1例近膈頂部肝癌行射頻消融致膈肌損傷的搶救與護理

許蕓蕓 盛月紅

1例近膈頂部肝癌行射頻消融致膈肌損傷的搶救與護理

許蕓蕓 盛月紅

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，經皮肝穿刺肝癌射頻消融術是近年來應用于肝臟腫瘤治療的一項新技術，具有安全、創傷小、療效確切、患者耐受性好、適應證廣且并發癥少的特點，已成為臨床腫瘤治療的重要手段[1]。血漿識別因子活性經皮射頻消融術(PRFA)治療靠近膈頂部肝癌，容易引起膈肌損傷，其嚴重程度不一。膈肌損傷可導致腹腔出血、血氣胸、胸膜滲出等，嚴重者有膈肌穿孔導致膈疝[2-5]。腹腔出血、血氣胸病情發展變化迅速，容易導致失血性休克和呼吸系統循環衰竭，危及生命。我科發生1例靠近膈頂部原發性肝癌患者行射頻消融術后導致膈肌損傷致腹腔出血和血氣胸，經過積極搶救和精心護理，患者病情好轉，順利出院。現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，54歲，2011年7月15日確診為肝硬化后原發性肝癌，為進一步治療，于2011年7月22日收入我科。入院常規檢查血小板結果為45×109/L，予肌內注射非那根25 mg，靜脈輸入血小板20 U。完善各術前準備后于7月25日在B超引導下經皮肝穿刺肝癌射頻消融治療。術中、術后患者生命體征平穩，無不適主訴。術后2 h，患者自訴腹脹及腹痛明顯，測血壓60/40 mmHg，脈博145次/min，氧飽和度95%。查體示：鞏膜輕度黃染，全腹壓痛反跳痛明顯，移動性濁音(+)，穿刺點處無明顯滲血及出血。床旁B超示：雙側胸腔積液。考慮患者可能出現腹腔內出血及胸腔內積液，指示急診剖腹探查，明確出血點及術中止血。完善術前準備后在全麻下行剖腹探查+膈肌修補術+脾動脈結扎術+胸腔閉式引流術。術中探查：腹腔內大量血凝塊，以右上腹為主，清除腹腔內血凝塊及積血，量約2000 ml。出血點主要位于緊貼Ⅷ段腫瘤膈肌處。腫瘤上方對應膈肌處有一小破損，破損處有一膈肌血管呈活動性出血狀態。暴露該處胸腔，胸腔內局部有血凝塊及積血，量約700 ml。置入胸腔閉式引流，于右膈下放置雙套管1根。術后予呼吸機輔助呼吸，PIVV模式，丙泊酚及舒芬太尼鎮靜，加強心電監護，予補液抗炎、抑酸、止血等常規術后護理。7月26日撤除呼吸機，予鼻導管吸氧。7月27日拔除腹腔雙套管。7月28日，患者咳嗽有痰且不易咳出，胸片結果示：左中下肺絮狀回聲，考慮肺部炎癥。予更改抗生素泰能1 g靜脈滴注，沐舒坦祛痰，加強拍背及體位引流，密切觀察病情變化、生命體征、尿量及引流管情況。7月29日予烏司他丁及凱時改善微循環，患者胸腔引流液較前減少，將置管引流與負壓引流交替使用，有助于手術創面愈合。7月30日，胸腔引流管引流出淡紅色血性液體110 ml，生命體征平穩，予拔出胸腔閉式引流管。8月5日，X線胸片提示右側胸腔少量積液，右下肺局部肺不張，右下肺炎癥可能。予定位后在局部麻醉行胸腔穿刺置管術，抽出淡紅色血性胸腔積液約550 ml，夾閉導管，用無菌紗布覆蓋并固定。8月6日，抽出淡血性胸腔積液150 ml并拔除胸腔置管。8月8日患者病情好轉，生命體征平穩，切口愈合良好予出院。

2 護 理

2.1 術后出血的觀察及護理 本病例患者術后2 h自訴腹脹及腹痛明顯，查體發現反跳痛明顯。當時患者出現脈搏細速、脈壓變小、血壓下降、出冷汗癥狀，考慮出血可能。囑患者絕對臥床，監測其生命體征，密切觀察患者的神志及尿量的變化。行床旁B超示：雙側胸腔積液。考慮患者可能出現腹腔內出血及胸腔內積液。血氣胸發病較急，當胸腔內存在大量的積血、積氣時，會壓迫傷側肺和縱隔，影響呼吸、循環系統，出現胸悶、氣促、咳嗽、呼吸困難等癥狀[6]。結合患者的查體和輔助檢查，指示急診剖腹探查，明確出血點及術中止血，予急查血常規，血型交叉及備血，完善術前準備。

2.2 腹腔雙套管的護理 腹腔雙套管已被廣泛應用于腹腔區域沖洗和引流，是一種負壓主動引流管。該套管由保護套管(外套管)、吸引管(內吸管)及一固定進水管(沖洗管)組成，其外套管壁上有多個孔，利于引流。通過有效地沖洗和持續低負壓吸引，可將腹腔內的積血、積液、積膿、壞死組織等物質引出體外，減少毒素的吸收，防止或減輕感染[7]。在本例患者的護理中做到如下幾點：(1)妥善固定。在引流管遠端用皮筋別針固定在床單上，留有足夠長度，如更換床單、翻身、擦身及做各種治療時，可先將別針取下，保護引流管的同時待患者體位擺好后，保證腹腔雙套管引流吸引通暢，再用別針固定在床單上。同時在術前常規向患者及家屬做好解釋和宣教工作，說明放置雙套管的重要性。密切觀察，避免患者術后自行拔出導管。(2)密切觀察。觀察并記錄引流液的量及性質。(3)出血指征。引流液顏色鮮紅且每小時引流量超過200 ml或者術后4 h超過400 ml以上且引流管溫暖；腹腔雙套管內套管引流液滴速>30滴/min；留取腹腔積液檢測血紅蛋白同時抽血查血常規，腹腔積液血紅蛋白的值達到同一時間血常規中血紅蛋白值的一半或以上。(4)拔管。隨著引流液顏色變淡，引流量減少，小于20 ml/d，腹部無陽性體征，一般術后3～5 d可拔除雙套管。

2.3 胸腔閉式引流管的護理 胸膜腔負壓是維持肺氣體交換的重要條件，本例患者在行剖腹探查+膈肌修補術+脾動脈結扎術+胸腔閉式引流術中，暴露出位于Ⅷ段腫瘤膈肌處胸腔，見該處破損上方胸腔內局部有血凝塊及積血，量約700 ml，影響了肺部正常氣體交換。胸腔閉式引流在臨床上廣泛應用于氣胸、胸腔積液和各種胸腔手術后的患者，是治療膿胸、外傷性血胸、氣胸、自發性氣胸的有效方法和重要措施。所以本病例在術中予以清除胸腔內的積血并用清水沖洗，同時檢查該處肺實質，未見明顯損傷、出血，再次沖洗胸腔后，予以置入胸腔閉式引流管。護理措施：(1)保持胸腔閉式引流管通暢，水封瓶位置應低于胸腔60 cm以上，水封瓶內長玻璃管浸入水中3～4 cm，防止瓶內液體逆流進入胸膜腔。(2)觀察胸腔閉式引流情況，記錄引流液的顏色、性質、每小時的引流量。(3)水封瓶內液體每日更換1次，更換引流的下排管及引流瓶時要嚴格執行無菌操作。(4)X線檢查肺復張良好者，可拔出引流管。拔管時，囑患者深呼吸后屏氣，快速拔管，立即收緊結扎已放置在引流管切口的縫線，或立即用凡士林紗布緊蓋切口，并用膠布固定。(5)引流期間鼓勵患者深呼吸，咳嗽或吹氣球，以利于引流及肺擴張，防止肺萎縮。

2.4 機械通氣的護理 (1)嚴格無菌操作。操作前后要洗手、戴口罩。經研究，洗手率提高10%，感染率可下降35%[8]。各項物品要做到專人專用，嚴格消毒，每24 h要更換呼吸機管道，避免交叉感染。進行氣道吸痰時，要使用一次性吸痰管，保證無菌操作，選擇蒸溜水作為濕化液，且24 h更換1次，吸痰時按照先吸氣管插管內的痰液后吸咽部的順序進行，以免發生氣管內污染。(2)加強口腔護理。保持口腔清潔是預防呼吸機相關性肺炎的重要措施之一。患者因為機械通氣導致口咽分泌物留存在口腔內，無法下咽，成為細菌良好的繁殖環境，通過氣管插管的外壁，細菌可進入下呼吸道的遠端，引發感染。口腔護理要在保證氣管導管氣囊充盈下進行。在護理時間上，我們做到每8 h做1次口腔護理。(3)加強呼吸機環路及人工氣道的管理,要重視管道的消毒及處理。

2.5 預防感染的護理 因為患者長期臥床，且抵抗力低，容易并發墜積性肺炎，所以呼吸道的護理尤為重要。拔出氣管插管后協助患者取坐位，鼓勵并協助患者深呼吸、咳嗽、床上翻身、叩背，促進肺的膨脹。患者有時因為疼痛不愿配合完成自主咳嗽、咳痰，應給予機械吸痰，預防肺部并發癥。

2.6 皮膚護理 患者由于24 h臥床，為避免局部長時間受壓，根據患者選擇合適強度的氣墊床。每2 h翻身拍背1次，及時更換臥位，必要時每小時翻身1次，操作時要輕，避免拖、拉、推等動作，以防擦破皮膚。保持皮膚干燥，避免局部皮膚受刺激，出汗后及時擦洗，及時更換床單，保持床單位平整、清潔、干燥、無皺褶。

3 小 結

閉合性創傷所致的膈肌損傷幾乎沒有自愈的可能性，因胸腹部間的壓力差作用，破裂的直徑有進一步擴大的趨勢，可能導致遲發性膈疝的發生[9]。因此，術前經影像學診斷并經手術指征評估具備急診手術探查指征者，均應考慮手術治療。膈頂部腫瘤位置的特殊性，增加了PRFA治療的風險和技術難度[10]，一些比較嚴重的并發癥也隨之表現出來，膈肌損傷就是其中嚴重的并發癥之一，但是只要及時發現，正確處理，膈肌損傷一般可以通過手術修補，且預后良好。

[1] 黃朝剛，蔡 翔.經皮經肝穿刺射頻消融術(PRFA)治療肝臟腫瘤的療效分析[J].中外醫療，2013，32(11): 57-58．

[2] Head HW，Dodd GD，Dalrymple NC，et a1．Percutaneous radiofre-quency ablation of hepictumors against the diaphragm ：frequency of diaphragmatic injury[J].Radiology，2009,243(3):877-884．

[3] Kang TW ，Rhim H ，Kim EY，et a1．Percutaneous radiofrequency ablation for the hepatoeellular carcinoma abutting the diaphragm ：assessment of safety and therapeutic eficacy[J]．Korean J Radiol，2009，10(1)：34-42．

[4] Koda M，Ueki M，Maeda N，et a1.Diaphragmatic perforation and hernia after hepatic radiofrequency ablation[J]．AJR Am J Roentgenol，2010,180(6)：1561-1562．

[5] di Francesco F，di Sandro S，Doria C，et a1．Diaphragmatic hernia occurring 15 months after percutaneous radiofrequency ablation of a hepatocellular cancer[J]．Anl Surg，2008,74(2)：129-132.

[6] 喻曉黎.創傷性血氣胸患者的急救和護理[J]．黑龍江醫藥，2011，24(3)：505-508．

[7] 江方正，孫加奎，葉向紅，等.腹腔雙套管引流中護理風險的防范對策[J]．解放軍護理雜志， 2012, 29(16): 36-38．

[8] 王愛民，江 楠，賴國祥．無創機械通氣搶救危重患者的護理研究[J]．解放軍護理雜志，2007，22(5)：56-57．

[9] 向 毅，杜成華，鄭 軍，等．創傷性膈肌損傷26例的診斷與治療分析[J]．實用醫院臨床雜志，2010，7(4)：78-80．

[10]Bowles BJ,Machi J,Limm WML,et al.Safety and efficacy of radiofrequency thermal ablalion in advanced liver tumors[J].Arch Surg,2009,136(8):864-869.

(本文編輯 陳景景)

200438 上海市 上海東方肝膽外科醫院

許蕓蕓：女，本科，護師

盛月紅，本科，副主任護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.087

2014-03-17)