手術治療平山病的圍術期護理

手術治療平山病的圍術期護理

王輝，張穎齋，胡秀蘭

關鍵詞：平山病；手術治療；圍術期；護理

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.30.052

文章編號：號：100-6493(2015)10C-3835-02

作者簡介王輝，主管護師，本科，單位：100050，首都醫科大學附屬北京天壇醫院；張穎齋、胡秀蘭單位：100050，首都醫科大學附屬北京天壇醫院。

收稿日期：(2014-11-27；修回日期：2015-09-07)

平山病是一種罕見的自限性運動神經元疾病，又稱為青少年上肢遠端肌萎縮癥，最早由日本學者平山惠造于1959年報道，多發于日本、中國等亞洲地區[1.2]。平山病多見于男性，發病隱匿，好發于青春期，表現為手指、腕關節及前臂遠端肌肉的萎縮，隨病變進展逐漸出現相應肌群萎縮，可為雙側或單側發病，即使雙側發病，也多以單側癥狀嚴重[3]；一般不伴有感覺的異常，括約肌和腦神經一般無損害。此病具有自限性，多在5年內停止進展，目前以保守治療為主，但有研究表明頸前路內固定手術治療平山病能迅速緩解疾病發展的自然過程，改善病人的近期及遠期效果，提高生活質量[4,5]。平山病發病機制尚不明確，有脊髓動力學說、生長發育學說、運動神經元病學說、免疫機制、遺傳機制等[6,7]。目前大多數學者認為平山病是由于頸部反復屈曲時硬膜囊后壁和硬膜外腔的靜脈叢壓迫頸髓造成頸髓前角缺血而導致的病變，屬于屈曲性脊髓病變。Hirayama等[8]對平山病病人中立位和屈曲位頸椎核磁對比發現，在頸椎前屈位時，發生硬膜囊前移和脊髓變扁，且這種異常與萎縮的肢體相對應。Xu等[9]發現平山病病人較正常組頸椎整體及節段前屈活動度均有較大程度增加。提示頸椎前屈活動度過大可能是平山病發病原因之一。在神經電生理方面的研究也支持脊髓動力學說，Restuccia等[10]發現平山病病人在頸屈曲位時體感誘發電位的M3波幅明顯下降，而在中立位時沒有異常改變，提示頸部異常活動可能導致脊髓直接受壓并出現神經損傷。鑒于頸部過屈可能是平山病的致病因素，臨床上常用頸托外固定或內固定手術等手段來治療該病。各種治療方法目的均為減少病人頸部活動，保持下頜與胸壁之間的距離。2012年2月—2014年5月我科共收治7例平山病病人，所有病人均經過保守治療，嚴格佩戴頸圍制動治療6個月以上。4例因長期佩戴頸托極不方便，影響日常生活要求手術，病人均處于青春期，年輕、精力旺盛、在意形象，佩戴頸托既影響活動，又影響外觀，因而無法堅持長時間佩戴，選擇手術治療。3例病人因病情進展或拒絕長期佩戴頸托，要求手術治療。經手術治療及精心護理順利出院。現將平山病病人的手術治療的圍術期護理總經如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年2月—2014年5月我科共收治了7例平山病病人，均為男性，年齡17歲～33歲，病程0.5年～5.0年，均出現明顯上肢遠端肌力下降及肌萎縮。均在我院神經內科排除運動神經元病后，依靠電生理學檢查和臨床特點[11]明確診斷為平山病。

1.2手術方法7例病人均行頸椎前路鋼板螺釘內固定術，未行頸椎間盤切除，手術節段依據術前體格檢查、頸椎核磁檢查和肌電圖檢查綜合評估決定。其中6例行C4～C5、C5～C6鋼板螺釘內固定術，1例行C5～C6鋼板螺釘內固定術。

2結果

7例病人隨訪3個月至1年，末次隨訪所有病人肌無力癥狀均緩解，肌萎縮情況好轉或未進展。日本骨科協會(JOA)頸椎術前評分11分～14分(13.0分±1.2分)，術后評分14分～16分(15.1分±0.7分)，手術改善率為52.5%。

3圍術期護理

3.1術前護理

3.1.1心理護理7例病人年齡17歲～33歲，均比較年輕，4例尚處于青春期，情感波動較大，心理承受能力差。護士應創造良好的氛圍，使病人盡快熟悉環境，放松情緒。對疾病及手術效果的不了解是病人心理變化的重要因素，平山病發病率較低，很多醫院對此認識不足，7例病人均經歷過0.5年～5.0年的就醫過程，2例還曾被誤診為預后較差的運動神經元病。護士應耐心地向病人講解平山病及平山病手術治療方法的相關知識，并參與術前談話，與醫生、家屬和病人一起討論，充分告知病人手術的原理、目的和必要性。此外，病人年齡尚小，對手術長遠影響存在較多顧慮，護士應在術前和醫生一起向病人交代清楚手術風險和術后注意事項，使病人對手術有正確全面的認識。同時護士還要著重關注病人的心理變化，及時進行疏導，提高病人對手術治療的信心。

3.1.2常規準備教會病人有效咳嗽的方法，防止病人術后咳痰困難，造成肺部感染。術前指導病人進行氣管、食管推移訓練，為術中牽拉氣管暴露手術部位創造條件。術后病人需要長時間佩戴頸托，術前指導病人進行適應性練習，便于病人術后應用頸托固定頸部，從心理上接受、行動上堅持。吸煙對頸椎手術的預后有一定影響，入院時要求病人戒煙，告知吸煙對手術的不良影響，以免影響手術效果。

3.2術后護理

3.2.1監護與觀察遵醫囑給予病人心電監測、吸氧，7例病人均為頸前路手術，需密切觀察自主呼吸情況，有無突然呼吸困難、憋氣，進行血氧飽和度監測。觀察病人四肢活動、感覺情況，重點為四肢肌力有無突然減退或明顯加重。

3.2.2體位術畢回病房佩帶合適頸托，頸前路術式去枕平臥或僅墊小薄枕，保持頸部中立位，平臥6 h。翻身時應保持頭頸與軀干一同轉動，側臥式應將小薄枕換為高枕頭，以保持頸部與軀干在同一水平。

3.2.3引流管護理妥善固定引流管，觀察引流液顏色、性質及量。30 min擠壓引流管1次，一般在術后48 h～72 h引流液明顯減少，即可拔除引流管。本組7例病人均在72 h內拔除引流管。

3.2.4佩戴頸托病人的護理7例病人術后握力明顯提高，往往忽視頸托的佩戴。平山病病人雖然長期佩戴頸托，但戴頸托的目的不同，護士一定要向病人說明頸椎手術后佩帶頸托的重要性，睡眠時也勿隨意取脫。平山病不同于脊髓型頸椎病，病人多為青少年，沒有后縱韌帶鈣化、黃韌帶肥厚鈣化、椎管狹窄，出現頸椎間盤退變突出的幾率很低。手術的主要作用是解決頸椎部分節段的過度屈曲。本研究的7例病人均采用頸椎前路鋼板螺釘內固定術，未行頸椎間盤切除。術后頸托保護3周～4周即可，避免頸部外傷和劇烈動作。術后1個月、3個月、6個月和1年門診隨訪。

3.2.5飲食護理術后第1天遵醫囑給予病人流質或半流質飲食，頸前路手術應給予病人溫涼的流質或半流食飲食，1周后病情允許時可改為普食。平山病典型表現為手及前臂遠端肌肉無力，所以在恢復正常飲食后，要給予病人高蛋白、高能量食物及富含維生素、磷脂和微量元素的食物，提供神經細胞和骨骼肌細胞重建所必需的物質，以增強肌力、增長肌肉。

3.2.6功能鍛煉早期進行功能鍛煉對疾病恢復意義重大。手術當天麻醉清醒后即可進行抬腿、屈腿練習；拔出引流管后應鼓勵病人盡早下床。

3.3出院指導有研究表明，通過對進行關節融合手術的脊髓病病人的長期隨訪發現，有部分病人發生了手術相鄰節段的退變，脊柱關節融合影響了相鄰的非融合節段。平山病病人多為年輕人，經頸椎手術后要注意頸椎保護。①堅持鍛煉腰背肌，避免頸部急劇的前屈、后伸及旋轉動作，注意頸部保暖、防寒、防潮濕，避免長時間看電視或長時間坐立，立、走、坐姿勢正確，拾物時做下蹲動作或屈膝。②日常生活中應注意保持頭頸的正確姿勢，睡眠時要選擇合適的枕頭，不宜過高或過低，一般枕頭以10 cm的高度為宜，注意避免頸部的劇烈轉動。③長期低頭伏案工作者，要注意每工作1 h就要適當地活動頸部，以消除頸部肌肉、韌帶的疲勞，防止勞損。

參考文獻：

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[10]Restuccia D,Rubino M,Valeriani M,etal.Cervical cord dysfunction during neck flexion in Hirayama’s disease[J].Neurology,2003,60(12):1980-1983.

[11]陳強,樊東升,康德瑄.平山病的臨床研究進展[J].神經疾病與精神衛生,2001(4):3-4.

(本文編輯崔曉芳)