足踝部痛風石的手術治療效果研究

李國新

痛風(gout)是一種慢性代謝性疾病，主要表現為反復發作的關節炎、關節畸形及痛風石形成［1］。近年來隨著人們生活水平的提高，地域飲食結構的變化以及人們對痛風知識的缺乏［2］，使得痛風石形成的患者逐年增多。足踝部是痛風石形成的常見部位，由于人們對足踝部痛風石重視程度不夠，患者就診時足踝部痛風石往往較大且沉積廣泛，出現畸形及關節功能障礙，甚至無法穿鞋走路，嚴重影響患者的生活質量。痛風石一旦形成一般藥物治療已無法將其去除，往往需要手術治療，手術是治療痛風石最直接、最積極、最有效的方法，現已成為骨科臨床的研究熱點，我院自2007年9月至2013年11月以手術為主治療足踝部痛風石患者21例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例中，男19例，女2例;年齡42～91歲，平均年齡61.2歲;病程9～22年;左側足踝5例，右側足踝6例，雙側10例。涉及趾骨間關節、跖趾關節、跗跖關節等多部位。全部患者都存在有凸起的痛風石，伴有關節活動障礙。術前檢測血尿酸濃度為440～776 μmol/L，均高于正常范圍。X線檢查均可見有典型的穿鑿樣骨缺失及破損，骨質侵蝕，關節間隙部分狹窄甚至消失。

1.2 術前準備 控制患者飲食，堿化尿液，囑患者多飲水，尿量維持每天2 000 ml以上。全部患者口服別嘌醇片(合肥久聯制藥公司生產，批號:481003)100 mg/次，2次/d;雙氯芬酸鈉(北京諾華制藥公司生產，批號:X0472)75 mg/次，1次/d，短期服用，一般不超過7 d。對于需要長期服用別嘌醇的患者亦可選擇非布索坦治療，以降低尿酸濃度減少炎性刺激［3］。

1.3 足踝部各部位痛風石的侵蝕特點及相應的手術治療方法

1.3.1 趾骨間關節處痛風石:此處痛風石較為常見，其主要侵蝕伸趾肌腱、關節囊、關節軟骨及骨，痛風石廣泛且大時易壓迫趾雙側固有神經、固有動脈及侵蝕屈趾肌腱。手術時一般采用背側“S”切口或背側縱行切口，切開皮膚、皮下，顯露痛風石，切除時應先將痛風石與周圍組織分離并加以保護，痛風石較大時可先將其縱行切開然后予以分塊切除，徹底清除痛風石的同時應盡量保護患趾血運，痛風石清除后沖洗應徹底并予引流。對于痛風石侵蝕嚴重并且患趾血運較差的老年患者可考慮行截趾術。

1.3.2 跖趾關節處痛風石:此處痛風石也較為常見，尤其以第一跖趾關節最為常見。其主要侵蝕伸趾肌腱、關節囊、關節軟骨及骨，關節囊及骨侵蝕較為嚴重，痛風石也較多，痛風石較大時易壓迫跖背動脈及趾神經，并易向足底侵蝕，往往會出現跖骨頭軟骨及骨的嚴重破壞，甚至跖骨頭壞死，關節侵蝕嚴重時痛風石常常由足背經關節與足底相通，給痛風石徹底清除造成困難。根據痛風石形態的個體化特點選擇手術切口，若為第一跖趾關節時，一般采用關節側方近似弧形切口，切開皮膚及皮下，注意保護神經及血管，常可見痛風石侵蝕關節囊及肌腱，清除痛風石時應注意盡量保護肌腱并根據肌腱解剖加以清除。若痛風石較大侵蝕關節軟骨及骨時，采取分塊清除，徹底清除關節內及關節周圍的痛風石，深部的殘余痛風石可用刮匙去除，操作時盡可能的保留關節側副韌帶，保護關節的穩定性，跖骨破壞嚴重痛風石清除時，跖骨負重區盡量保留穩定性，痛風石徹底清除后，以大量的0.9%氯化鈉溶液及碳酸氫鈉徹底沖洗后，止血，用4-0的肌腱吻合線修整殘留的關節囊及腱性組織，若關節不穩定可行石膏固定或行克氏針內固定術，固定3～4周。切口處留置引流條或負壓引流管，使局部隆起皮膚與凹陷區要緊密貼附，不留死腔。余跖趾關節可根據個體情況在損傷小且痛風石顯露充分的原則下靈活選擇手術切口。

1.3.3 踝關節處痛風石:大多以外踝處居多，此處痛風石侵蝕廣泛，痛風石較大且周圍神經、血管、韌帶及腱性組織受侵蝕較多，側副韌帶及關節囊侵蝕較重，關節周圍痛風石包繞范圍廣，個別病例伴有局部軟組織慢性炎癥表現偶有竇道形成，情況較為復雜，處理起來比較困難。以外踝處為例，此處手術一般采用側方長弧形或長“L”形切口，切開皮膚、皮下，直視下完全顯露痛風石并對伸肌支持帶、腓動脈終末支、腓骨長短肌腱、外側韌帶、腓骨肌下支持帶、腓腸神經及腓淺神經等組織加以保護，完全徹底的清除痛風石，對痛風石較大采取分割切除，徹底清除韌帶及腱性組織內的痛風石，松解局部腱性組織及韌帶粘連，對伸肌支持帶及伸肌上支持帶要盡量保護，若侵蝕廣泛且骨及關節軟骨侵蝕嚴重時，可以刮匙去除骨表面及關節內的痛風石，反復大量的0.9%氯化鈉溶液沖洗，局部隆起皮膚適當修整，但不宜過多去除，置負壓引流，局部紗包加壓，使皮膚與組織貼附，避免皮膚漂浮。若關節不穩，術后可行石膏固定，盡量避免行踝關節融合術。內踝處由于脛距后部、脛跟部、脛周部內側韌帶所組成的三角韌帶較為堅韌，加之內踝處的神經血管較為豐富及皮膚張力較大，此處痛風石形成機率不高，若此處形成痛風石往往也較表淺且痛風石較小，較易處理。后踝處痛風石切除時要注意保護跟腱，避免其損傷。

1.4 術后處理 術后1周口服雙氯芬酸鈉(北京諾華制藥公司生產，批號:X0472)75 mg/次，1次/d;秋水仙堿(西雙版納制藥公司生產，批號:57461)0.5 mg/次，3次/d;別嘌醇片(合肥久聯制藥公司生產，批號:522002)100 mg/次，1次/d;并給予患者保腎及改善微循環等藥物治療。監測腎功，控制血尿酸水平。切口處所置引流一般術后48 h拔除，特殊情況可適當延長留置時間，切口一般14 d拆線。囑患者多飲水，多食堿性食物，消除患者的緊張情緒。術后輔以適當的關節功能訓練、康復訓練及康復治療。對伴有糖尿病、冠心病、高脂血癥及高血壓等疾病的患者要積極對癥治療。

2 結果

術后全部病例無皮膚壞死，切口均Ⅰ期愈合，足踝部畸形得到矯正，能夠穿鞋行走，無明顯疼痛感。隨訪6個月～3年，患者穿鞋行走正常，足踝部外形較為滿意，痛風急性發作較術前次數明顯減少，1例跖趾關節及1例跖跗關節處痛風石復發，其復發主要原因是患者常吃海鮮且飲酒，服用藥物不規律。

3 討論

目前醫療水平，單純藥物治療無法去除痛風石。痛風石一旦形成，手術是治療痛風石最直接、最有效的手段。手術治療較單純藥物治療有明顯優勢，可使患者疼痛癥狀減輕，肢體外形得到改善，恢復正常活動，減少痛風的急性發作次數。對有手術適應證的和評估良好的患者要積極地對其實施手術治療。現手術適應證總結如下:(1)痛風石巨大穿鞋困難者;(2)因疼痛不能長時間行走者;(3)藥物治療不能使疼痛減輕者;(4)腱性組織及關節破壞嚴重影響關節功能者;(5)神經受壓致感覺運動異常者;(6)需術后病理明確診斷者;(7)降低尿酸總量，控制痛風發作［4］。痛風石手術的時機選擇:(1)血沉(ESR)是痛風活動期的一個重要標志［5］，一般在將其降至正常的情況下進行手術;(2)血尿酸盡量控制在正常或接近正常下進行手術;(3)術前行相應藥物治療并在調整全身狀況后進行;(4)痛風急性發作的患者待藥物治療后炎性癥狀消失后行手術治療;(5)對于痛風石破損伴炎癥或伴竇道形成的患者可行局部病損處清創或局部創口擴大，待炎性癥狀控制后，再行痛風石切除。

足踝部的關節較多，腱性組織豐富，痛風石的沉積較為廣泛且復雜。表淺的痛風石主要沉積于皮下軟組織及腱性組織，可形成囊變，此處痛風石大多質韌，對腱性組織的侵蝕較輕，術中處理尚不復雜，可切除較大的痛風石后對周圍組織的痛風石行刮除，術中沖洗要徹底，避免痛風石的殘留。深部的痛風石在韌帶、肌腱、關節軟骨及骨均有沉積，往往深部的痛風石由于沉積時間較長質硬，沉積于關節內及關節周圍形成包繞性沉積，術中的對關節內的痛風石要徹底刮除盡量保護關節穩定性，對關節表面及周圍腱性組織痛風石的清除要耐心細致，對散在痛風石可邊沖洗邊清除，反復沖洗，徹底止血，引流充分，不留死腔。對于痛風石沉積廣泛且對關節侵蝕較重的患者，清除痛風石后根據關節穩定性可酌情行外固定制動、克氏針內固定、內固定并植骨及關節融合術。痛風石患者病灶清除術后常有高熱及其他未行手術的關節疼痛，這與手術創傷的誘發［6］和術后患者的緊張情緒有關，因此對痛風石術后患者預防痛風急性發作的藥物治療和心理治療是必要的。若術后引起患者其他關節痛風發作的可予以青鵬軟膏外用，其作用明顯，功能確切［7］。術后常與患者交流，增強患者戰勝疾病的信心，平撫患者的憂慮及緊張情緒。對于老年患者及腎功受損患者術后應給予保腎的藥物治療，監測腎功。術后囑患者臥床休息［8］，堿化尿液，控制飲食，多飲水，給予控制尿酸的藥物治療，防止痛風石的復發，對于有軟骨破壞伴有骨關節炎患者病情穩定后可行關節腔內注射玻璃酸鈉來緩解疼痛［9］，使患者的生活質量得到提高。

綜上所述，手術是治療足踝部痛風石最直接、最積極、最有效的治療手段，手術治療使患者的疼痛癥狀顯著減輕，肢體外形得到充分改善，生活質量得到明顯提高，值得臨床醫師進一步研究推廣，而足踝部痛風石的鏡下微創手術治療也將是今后熱點研究方向。

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2 米琨，農必華，吳舟，等.關節鏡微創手術治療膝關節痛風性關節炎18例分析.廣西中醫學院學報，2008，11:30-31.

3 張健.非布索坦與秋水仙堿、別嘌呤醇的治療痛風性關節炎的療效比較.河北醫藥，2011，33:2759-2760.

4 嚴耀明.骨關節痛風石的手術治療.臨床骨科雜志，2011，14:425-427.

5 楊錦，楊曉東，丁建波，等.手部痛風石的手術治療.中華手外科雜志，2014，30:68-70.

6 王仁崇，蔣電明，黃偉，等.痛風性關節炎的研究進展.中華風濕病學雜志，2011，15:647-650.

7 劉玉琳.青鵬膏劑外用治療痛風關節炎急性發作的臨床觀察.河北醫藥，2011，33:774-775.

8 逄海東.關節鏡手術診治急性膝關節痛風性關節炎的臨床價值.吉林醫學，2011，32:1976-1977.

9 楊鍵午，唐志宏.痛風性關節炎外科治療進展.醫學綜述，2011，16:1828-1829.