1例原發性肝癌伴先天性肺囊腫行肝切除圍術期的護理

張晶晶 熊正香

·個案報道·

1例原發性肝癌伴先天性肺囊腫行肝切除圍術期的護理

張晶晶 熊正香

先天性肺囊腫(CPC)是一種較常見的先天性肺發育異常，本病是胚胎發育時期氣管支氣管樹分支異常的罕見畸形，氣管和支氣管異常萌芽造成一段或多段支氣管完全或不完全閉鎖，遠端逐漸擴張形成盲囊，囊內細胞分泌的黏液不能排出而積聚膨脹形成囊腫，未與支氣管相通者呈液囊腫，與支氣管相通者呈氣囊腫或液氣囊腫,因肺芽發育障礙發生的時間和部位不同，可單發或多發，一側或雙側，是先天性肺疾患中常見病種之一[1]。原發性肝癌是指發生于肝實質細胞或肝內膽管細胞的惡性腫瘤[2]。我科收治了1例先天性左肺囊腫伴損毀合并原發性肝癌的患者，現將治療及護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者,女，62歲，于2013年11月1日入院，因自感右上腹隱痛，在我院行肝臟MRI檢查顯示肝右葉塊狀低信號影，大小約4.7 cm×6.6 cm，4.6 cm×6.0 cm，T2W1病灶呈混雜較高信號，DW1呈高信號，增強后動脈期呈不均勻強化。診斷原發肝癌。既往史：30年前檢查發現先天性左肺囊腫伴肺損毀，否認外傷，自訴青霉素、頭孢類藥物過敏，肺功能檢查提示，肺通氣功能輕度下降。患者完善術前各項檢查，于11月6日在全麻下行右肝腫瘤切除合并左肝多發子灶切除術，經精心治療和護理于11月14日出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 通過宣傳冊自學、護理宣教等形式向患者傳遞關于肝臟手術圍手術期的相關知識，并向患者介紹主治醫師和責任護士，給予患者心理上的安全感。由于患者因肺部問題擔心不能承受手術創傷和預后不良，在心理上給予患者鼓勵。將肺功能鍛煉的必要性和益處告知患者，把患者鍛煉肺功能吹的氣球懸掛起來，直觀的數值和實物能增強患者信心。

2.1.2 營養支持 腫瘤患者術前良好的營養狀態可以提高免疫功能和術后體力的恢復，所以需做好飲食宣教。在患者原本的三餐食量的基礎上讓家屬每天增加2次以碳水化合物和優質蛋白質為主的加餐，如包子、面包、蛋類、乳制品、豆制品等，再適量給予水果的攝入。

2.1.3 全面評估機體器官功能 術前全面檢查患者心臟和腎臟功能，先天性左肺囊腫伴損毀使患者左肺完全喪失生理功能，肺功能輕度下降，入院時動脈血氣分析提示PaO2為89 mmHg。肺部問題對患者肝臟術后恢復會有一定的影響，加強患者肺部功能的鍛煉非常重要。術前教會患者用縮唇式呼吸，首先吸氣時嘴唇閉合僅用鼻腔吸氣，吸氣時將腹部隆起，保持屏氣一段時間再將氣體呼出，呼氣的同時將上腹部慢慢回縮。教會患者此種呼吸方法后讓患者用這種方法吹氣球。患者在進行縮唇式呼吸訓練時，能夠有效地通過呼氣來提高氣道內壓，以防止小氣道的關閉，讓肺內的氣體能夠更加容易排出，有效地控制了患者的呼吸頻率，通過減慢呼吸頻率來使得呼氣和吸氣的間隔時間變長，有利于患者在下次吸氣時能夠吸入更多的新鮮空氣，在增加肺泡的換氣量的同時加速二氧化碳的排出，從而達到改善體內缺氧的目的，再加以吹氣球這一阻力呼吸訓練的方法能有效克制呼氣不全，更加明顯地改善患者的肺功能[3]。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 每日測量體溫4次，注意體溫的波動，當患者體溫37.5～38.5 ℃時給予冰袋或溫水浴物理降溫，當體溫大于38.5 ℃時使用吲哚美辛栓33 mg藥物降溫，患者出現因發熱所引起的頭痛時使用清涼貼貼于額頭和太陽穴處。術后24 h是患者最危險時期，給予患者面罩中流量持續吸氧促進肝細胞的恢復和滿足機體的供氧所需。使用心電監護儀密切注意血壓脈搏和血氧飽和度的變化，隨著患者病情的穩定將血壓脈搏和血氧飽和度的測量時間逐漸延長。對于患者每天的尿量進行了準確記錄，同時也要聯系血壓脈搏和中心靜脈壓綜合分析患者的循環血容量的問題，避免引起體液不足或循環負荷過重增加肺部負擔。保持有效引流，觀察引流液的性質和量，這樣可以及時發現腹腔內有無活動性出血。

2.2.2 預防感染 為了避免術后感染需科學使用抗生素，給予該患者生理鹽水50 ml加入氨曲南2 g，12 h靜滴1次，連續使用3 d。對于術后禁食和大量排痰的患者口腔容易滋生細菌引起口腔感染，應加強口腔護理，常用生理鹽水必要時還使用過氧化氫溶液進行口腔護理每天2次。使用醋酸氯已定對其留置導尿管進行每日2次的會陰護理，預防尿路感染。為了促進痰液的有效排出，每2 h翻身叩背1次，教會患者正確咳痰方法，術后第1天給予拔除胃管減少排痰阻力，利用藥物祛除痰液。鹽酸氨溴索是常用的動力型祛痰藥物，為溴己新的有效代謝產物，具有調節肺泡和抗氧化功能，可增加肺表面活性物質的合成和分泌，減弱支氣管黏膜的高反應性，抑制各種細胞因子介導的炎性反應，保護肺臟，并增加抗生素在肺組織中的濃度，從而提高抗生素療效[4]。除了靜脈給藥以外還給予持續霧化吸入，使痰液變得稀薄容易咳出，而且可以使藥物直接作用于肺部，且霧化吸人對患者無痛苦，并發癥少[5]，通過藥物的不同使用方法達到化痰和預防肺部感染的目的。

2.2.3 基礎護理 術后第1天就鼓勵患者進行床上抬臀運動，促進腸蠕動。如患者因切口疼痛而拒絕運動，除了向其解釋運動的重要性和好處之外，正確使用疼痛標尺合理選用止痛藥物，從而緩解疼痛，減輕患者因疼痛所產生的顧慮。患者術后會放置腹腔雙套管用以引流腹腔積液，術后第2天將腹腔雙套管改為腹腔單套管，這樣既不影響腹液引流也可減少患者管道負擔，更方便于早期術后活動，該患者于術后第3天腸蠕動恢復。由于疼痛、發熱和活動受限腸道消化吸收減慢引起患者食欲下降，向患者家屬宣教少量多餐有助于消化吸收的好處，建議為患者準備食物時除了要注重營養元素的充足和全面，還要重視食物的美觀性，盡量做到色香味俱全，從感官和味覺上增進患者食欲。在患者不能下床活動期間，每天進行1次溫水擦浴和1次熱水泡腳，不僅提高其舒適度、使患者被動運動還可以在護理的過程中增加交流的機會做好術后心理護理，促進術后康復。

3 討 論

肝臟手術時的創傷會使機體免疫防御功能下降和代謝紊亂，加重其他臟器的功能負擔并有引起隱性疾病發生的可能，在術前要增強各臟器的功能鍛煉，術后注意各臟器的功能狀態。在進行肝臟圍手術期護理時要注重肺功能的鍛煉和充足的營養供給，避免術后無法滿足機體的供氧需求并在一定程度上預防肺部感染發生。對于多種疾病并存或者機體組織異常的患者進行護理一定要全面評估，綜合考慮患者的身體狀況，制定對所有問題都適用的護理計劃，采取全面有效的護理措施，能促進患者早日康復。

[1] 張維溪，施冰玲，陳文殊，等.23例先天性肺囊腫臨床分析[J].浙江實用醫學，2009，14(4):318-319.

[2] 楊甲梅.實用肝膽外科學[M].上海人民衛生出版社，2009:131.

[3] 陳中紅.不同呼吸訓練方法對慢阻肺患者肺功能的改善[J].現代診斷與治療,2012,23(4)：335-336.

[4] 陸德榮.鹽酸氨溴索治療慢性支氣管炎50例療效分析[J].中外醫學研究,2013,11(32)：188.

[5] 葛 偉.霧化吸入預防術后肺部感染的臨床觀察[J].現代醫藥衛生，2005，21(14)：1910.

(本文編輯 劉學英)

200438 上海市 第二軍醫大學東方肝膽外科醫院特需二科

張晶晶：女，大專，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.084

2014-04-01)