進食訓練對喉部分切除術后誤咽的改善作用

徐菲 周勵 周蓉玨

（第二軍醫大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，上海200433）

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，隨著環境污染的加重，其發病率有逐年增高的趨勢。喉癌的外科治療原則是徹底切除腫瘤，在提高患者生存率的同時，注意保留喉功能及術后的生活質量［1－3］。喉部分切除術作為保存喉功能的根治性手術已廣泛應用于臨床，但喉癌患者行喉部分切除術后，破壞了喉體生理功能的完整性，使喉的括約肌保護作用部分或全部喪失，術后“新喉”吞咽反射機制及其代償機制減弱，局部黏膜、肌肉功能協調障礙，可發生不同程度的誤咽［1－3］。嚴重誤咽可導致肺內感染，長期不能經口進食，出現水和營養的攝取困難，患者生活質量降低。因此，對誤咽患者及時進行訓練，盡快恢復其進食能力非常必要。我科通過對喉癌部分喉切除術患者進行了相關的進食訓練，對術后誤咽有較好的改善，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月－2012年12月我科共行喉癌環狀軟骨上喉部分切除術（CHEP）39例，隨機分為對照組19例及實驗組20例，兩組患者年齡、性別、腫瘤TMN分期比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 方法 所有患者術前均病理診斷為喉癌，并符合CHEP手術適應證，無手術禁忌癥。術前留置胃管，術后1～7d經胃管鼻飼進食，術后8d開始帶胃管經口進食，至無明顯誤咽后，拔除胃管，經口進食。

1.2.1 實驗組 飲食選擇、進食方法、進食體位、心理護理，經口進食前1d由責任護士對患者進行相關的飲食護理宣教、心理護理，對飲食的選擇、進食時的注意事項、發生嗆咳時如何處理等進行講解并示范。帶胃管經口進食當天，責任護士先檢查飲食準備：是否為面條、包子、小圓子等黏稠半流質。在一旁指導患者進食體位；端坐頭低30°，下頜內收，使舌根部軟組織后擠以掩護喉口，可以減輕誤咽。示范進食方法：將食物充分咀嚼與唾液混合成食團，送到舌根部，然后吸一口氣憋住，并用手指堵住氣管套管口，以保持吞咽時來自口腔的正壓，再將食物下咽并連續做幾次吞咽動作。針對患者經口進食的反應進行進一步指導，觀察患者嗆咳情況，并及時做好記錄。

1.2.2 對照組 僅在醫師下達帶胃管經口進食醫囑后對患者進行進食宣教及心理護理等常規護理，讓患者自行進食。

1.3 評價 對兩組患者誤咽發生率、誤咽程度及胃管留置時間進行分析。

1.4 誤咽程度分級 按照輕重程度分為4個等級［1］：0級：無誤咽（進食流質食物無嗆咳）；1級：輕度誤咽（進糊狀或黏團狀食物無誤咽，但進食流質有嗆咳）；2級：中度誤咽（進食糊狀或黏團狀食物也嗆咳）；3級：重度誤咽（嗆咳嚴重，無法經口進食）。

1.5 統計學方法 采用Mann－Whitney秩和檢驗。

P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組術后8d胃管經口進食時無明顯誤咽6例，輕度誤咽12例，中度誤咽3例，重度誤咽0例；對照組術后8d進食時無明顯誤咽5例，輕度誤咽10例，中度誤咽4例，重度誤咽0例。實驗組留置胃管時間為8～22d，平均11.45d；對照組留置胃管時間為8～34d，平均16.26d。兩組比較：誤咽發生率差異無統計學意義，誤咽嚴重程度差異無統計學意義，留置胃管時間實驗組明顯短于對照組，平均減少5d，差異有統計學意義。見表2。

表2 兩組患者術后誤咽發生率、誤咽程度及胃管留置時間

3 討論

喉癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，臨床治療以手術治療為主，輔以放化療。手術治療既要徹底切除腫瘤，又要考慮到喉功能的保留及術后的生活質量。部分喉切除術后誤咽常會嚴重影響患者的生活質量以及引起相關的并發癥。嚴毛曉等［4］通過比較喉癌不同手術方式對患者術后生活質量的影響后發現手術方式是影響部分喉切除術后誤咽的關鍵因素。本研究中所選擇的病例均采用環狀軟骨上喉部分切除術環－舌－會厭吻合術，術中保留會厭軟骨以及一側杓狀軟骨，術后誤咽發生率比較略高于保留雙側杓狀軟骨者。

部分喉切除術后誤咽的發生主要有以下原因：（1）咽腔組織缺損及黏膜的水腫：可引起聲門閉合障礙，加之梨狀窩變形水腫，造成食物分流，下行紊亂，往往誤入氣道。（2）神經損傷：部分喉切除時往往喉上神經被離斷，所支配的環甲肌、構肌于吞咽時便失去緊張聲帶關閉聲門的作用，此種情況也為食物誤咽氣道的重要原因。（3）咽腔壓力異常；在咽下的瞬間，口腔后部形成向后下推移的正壓，同時環咽肌松弛，喉上升，梨狀窩及食管入口擴大而壓力下降，這兩部分的巨大壓差推動食物迅速進入食道，術后患者頸前配有氣管套管，而且聲門閉合不嚴，以致喉咽與大氣相通，降低了咽下時的上述壓差，使食團咽下緩慢或造成分流而誤入氣道。（4）體位、飲食選擇：食物下咽是借其重力及口腔正壓，在舌咽喉肌群的協調作用下，瞬間進入食道。術后患者上述功能尚未代償恢復前，由于流質飲食下降快，不易控制，在喉咽部又易形成異常分流下行。因此，流質食物比固體食物發生誤咽的機會更多。吞咽時體位不當，也是造成誤咽的因素。

針對引起誤咽的相關因素，除根據腫瘤分型分期選擇合適的手術方式外，需要在術后加強心理護理、的飲食指導及進食方法、進食體位等的指導與幫助［5］。對于術后發生誤咽的患者要進行鼓勵，告知患者誤咽只是暫時的，通過進食訓練一定能夠克服?；颊邘腹芙浛谶M食時，要在旁邊指導進食時食物的選擇、進食的體位以及吞咽的速度等。進食時的體位一般讓患者端坐頭低30°，下領內收，使舌根部軟組織后擠以掩護喉口，可以減輕誤咽；進食方法讓患者將食物充分咀嚼與唾液混合成食團，送到舌根部，然后吸一口氣憋住，并用手指堵住氣管套管口，以保持吞咽時來自口腔的正壓，再將食物下咽并連續做幾次吞咽動作。并讓患者根據自己的經驗進一步摸索、總結，并積極鼓勵。對患者家屬進行宣教，鼓勵家屬與患者溝通，耐心地幫助患者練習，協助解決在克服誤咽過程中遇到的問題。

本研究發現，經過進食指導與訓練可以明顯縮短胃管留置時間，對喉部分切除術后誤咽的改善有著積極的作用。

［1］ 周梁.環狀軟骨上喉部分切除術［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（3）：1－3.

［2］ 劉明波，唐平章，祁永發，等.環狀軟骨上喉次全切除術及療效分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40：423－426.

［3］ 林刃輿，陳建福，郭志強，等.不同手術方案的喉癌患者喉環狀軟骨上部分切除術后發生誤咽的比較［J］.中華腫瘤雜志，2011，33：63－66.

［4］ 嚴毛曉，林刃輿，陳建福，等.喉部分切除術對患者吞咽相關生存質量的遠期影響［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（8）：651－656.

［5］ 黃佳明，高嬌.護士指導鼻飼進食對喉部分切除術后誤咽的影響［J］.遼寧醫學雜志，2013，27（3）：113－114.