及針刺感;重者一般在血漿置換1000 ml 后出現手足抽搐等癥狀，加快維持的葡萄糖酸鈣靜滴速度能緩解，之后再酌情增加用藥。另外應說明患者可能有口渴、困倦等癥狀，讓患者放松并適當飲水可減輕癥狀。

2．3 低血壓 在治療中有8 例次患者出現頭暈眼花、煩躁不安等低血壓癥狀，同時出現發冷、發抖、渾身發麻;部分患者無主訴，監護儀提示血壓持續下降。發生低血壓的原因可能為:(1)由于肝功能衰竭，患者常有浮腫及胸、腹腔積液等癥狀，導致胃納差，進食進水少，有效循環血量不足。在血漿置換過程中，體內血流動力學狀態發生改變，機體無法代償，發生癥狀性低血壓。(2)患者治療過程中，當置換液輸入量小于置換出血漿量，有效血容量的減少超出機體代償能力，有發生低血壓的可能。術中持續進行心電監護，密切觀察血壓和心率變化，注意患者神志面色及自覺癥狀。若血壓輕度下降，可適量口服溫熱糖水以加快血漿輸注。當血壓降低至90/60 mmHg或有低血壓癥狀時，應立即報告醫師，可遵醫囑予病人吸氧，并減慢回抽速度(血流速度為 80 ～100 ml/min)，加快血漿輸注，盡快補充血容量，還可根據輸入平衡鹽液、低分子右旋糖酐或白蛋白，必要時停止治療。

2．4 出血 (1)重型肝炎患者凝血功能極差，治療中及治療后12 h 內最易發生置管處出血。表現為沿管壁滲血及周圍淤斑。應注意觀察其置管處有無滲血、血腫。出現滲血時可在嚴格無菌操作下予以明膠海綿貼外貼，滲血能迅速止住。本組出現血腫1 例，拔管后采用沙袋加壓2 h 止血。(2)由于術中常用肝素抗凝，肝素劑量過量可導致出血。在治療前應檢測患者凝血狀態，術中根據患者病情做到肝素劑量個體化，嚴密觀察凝血傾向，視血漿分離速度酌情追加肝素［2］。治療完成后，觀察管路內是否有凝血，為下次治療的肝素用量提供依據。本組均用肝素抗凝，無1 例因過量使用導致出血。

2．5 破膜 由于肝素用量不足及血流不暢，是導致堵管與破膜的常見原因，臨床表現為嚴重堵管、跨膜壓急劇上升，發生破膜。本組發生堵管1 例。護理本例次患者時注意穩妥固定血管通路，密切觀察動脈壓、靜脈壓，若有輕度凝血時應輕輕敲打管路或用鹽水沖洗。若血漿分離器堵膜，應及時更換分離器。堵管嚴重時重新穿刺。

3 結 果

人工肝支持治療(血漿置換)術治療重型肝炎安全有效［3］，但存在一定的不良反應，術中和術后的不良反應經及時觀察和正確處理后均能緩解，無1 例患者因不良反應死亡。治療護士在操作前要掌握各種不良反應發生的原因，操作中密切觀察病情變化，采用恰當的護理措施，及時處理，提高人工肝治療的安全性。

4 小 結

血漿置換術護理工作要求高、難度大，在血漿置換過程中及治療后各種不良反應常有發生，甚至幾種類型不良反應同時存在，不及時處理會給患者造成嚴重后果，甚至導致整個治療失敗。病例的選擇是保證人工肝治療順利實施的前提。護士應全面收集有效的臨床資料，協助醫師完善必要的實驗室檢查，排除治療禁忌證。詳細評估病員情況，包括患者有無藥物及食物過敏史、患者凝血酶原時間等，考慮可能出現的不良反應。若有禁忌再次評估，必要時取消治療。術前按照醫囑用藥(如葡萄糖酸鈣、肝素等)，備好急救用品，核對藥物、血型，仔細檢查血漿分離器及管路的外包裝和滅菌日期;術中，全程進行動態心電監護，每15 ～20 min 監測記錄一次生命體征及循環過程中的各種數據，嚴格執行無菌技術操作和血漿置換操作規程，如遇機器報警應及時排除故障，不得過長時間停機，以防血液凝固。嚴密觀察病情變化，及時聽取病人的主訴，采取有效應對措施，可以防止和減少血漿置換療法不良反應的發生;術后加強對股靜脈留置導管的護理，預防和控制感染。另外為減少導管腔內污染，對留置管不作輸液、采血等其他用途。采取以上綜合措施可有效減少不良反應的發生，提高PE 治療的成功率及重型肝炎的治愈率［4］。

［1］郭獻忠，梁學琳，王治宇，等．血漿置換對重型肝炎患者肝腎功能的影響［J］．中國現代醫生，2012，50(5):24-25，27．

［2］劉曉敏，姚玉梅，馮佩霞．人工肝支持系統治療重型肝炎的護理體會［J］．護士進修雜志，2011，26(4):380-381．

［3］薛黎明，趙曉燕，黃曉美，等．人工肝血漿置換術治療藥物性亞急性肝功能衰竭患者的護理［J］．解放軍護理雜志，2012，29(3B):30-33．

［4］林 紅，鞠桂萍，姚菊敏，等．人工肝血漿置換術治療重型肝炎患者的護理［J］．護理實踐與研究，2012，9(20):84-85．