設立優質護理病房的衛生經濟學評價

魏進蓮 沈棫華 姚仲紅 王成香 錢勤輝 鄭玲玲

（安徽省蕪湖市第一人民醫院，安徽蕪湖241000）

根據2010年全國衛生工作會議精神，創建優質護理示范病房（以下簡稱優質護理），以規范護理行為，夯實基礎護理，提高護理質量，倡導住院患者“無陪護”管理，扭轉由患者家屬或家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面［1］。隨著優質護理工作的推進，部分醫院紛紛實施無陪護管理模式。“無陪護”是指對一些與疾病緊密相連的護理工作由護士來完成，如為術后患者翻身、為需要觀察尿量的患者計入量等工作，不應由家屬來完成［2］。但無陪護模式病房在我國推廣有一定難度，與護理人力資源不足、護理人員的不合理使用、服務質量得到相對提高與護理費用不能相應增加之間的矛盾有一定的關系。各地調整的幅度不一，加上護理費用一直較低，醫院對設立優質護理病房更多是為了完成任務。為此，結合我院設立實際情況，改變排班模式，重新分配護士人力資源，設立優質護理病房，計算患者每日分攤費用和增加護士人力成本進行衛生經濟學評價分析研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年12月－2014年3月，在我院普外及乳腺外科、胸外科及普外科、泌尿外科、神經外科及康復科、婦產科、骨科、消化及內分泌科、呼吸內科、心內科、神經內科、急診內外科等11個病區，設立優質護理病房。其中，骨科、婦產科76張床；普外及乳腺外科、心內科各64張床位；呼吸內科、神經內科56張床、消化及內分泌科、急診內外科48張床位；胸外科及普外科、神經外科及康復科、各40張床位；泌尿科30張床使用優質護理排班模式。普外及乳腺外科為一個病區，共用一個護理單元，情況類同的有胸外科及普外科、神經外科及康復科、消化及內分泌科、急診內外科。

1.2 方法

1.2.1 確定每個病區護士數量

1.2.1.1 核算病區每日需要護士人手，確立優質護理排班模式 每名護士白班、晚班和夜班分別負責8名、12～16名和15～20名普通患者的治療和護理。危重患者入重癥監護病房（ICU）監護。護士長根據病區床位數量分配白班、晚班和夜班護士人手，明確分管床位的患者。同時根據科室治療準備和接待聯系工作情況，酌情安排治療班和辦公室主班護士人數。計算每日工作實際護士人手。見表1。

表1 根據床位數每日配備不同班次的護士人手數 人

1.2.1.2 計算每個病區護士人數 根據勞動法，按照護士每周工作5d，休息2d，計算每個病區需要的護士數量。因護士休息時需要別人替班，所以需要護士數多于每日護士人手。公式為：病區護士數＝每日護士人手×7÷5，7為每周7d，5為每名護士每周工作5d。不同床位數病區需要護士人力。護士長休息時不需要頂替，一般70張以上床位需要2名護士長。病區護士總數＝護士數＋護士長數，取整數。見表2。

表2 不同床位數病區需要護士數量 人

1.2.2 根據病區床位周轉率調配護士 針對我院不同病區患者周轉率情況，算出前一周床位周轉率，估算本周床位使用數量。再按照表2床位數量對應的護士需求量，進行全院各病區護士適當調整。調整原則：內科護士在內科病區之間流動，外科護士在外科病區流動，進行小范圍重新分布，滿足優質護理工作需要。見表3。

表3 不同床位周轉率實際使用床位情況 張

1.2.3 不同床護比情況下，患者均攤費用情況

1.2.3.1 根據病區床位數，計算床位數量和需要護士數量的比例（簡稱床護比）。將床護比與原床護比進行比較，得出增加的護士人數。計算公式為：增加護士人數＝（床護比－0.4）×床位數，0.4是按照1978年衛生部《綜合醫院組織編制原則（試行草案）》規定病床與護士的配備比例為1∶0.4［3］。調取2013年我院財務科所發的各病區護士年收入，計算每日護士平均成本，即每日護士成本＝護士年收入÷365［4］（365為一年365d）。護士年收入包括護士的工資、夜班費、津貼、獎金等。2013年我院護士平均年收入為82 441元／人，每日護士平均成本為225.9元／d。根據每日每名護士成本，計算設立優質護理病房，增加護士人力成本費用。每日增加護士成本費用＝增加護士數×225.9元／d。根據物價管理原則在人力成本基礎上，相應地收取管理費12%～15%［5］，本研究管理費取15%計算。患者日均分攤費用＝（每日增加護士成本費＋管理費）÷床位數，根據病區床位患者數，計算不同床位數量的病區患者每日均攤費用。見表4。

表4 不同床位增加護士所增加的費用以及患者均攤／日費用情況 元

1.2.3.2 不同床位規模下患者實際住院總床日費用比較。隨機抽查我院2010年12月－2014年3月的927名患者實際住院總天數（即總床日）為19 734d。比較不同床位規模下927名患者分攤所得總費用，住院分攤總費用＝患者日均攤×19 734。見表5。

表5 比較不同床位規模下927名患者實際住院總床日費用變化 元

1.3 結果 在床位使用率100%的情況下，病區床位數為32、40、48、56、64、72、80、88和96張時，患者每日分攤費用較前分別增加18.27、13.29、9.97、2.85、－2.49、11.81、3.32、2.42和4.43元。隨機抽查927名住院患者，在不同規模的病區，患者分攤總費用不同。其中在床位數是64張規模的病區，保持原收費不變，醫院節省49 137.66元。

2 討論

2.1 按患者數量進行護理排班 根據2010年衛生部出臺的《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》中要求，每名責任護士平均負責患者數量不超過8個［6］，安排每日護理工作，危重患者除外。本研究是護士長根據病區患者數量，確定當日護士人手，避免傳統排班中護士包管床位，床位無患者時，浪費護士人力，體現彈性排班的優點。顧則娟等［7］通過改變傳統護理排班等措施，取得了很好的效果。但護士人力資源調配方法不一。方小萍等［8］采取2個護理單元統一排班，可以有效使人力資源取長補短，減少人力成本，提高護理工作滿意度。本研究按照病區每周床位使用率，進行外科片、內科片等較大范圍調整護士，彌補短時間護士人手緊缺情況。此外，有些疾病具有季節性，床位使用率經常變化，調整護士更能適合醫院發展需要。

2.2 病區床位規模化，節約成本 由于護理收費中不能體現護理服務勞動價值［9］。醫院護士配備不足的現象常見，短時間內也不可能補充大量護士，只能進行內部調整。本研究顯示在病區床位達到一定規模，可以節約成本。病區床位為64張，不但不需要患者分攤增加的護士成本，反而能節約醫院成本49 137.66元。在病區床位為56張和88張床位時，分別為2.85元／d和2.42元／d，相對其他床位規模，患者日均攤費用較低，患者容易接受，在病區設計時可以作參考。

2.3 護士人力成本 從2008年2月4日第517號國務院令頒布《護士條例》規定3年后也就是2011年，醫療衛生機構配備護士必須達到標準即1∶0.4，對未達到標準的醫療機構，責令整改、減其診療項目或暫停執業活動等處罰。本研究增加的護士是在1∶0.4基礎上進行比較核算。另外護士人力成本取本院護士2013年平均收入計算。不同職稱護理人員，人力成本不同，所以護士人力成本存在一定的變化，因而根據實際情況進行比對。

2.4 節約社會資源 優質護理病房模式病房與普通病房相比，可以減輕家屬及社會負擔，改善病區秩序，減少交叉感染，滿足患者的休養需要，縮短住院日。所以優質護理病房的設立是符合國家醫改政策。本研究927名患者根據不同病區規模，核算所分攤的費用總量，最多達36 054 018元，可見，合理的規模，有效地管理，可以節約社會財富。

［1］ 郭燕紅.衛生部加強臨床護理工作相關文件的背景介紹及解讀［J］.中國護理管理，2010，10（3）：9－10.

［2］ 孟莛，孫馨.用優質護理把護士留在患者身邊，訪衛生部醫政司護理管理處處長郭燕紅［J］.中國衛生人才，2011（1）：61.

［3］ 張超.《護士條例》：床護比成硬標準［J］.中國衛生產業，2008，5（5）：18.

［4］ 陳曉陽，劉則楊，張利巖，等.不同護理人力成本核算方法的比較研究［J］.中國實用護理雜志，2006，22（4A）：64－65.

［5］ 國家發展改革委，衛生部，國家中醫藥管理局.國家發展改革委衛生部 國家中醫藥管理局關于規范醫療服務價格管理及有關問題的通知［EB／OL］.［2013－09－12］.http：／／www.sdpc.gov.cn／zcfb／zcf’btz／2012tz／t20120510－478583.htm.

［5］ 衛醫政發.衛生部印發醫院實施優質護理服務工作標準（試行）.http：／／www.60r.con／gzdt／2010－12／23／contentl771819.htm.

［7］ 顧則娟，王水，張鎮靜，等.舒心病房護理運行模式的建立與應用［J］.中華護理雜志，2009，44（10）：929.

［8］ 方小萍，顧則娟，許勤.統籌安排復合病區護理排班的實踐［J］.全科護理，2012，10（8A）：2075.

［9］ 張群，姚洪，陳瑛.從護理收費過低現象看我國綜合醫療服務項目價格調整的必要性［J］.中國衛生經濟，2013，32（2）：20－21.