MOTOmed運動訓練在頸髓損傷四肢癱瘓患者康復中的應用

黃學英，王麗華，柳堯花

·工作研究··短篇論著·

MOTOmed運動訓練在頸髓損傷四肢癱瘓患者康復中的應用

黃學英，王麗華，柳堯花

MOTOmed運動訓練；頸髓損傷；四肢癱瘓；康復

隨著社會現代化程度的提高,特別是交通工具的發展,脊髓損傷(spinal card injury,SCI)的發病率逐年升高。全球統計脊髓損傷發生率是223～755例/百萬人,每年新增10.4～83.0例/百萬人［1］,各地區患病率和發病率的數據相差很大,與當地人口和社會經濟因素有關,50%患者診斷是科學完整的,其中1/3為四肢癱瘓患者［1］。我國發病率也有明顯上升,據有關資料表明,我國脊柱損傷發病率25～35例/10萬人,其中1/7～1/6伴有脊髓損傷,多以青壯年為主,80%患者年齡＜40歲,男性比女性多4倍［2］。頸髓損傷(cervical spinal cord injury,CSCI)是SCI中最常見損傷類型［3］,占SCI損傷55%～75%,病死率可高達26%［4］,胥少汀［5］發現,上脊髓損傷絕大多數為不完全脊髓損傷,如為完全性脊髓損傷,因呼吸肌肉全麻痹,鮮有生存較久者。存活患者多伴有四肢癱瘓,嚴重影響患者的活動能力,生活依賴于他人。因此,為改善患者的生活質量,提高活動能力,減輕家庭和社會負擔,頸脊髓損傷康復越來越受到重視。MOTOmed是在軟件控制下的電機驅動程序,共有3種訓練模式:被動訓練(完全依靠電機)、助力訓練(電機+人力)和主動訓練(關閉電機電源,完全依靠人力),其既減輕了治療師的工作強度,同時更易于患者接受。

1 頸髓損傷四肢癱瘓康復訓練現狀

康復訓練對CSCI患者保持肢體功能位、四肢及軀干部活動、體位變換、全身肌肉及手足按摩有著重要的作用,能預防肌肉萎縮和關節僵硬,促進血液循環,保持關節活動度［6］。研究發現,功能鍛煉的介入可降低致殘率,改善生活質量。其功能恢復是基于損傷后的中樞神經系統的結構、功能的重組和可塑性,通過輸入正常的運動模式,促進患者正常運動模式的形成,以達到最大的功能恢復［7］。

1.1 頸髓損傷四肢癱瘓康復方法 徒手運動療法:(1)提高肌力和耐力訓練,主要針對背闊肌,上下肢肌群和軀干肌訓練。(2)平衡訓練:床上半坐位或端坐位平衡訓練,同時進行斜板床站立訓練等。(3)體位變換及電動站立床訓練:可在別人幫助下完成臥位到坐位、翻身等轉移動作。(4)輪椅訓練。(5)步行訓練。作業療法:進行日常生活能力訓練,如穿衣、進食、轉移、入廁等,并訓練利用支具輔助日常活動等。中醫康復:利用針灸、按摩、經皮神經電刺激、中藥離子導入等手段,促進康復。

1.2 頸髓損傷四肢癱康復目標 C5損傷患者進行輪椅驅動和利用輔助具進行進食與穿衣。

2 MOTOmed運動訓練在康復領域的應用現狀

MOTOmed運動訓練(踏車運動、主被動運動)系統近年來在臨床中廣泛應用,針對不同患者肌力水平選擇不同訓練模式,用于中風、多發性硬化、三癱一截、帕金森綜合征等疾病引起的肢體運動障礙,能幫助患者有效改善癱瘓、痙攣、帕金森綜合征和肌肉無力等癥狀。其適應證廣泛,針對不同患者肌力水平選擇不同訓練模式。國外研究表明,MOTOmed運動訓練可提高患者下肢肌群力量,提高患者步行速度和關節穩定性、協調性［8］,對重癥監護室幸存者進行早期運動練習可以增強其功能性運動能力恢復,功能狀態的自我感知和肌肉力量；提高患者耐力,可改善日常生活活動、外周神經病變、肌病、呼吸急促、抑郁癥、焦慮癥及訓練中、訓練后的幸福感等［4］。目前國內有臨床研究發現,MOTOmed主要針對卒中后偏癱患者下肢運動能力方面的研究［9］；粱艷秋等［10］研究胸腰段SCI后不完全截癱患者發現,在康復治療的基礎上輔以MOTOmed運動訓練能進一步改善SCI患者下肢肌力及步行功能。

2.1 MOTOmed運動訓練在頸髓損傷后四肢癱瘓患者中的應用 對頸髓損傷(C3～C5)后四肢癱瘓患者在綜合康復的基礎上加用MOTOmed運動訓練,訓練時根據患者具體情況選擇訓練方式、運動模式及調節速度和阻力［11］。臥床患者采用MOTOmed 713.4/W41a型床邊訓練,能取坐位者采用MOTOmed lette型進行訓練。速度設定范圍0～60 r/min(一般設定在15 r/min以下)；阻力設定范圍1～20 N/M。初始速度一般2～3 r/min；阻力1～2 N/M；時間10～15 min, 1次/d,如患者無特殊感覺即疲勞、肌肉酸痛、影響睡眠等不適,以后每日遞增速度和阻力,并延長時間。2次/d,20～30 min/次,4周為1個療程,一般4～8個療程。

當患者完全喪失肌肉力量無法主動運動時(肌力0級),采取被動訓練模式,MOTOmed可通過電機帶動患者肢體進行被動運動［12］；當患者肌力較差、無法完成1個完整踩踏運動循環(肌力1～3級),應用電機助力幫助患者完成踩踏、手臂推動循環動作；當患者能主動進行踩踏、手臂推動循環訓練后,肌力大于3級,采用主動訓練模式。

MOTOmed智能化肢體運動系統踩踏、手臂推動是圓周運動,被動運動使患者通過意念給大腦傳入信號,將刺激由脊髓上行傳至大腦,當患肢肌力增加,稍加用力時儀器的識別系統立即反饋,進入助力運動模式,由脊髓上行傳入大腦的信號增強,有助于脊髓功能的恢復。當肌力達到3級以上時,為主動運動過程,有利于對提高肌力和耐力。被動運動及電機-助力訓練(患者不能完成1周推拉或踩踏時),肢體在完成近視圓周運動,肢體主要肌肉基本是在進行等長性收縮,對于肌痙攣患者,有利于降低肌張力,提高關節的穩定性,同時預防肌肉萎縮；還可以發現殘存肌力,并利用殘存肌力,提高肢體肌力。電機-助力訓練(當患者能完成1周的推拉或踩踏時)及主動運動,肢體主要肌肉是在進行等張收縮,有利于提高肌群的力量,提高肌力；增強相應上下肢關節本體感覺的輸入,提高被訓練集群收縮的強度,提高肌力,有利于肢體的活動。MOTOmed在運行時遇有痙攣時,自動稍停片刻即轉入反向運動更有利于降低肌張力。訓練運行速度均勻,力度輕柔、和諧,運動能立即消除肌肉緊張。規律的中等強度訓練對肌容積、韌性、骨密度、姿勢肌力、關節穩定性、預防跌倒、心理功能和心血管反應等功能性結局都有利。MOTOmed同時具有視覺-生物反饋作用及重復訓練,對于軀體運動感覺系統來說,在接受某一特定的刺激后能產生生物電活動,激發沖動信號經軀體運動感覺通路及各級神經中粗大有髓鞘神經纖維傳入大腦皮質,使其興奮性提高,同時引起相應的脊髓反射,激發脊髓運動神經元突觸興奮。最后,功能活動也可以通過學習和改進產生補償策略。通過訓練使四肢癱患者應用長支具或高位習步架,能獨立行走,能自行完成大小便前后的各項工作［10］。

2.2 MOTOmed運動訓練康復前后評定指標 肌電圖(electromyograph,EMG)檢查的是下行運動單位的生理狀態,包括脊髓前角細胞、周圍神經根、神經叢、神經干、神經肌肉接頭和肌纖維。脊髓損傷后,從大腦發出的運動沖動,經脊髓前角細胞傳遞產生興奮到環路后中斷,肌肉失去神經支配,自發的產生單個肌纖維動作,即肌纖維放電,產生纖顫電位及正尖波。纖顫電位的數目直接反應了參與放電肌纖維的數目,從而說明脊髓前角細胞損傷程度。纖顫電位數量分級減低或消失,說明肌纖維化及神經再支配、肌纖維放電及脊髓前角細胞功能恢復。一般運動單位電位的恢復早于臨床恢復3～6個月［11］。

2.3 MOTOmed運動訓練康復護理要求 康復護士要熟練掌握MOTOmed訓練系統的操作流程及適應證。患者身高＜150 cm禁止使用本文中的型號。體溫超過38℃及有褥瘡等并發癥時,待病情穩定后方可進行。訓練過程中,要及時觀察病情,做好及時有效的溝通,避免患者進行競賽,出現疲勞現象。

3 小結

SCI急性期患者有一個自然恢復的過程,在骨科治療后,由于損傷區水腫消退、缺血改善,部分神經元結構功能恢復,從而出現肢體功能的改善。另外,由于社會發展和觀念的轉變,社會對功能鍛煉的理解不斷加深,患者及家屬通過不同渠道的健康教育,以及患者家屬之間的互相交流,了解到功能鍛煉對SCI脊髓功能恢復的幫助,也自發地對患者肢體進行活動,以及患者主動要求參與活動,但常出現不當的做法［12］。因此,對SCI患者應盡早進行健康宣教,進行正規、專業的康復訓練,指導患者及家屬進行簡單的活動,建立康復觀念,促進功能恢復,以避免“誤用”。在常規康復治療的前提下,增加MOTOmed運動系統訓練,能提高SCI四肢癱患者的肌力,改善肌張力,提高運動功能,縮短康復療程,改善日常活動能力有明顯的輔助作用。

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［12］高懷民,藍寧.功能性電刺激在截癱治療中的應用［J］.中國脊柱脊髓雜志,1995,5(6):268-270.

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10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.041

2014-07-20)

(本文編輯:王映紅)

煙臺市政府計劃課題(2013WS238)

264000 山東煙臺,山東省中醫藥高等專科學校(黃學英)；煙臺山醫院康復科(王麗華、柳堯花)

柳堯花,電子信箱:13573599908@126.com