吸痰對機(jī)械通氣病人肺容量及呼吸力學(xué)影響的研究現(xiàn)狀

陳 莉，陳玉紅，馮 萍，梁 鈺，李 純

機(jī)械通氣是危重病人重要的生命支持治療手段之一，改善呼吸窘迫和低氧血癥，增加和維持肺容積［1］。氣管內(nèi)吸痰術(shù)（endotracheal suctioning，ES）是機(jī)械通氣病人呼吸道管理中的關(guān)鍵措施。目的是保持病人呼吸道通暢，維持病人通氣功能，預(yù)防肺部并發(fā)癥［2］。但是近年來的研究與臨床實(shí)踐均顯示，如果吸痰的負(fù)壓、方法、吸痰管的型號（管徑）、吸痰的深度等方面應(yīng)用不當(dāng)，都可對機(jī)械通氣病人肺容量及呼吸力學(xué)產(chǎn)生影響，從而降低機(jī)械通氣的有效性、甚至加重病人病情。本文就國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于吸痰對機(jī)械通氣病人肺容量及呼吸力學(xué)影響的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，為機(jī)械通氣病人進(jìn)行更合理、有效的吸痰提供循證依據(jù)。

1 不同吸痰負(fù)壓對機(jī)械通氣病人肺容量及呼吸力學(xué)的影響

1.1 國內(nèi)外推薦的吸痰負(fù)壓范圍 美國呼吸治療協(xié)會2010年臨床實(shí)踐指南指出，吸痰負(fù)壓應(yīng)設(shè)定在能夠達(dá)到吸痰效果的最小范圍內(nèi)，推薦成人吸痰負(fù)壓應(yīng)≤150mmHg［3］（1mmHg＝0.133kPa）；我國《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》教材上規(guī)定成人吸痰負(fù)壓應(yīng)設(shè)置在300mmHg～400mmHg［4］；2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）推薦吸痰時負(fù)壓控制在80mmHg～120mm－Hg［5］。可見國內(nèi)外關(guān)于吸痰負(fù)壓范圍的推薦意見差異較大，尚未統(tǒng)一；同時關(guān)于吸痰負(fù)壓的研究結(jié)果差異亦很大，50mmHg～400mmHg的負(fù)壓范圍都有報道過［6］，不利于臨床工作中的循證護(hù)理。

1.2 吸痰負(fù)壓與肺容量、氣道壓力、肺順應(yīng)性的關(guān)系

吸痰時，負(fù)壓所吸引的氣體主要來自肺內(nèi)而不是肺外，此時肺泡內(nèi)正壓消失，功能殘氣量和閉合氣量瞬間減少，導(dǎo)致順應(yīng)性較低的肺泡發(fā)生萎陷，肺容量減少。同時，吸痰管的插入易刺激病人產(chǎn)生嗆咳反射，擠壓胸腔內(nèi)的氣道，升高氣道內(nèi)的壓力，肺的順應(yīng)性也下降。Copnell等［7，8］研究顯示，吸痰的負(fù)壓越大，吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、氣道損傷也越嚴(yán)重。Brochard等［9］認(rèn)為，急性呼吸衰竭病人會因?yàn)槲挡僮鲗?dǎo)致呼氣末容積的急性下降，同時肺部CT掃描也顯示肺容量減少。Maggiore等［10］認(rèn)為，在吸痰過程中肺容量持續(xù)下降，大負(fù)壓吸痰如同呼吸機(jī)脫機(jī)對肺容量的減少產(chǎn)生同樣的危險。劉曉偉等［11］認(rèn)為，大負(fù)壓吸痰是導(dǎo)致機(jī)械通氣病人肺容量下降的獨(dú)立危險因素。Brenda等［12］體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在吸痰負(fù)壓為500mmHg時的氣道峰壓上升幅度明顯（6.18mmHg），與吸痰負(fù)壓為360mmHg及200mmHg時的氣道峰壓上升幅度（5.99mmHg、4.37mmHg）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ei Masry等［13］的體外實(shí)驗(yàn)也顯示，吸痰負(fù)壓為200 mmHg時所引起的呼氣末壓力明顯高于吸痰負(fù)壓為120mmHg時。Morrow等［14］研究顯示，氣道內(nèi)吸引可引起潮氣量和肺順應(yīng)性下降，但無證據(jù)證明吸引可降低氣道阻力。可見，使用較大的吸痰負(fù)壓勢必會加重肺容積丟失，加重肺泡萎陷的程度，嚴(yán)重時引起持續(xù)性的缺氧癥狀。同時，吸痰負(fù)壓越大，引起的氣道壓力升高越明顯，若使氣道平臺壓升高超過3 5cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），則會增加機(jī)械通氣病人發(fā)生氣壓傷的幾率［15］。

1.3 吸痰負(fù)壓越小，對肺容量及呼吸力學(xué)的影響越小，有利于吸痰后呼吸指標(biāo)的恢復(fù) 呂歡等［16］研究發(fā)現(xiàn)，吸痰能引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人肺復(fù)張容積的下降，分別使用150mmHg與200mmHg的負(fù)壓進(jìn)行吸痰，其不同的吸痰負(fù)壓對肺復(fù)張容積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即吸痰負(fù)壓越高引起肺復(fù)張容積越小，應(yīng)首選小負(fù)壓吸痰。Peter等［17］動物實(shí)驗(yàn)表明，吸痰負(fù)壓為140mmHg或200mmHg時，對肺容積的影響比較穩(wěn)定。徐瑾媛等［18］報道，小負(fù)壓吸痰后病人血氧飽和度（SpO2）恢復(fù)至吸痰前水平所需時間為（63.67±46.81）s，大負(fù)壓吸痰后需（81.53±59.96）s，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。吸痰負(fù)壓越大，使肺泡萎陷越明顯，功能殘氣量進(jìn)一步降低，以至于再次連接呼吸機(jī)也不能使萎陷的肺泡立即復(fù)張，恢復(fù)至基線水平的時間就越長。同時，Oh等［19］建議，機(jī)械通氣病人應(yīng)將吸痰負(fù)壓設(shè)置于80 mmHg～170mmHg，可預(yù)防因負(fù)壓吸引所致的低氧血癥。墨爾本教學(xué)醫(yī)院的調(diào)查研究顯示，31%的呼吸治療師和ICU護(hù)士都認(rèn)為，100mmHg～170mmHg是安全有效的吸痰負(fù)壓［20］。美國呼吸治療協(xié)會2010臨床實(shí)踐指南關(guān)于吸痰負(fù)壓要求，其應(yīng)設(shè)定在能達(dá)到吸痰效果的最小范圍，推薦使用≤150mmHg的吸痰負(fù)壓。2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）推薦吸痰時負(fù)壓控制在80mmHg～120mmHg。因此，在為機(jī)械通氣病人吸痰時，在保證氣道有效吸引的前提下，應(yīng)選擇較小的負(fù)壓值，以減少對機(jī)械通氣病人肺容量及呼吸力學(xué)的影響。

2 不同通氣模式下吸痰對病人肺容量及呼吸力學(xué)的影響

呼吸機(jī)模式一般設(shè)有容量控制通氣模式（VCV）和壓力控制通氣模式（PCV），這兩種通氣模式為ICU主要的通氣模式。Almgren等［21］的動物實(shí)驗(yàn)研究顯示在PCV模式下動脈血氧分壓（PaO2）與肺順應(yīng)性（CRS）呈正相關(guān)，吸痰引起的氣體交換障礙在PCV模式下比在VCV模式下更嚴(yán)重且持續(xù)時間更長；Lindgren等［22］研究顯示，氣道內(nèi)吸引后的肺容量減少及順應(yīng)性降低的恢復(fù)在PCV模式下要慢于VCV模式；還有研究顯示在相同負(fù)壓（14.0kPa）下吸痰，PCV模式比VCV模式更容易導(dǎo)致肺衰竭所致的氣體交換障礙［23］。無論在PCV模式還是VCV模式下對病人進(jìn)行吸痰，都對氣體交換和呼吸力學(xué)等產(chǎn)生不良影響。但是在PCV模式下，這些影響多數(shù)能夠持續(xù)到吸痰結(jié)束后30min；而VCV模式下只有呼吸系統(tǒng)總動態(tài)順應(yīng)性和氣道壓力的變化維持到吸痰后30min。在PCV模式下肺泡萎陷導(dǎo)致呼吸阻力增加，此時吸氣壓力固定，引起潮氣量（VT）下降，進(jìn)一步導(dǎo)致氧分壓（PaO2）下降和二氧化碳分壓（PaCO2）增加［24］。

3 不同的吸痰方式對機(jī)械通氣病人肺容量及呼吸力學(xué)的影響

目前機(jī)械通氣病人的氣道內(nèi)吸引方式有開放式吸引（OS）和密閉式吸引（CS）兩種。OS采用一次性吸痰管，吸痰時必須斷開呼吸機(jī)管道，暫時中斷呼吸機(jī)治療才能進(jìn)行操作，導(dǎo)致病人肺容量一過性大幅度下降；使用密閉式吸痰管，不需脫離呼吸機(jī)，從而不中斷呼吸機(jī)治療，維持病人的潮氣量或氣道壓力［25］。Lee等［26］研究指出，在PCV模式下，OS組與CS組在機(jī)械通氣病人的肺動態(tài)順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量的影響方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而CS組病人的氣道壓力、心率要顯著高于OS組病人的氣道壓力、心率。Copnell等［7］研究顯示，在使用8－FG的吸痰管和140mmHg～200 mmHg的負(fù)壓下吸痰，CS和OS對機(jī)械通氣病人肺容量的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Corley等［27］研究表明，CS可以最小化減少肺容量的丟失，但對于吸痰后呼氣末肺容量的恢復(fù)要慢于OS，因此CS并不能用于預(yù)防吸痰后肺容量的丟失。皮紅英等［28，29］動物實(shí)驗(yàn)顯示，OS與CS均可影響氣道壓力，OS加重ARDS犬低氧血癥，降低肺的順應(yīng)性。CS對ARDS犬肺內(nèi)氣體交換影響小，ARDS犬吸痰時選擇CS方式更適宜和安全。黃東華等［30］研究表明，OS與CS對急性呼吸衰竭病人呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OS會使病人氣道平臺壓升高，CS能夠保持良好的氣道壓力，可作為呼吸衰竭病人吸痰的首選方法；Heinze等［31］對20例心臟手術(shù)后病人肺功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC）的研究發(fā)現(xiàn)，CS與 OS都可引起FRC降低，但OS組引起的FRC降低明顯多于CS組；2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）認(rèn)為，密閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率，但影響呼吸機(jī)的觸發(fā)［5］。美國呼吸治療協(xié)會2010年臨床實(shí)踐指南指出，CS方式可以在預(yù)防肺泡萎陷、高吸氧濃度和呼氣末正壓（PEEP）時使用［3］。以上研究均表明，OS與CS這兩種吸引方式均對機(jī)械通氣病人肺容量及呼吸力學(xué)產(chǎn)生了不同程度的影響，對于選擇何種吸痰方式來為機(jī)械通氣病人進(jìn)行吸痰，則應(yīng)根據(jù)病人的病情選擇對其肺容量及呼吸力學(xué)影響最小的吸痰方法。

4 不同吸痰管管徑對機(jī)械通氣病人肺容量及呼吸力學(xué)的影響

吸痰管是氣道分泌物吸引的主要用品之一，不同吸痰管所產(chǎn)生的效果亦不相同。有側(cè)孔的吸痰管在吸痰時不容易被分泌物阻塞，其效果優(yōu)于無側(cè)孔的吸痰管，并且側(cè)孔越大效果越好［32］。吸痰管的管徑越大，吸痰負(fù)壓在氣道內(nèi)的衰減就越小，吸痰效果也就越好，但吸痰過程中所造成的肺塌陷也越嚴(yán)重［7］。當(dāng)吸痰管的管徑超過人工氣道內(nèi)徑的50%時，將顯著降低氣道內(nèi)壓力和呼氣末肺容積［33］。Hepponstall等［34］研究認(rèn)為，在行氣道內(nèi)吸引時，8F的CS組相比6F的CS組可導(dǎo)致氣道壓力減少2 0.0cmH2O（1 7.9cmH2O，22.2cmH2O）。也有學(xué)者認(rèn)為，14F的CS組吸痰引起的氣道陷閉較12F的CS組更大、更持久［35］。因此，吸痰管的正確選擇是有效吸痰的重要保障。吸痰管的管徑大小（型號）可對機(jī)械通氣病人呼吸力學(xué)及肺容量產(chǎn)生一定影響，吸痰管管徑越大，引起肺容量的丟失及氣道壓力的衰減也就越嚴(yán)重。在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)根據(jù)不同的氣管插管型號選擇合適的吸痰管。有研究建議，使用吸痰管型號的計(jì)算公式來計(jì)算選擇吸痰管，計(jì)算公式為：吸痰管型號（F）＝［人工氣道套管內(nèi)徑（mm）－1］×2［36］。例如，人工氣道內(nèi)徑為8 mm，可選擇型號為14F的吸痰管，吸痰管的型號用F來標(biāo)志，F(xiàn)是管徑的計(jì)量單位，1F≈0.333mm。而美國呼吸治療學(xué)會（AARC）2010氣道吸引指南指出選擇吸痰管時，其管徑不宜超過人工氣道內(nèi)徑的50%，有側(cè)孔的吸痰管吸痰效果優(yōu)于無側(cè)孔的吸痰管。

5 不同的吸痰深度對機(jī)械通氣病人肺容量及呼吸力學(xué)的影響

機(jī)械通氣病人行氣道內(nèi)吸引時，按吸引深度分為淺度吸引和深度吸引。淺度吸引指吸痰管超過氣管導(dǎo)管前端1cm；深度吸引指吸痰管插入氣管遇到阻力后上提0.5cm～1.0cm 后吸引［37］。洪楚云等［37］研究顯示，淺度吸痰后引起的潮氣量及平均氣道壓變化幅度明顯優(yōu)于深度吸痰。目前，國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于淺度吸引與深度吸引的研究都集中在不同的吸引深度對病人氧合及心率的影響，而對肺容量及呼吸力學(xué)的影響國外未見報道。美國呼吸治療學(xué)會2010年氣道吸引指南指出建議淺度吸引代替深度吸引，尤其在給嬰幼兒病人做吸引操作時［3］。

6 其他相關(guān)問題

關(guān)于機(jī)械通氣病人吸痰的時機(jī)、吸痰前是否需要滴注生理鹽水以及吸痰的時間等方面，美國呼吸治療協(xié)會2010年臨床實(shí)踐指南與2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）均指出，發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)分泌物時應(yīng)按需吸引［當(dāng)病人出現(xiàn)氧飽和度下降、壓力控制模式下潮氣量下降或容量控制模式下氣道峰壓升高、呼氣末二氧化碳升高等臨床癥狀惡化，懷疑是氣道分泌物增多引起時；人工氣道出現(xiàn)可見的痰液；雙肺聽診出現(xiàn)大量的濕啰音，懷疑是氣道分泌物增多所致時；呼吸機(jī)監(jiān)測面板上出現(xiàn)鋸齒樣的流速和（或）壓力波形，排除管路積水和（或）抖動等引起時］而不是按時吸引；吸痰前注入生理鹽水可使病人的氧合降低，不宜常規(guī)使用；吸痰時間宜限制在15s以內(nèi)，同時吸痰時間越長，吸痰導(dǎo)致的肺塌陷和低氧也越嚴(yán)重；在對急性呼吸窘迫綜合征／急性肺損傷病人吸痰時，采用呼吸機(jī)做肺復(fù)張操作，可減少吸痰過程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生［3，5］。

7 存在問題

吸痰對機(jī)械通氣病人的肺容量及呼吸力學(xué)的影響已引起了國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，不僅高度關(guān)注吸痰負(fù)壓的大小對呼吸力學(xué)及肺容量的影響，還指出了吸痰的方式、深度、吸痰管管徑等方面也對呼吸力學(xué)及肺容量產(chǎn)生了一定的影響，但仍然存在以下幾個方面的問題：①文獻(xiàn)采用的吸痰負(fù)壓范圍波動較大，不利于臨床循證；②缺乏對不同的機(jī)械通氣模式下適宜的吸痰負(fù)壓的研究；③關(guān)于吸痰的深度對機(jī)械通氣病人肺容量及呼吸力學(xué)影響的研究甚少；④觀察指標(biāo)不全面，多采用單項(xiàng)研究指標(biāo)，降低了數(shù)據(jù)的可靠性；⑤缺乏大型的多中心的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。

8 小結(jié)

吸痰是ICU最常見的護(hù)理操作，其正確、安全與否，是呼吸道護(hù)理的關(guān)鍵，也是病人能否搶救成功的關(guān)鍵。吸痰過程中，其方式、時機(jī)、壓力等應(yīng)用不當(dāng)，不僅對病人呼吸力學(xué)及肺容量產(chǎn)生影響，還可產(chǎn)生其他的并發(fā)癥，如氣管痙攣、心律失常、顱內(nèi)壓升高、呼吸道黏膜損傷、血流動力學(xué)的改變（平均動脈壓升高）等，甚至可能發(fā)生心搏驟停。因此，護(hù)士必須準(zhǔn)確評估病人，實(shí)行個體化氣道管理，提高吸痰的有效性，降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高危重癥護(hù)理質(zhì)量。

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