1例急性心肌梗死并發電風暴的搶救和護理

李 春，陳永慧，任璟璟

急性心肌梗死（AMI）系在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死［1］。心肌梗死后容易誘發心室顫動，AMI后心室顫動發生率4.2%，并發心室顫動的病人近期病死率遠高于無心室顫動病人（40.9%與2.5%）［2］。心室電風暴是指24h內發生2次或2次以上的室上心動過速或心室顫動，伴血流動力學不穩定，需要電復律和電除顫緊急治療的臨床癥候群［3］。心室電風暴具有極高的致死性，需密切觀察，及時、迅速識別，緊急救治，可大大降低病死率。我科曾經成功救治1例急性心肌梗死并發電風暴的病人。現將護理報告如下。

1 病例介紹

病人，男，54歲，因“突發胸痛4h余”，于2013年11月5日00：05急診入院。病人4h前在無明顯誘因下突然發作胸痛，位于胸骨后、劍突下，范圍約手掌大小，呈持續壓榨性，程度劇烈，伴有胸悶、心悸、出汗、乏力，有惡心、嘔吐，為胃內容物，曾就診于當地醫院，診斷為冠心病、急性下壁心肌梗死，為進一步診治轉入我院。病人既往有高血壓病史30余年，血壓最高達170／120mmHg（1mmHg＝0.133kPa），不規律服用降壓藥物，血壓控制不詳；否認糖尿病病史；否認藥物過敏史；吸煙30年 ，每 天2 0支 。查 體 ：體 溫3 6.3℃ ，脈 搏4 1／min，呼 吸16／min，血壓85／59mmHg，意識清楚，表情痛苦，心率41／min，心律齊，未見期前收縮，各瓣膜區未及病理性雜音。心電圖示：竇性心律；Ⅲ°房室傳導阻滯；Ⅱ、Ⅲ、avF、V3R－V5R導聯ST段弓背向上抬高。急查生化示：乳酸脫氫酶1 412.00U／L，血清肌酸激酶同工酶505.00U／L，肌酸激酶6 805.00U／L；血常規示：白細胞計數23.70×109／L，電解質示：血鉀4.2mmol／L，凝血指標及肝腎功能未見異常。入院診斷：冠心病、急性ST段抬高型心肌梗死（下壁＋右室）、心功能Ⅳ級（Killip分級）、Ⅲ°房室傳導阻滯、高血壓3級（極高危組）。入院后急診予以吸氧、心電監護、阿司匹林300mg嚼服、波立維600mg口服、補液擴容、多巴胺靜脈輸注升壓治療。征得病人及家屬同意后送入導管室，擬行急診冠狀動脈造影＋經皮冠狀動脈介入治療（PCI）＋心臟臨時起搏術治療。00：23病人臥于導管室手術臺上，00：25突然出現意識不清，呼之不應，心電監護示心室顫動，立即予以雙向波200J電除顫及胸外心臟按壓，2min后心電監護示持續心室顫動，再次予雙向波200J電除顫及胸外心臟按壓，予以利多卡因50mg、胺碘酮150mg、腎上腺素1mg靜脈注射，4min后心電監護仍示心室顫動，再次予雙向波200J電除顫及胸外心臟按壓，5min后配合氣管插管接氣囊輔助呼吸。40min內反復發生心室顫動，反復予雙向波200J電除顫共10次，搶救過程中予腎上腺素1mg靜脈注射8次，并予多巴胺、胺碘酮持續泵入，右旋糖酐靜脈輸注補液擴容治療。持續復蘇40min后病人恢復加速性室性自主心律，意識模糊，血壓維持80／50mmHg，考慮病人急性心肌梗死后出現心源性休克和頑固性心律失常仍需行冠狀動脈介入治療，于右股靜脈成功植入臨時起搏器，設定起搏頻率60／min，穿刺右側股動脈行冠狀動脈造影，結果顯示左主干（LM）、左回旋支（LCX）正常，前降支（LAD）輕度狹窄，右冠狀動脈（RCA）近段完全閉塞，植入藥物支架1枚。2h后術畢返回病房，帶入股動脈鞘管和心臟臨時起搏器，導線妥善固定，術后繼續予以心電、血壓、指脈氧監測、呼吸機輔助通氣、抗心律失常、抗凝、抗血小板聚集、升壓、補液等治療，3h后拔除氣管插管，停呼吸機輔助呼吸，改雙鼻導管吸氧。6h拔除股動脈鞘管和臨時起搏器電極，繼續予穩定斑塊、抗凝、抗血小板聚集強化治療，病人病情趨于穩定，于11月11日康復出院。

2 護理

2.1 電風暴急救護理

2.1.1 預見性護理 該病人為急性下壁＋右室心肌梗死合并Ⅲ°房室傳導阻滯，接到手術通知時迅速備好臨時起搏器、搶救車、除顫儀、吸引器、呼吸機等搶救儀器和搶救藥物以備急用。病人到達導管室后，立即予多功能監護，密切監測生命體征，觀察病人意識狀態，識別心電圖的細微變化，警惕心室顫動先兆（如頻發多源性、多形性室性早搏、Q－T延長等），發現異常及時匯報處理；術中臨時起搏器電極植入時，電極通過三尖瓣時易出現心室顫動，另行PCI時在導管進入左、右冠狀動脈開口處時也極易發生室上心動過速、心室顫動。因此，術中設專人觀察心電監護，密切觀察病人意識、呼吸、心率、心律、血氧飽和度及動脈血壓變化，做到及時發現，及時處理。

2.1.2 電除顫 對一個心室顫動病人來說，能否成功地被終止心室顫動最關鍵的要素，決定于從心室顫動的發生到行首次電除顫治療的時間［4］。該病人于00：25突發意識喪失，呼之不應，心電監護示心室顫動，立即暴露病人胸部，將導電糊均勻涂于電極板，選擇好除顫部位，“放電”前做好清場工作，給予雙向波200J電除顫并配合胸外心臟按壓，同時置入口咽通氣管以開放氣道，予以呼吸囊輔助呼吸，頻率12／min，2min后心電監護示持續心室顫動，再次予雙向波200J電除顫，持續胸外心臟按壓，5min后配合麻醉科行氣管插管。該病人40min內發生心室顫動共10次，每次除顫后及時將導電糊均勻涂于電極板備用，以縮短下次除顫準備時間，期間病人均得到及時有效除顫。持續復蘇40min后病人恢復加速性室性自主心律，意識模糊，血壓80／50mmHg。

2.1.3 建立多條靜脈通道，遵醫囑及時、準確用藥 AMI致電風暴病人搶救過程病情復雜多變，需使用多種藥物，該病人建立了3條靜脈通道，以便各種搶救藥物及時應用：一路予以多巴胺泵入，糾正低血壓，在多巴胺維持下，血壓波動于（80～100）／（50～65）mmHg：一路予以補液擴容、維持電解質及酸堿平衡；另一路給予抗心律失常藥物，以增強電復律效果，減少電風暴發作［5］。本例病人先給予利多卡因50mg靜脈推注以提高心室顫動的閾值，防止除顫成功后又復顫；再予以胺碘酮負荷量150mg＋5%葡萄糖17mL稀釋后10min靜脈推注，以后用胺碘酮維持量300mg＋5%葡萄糖44mL以1mg／min速度靜脈泵入，6h后以0.5mg／min速度靜脈泵入。用藥期間嚴密觀察療效及不良反應，同時觀察穿刺部位皮膚色澤，重視病人的主訴，避免靜脈炎發生或藥液滲漏至皮下引起皮膚壞死，本例病人在使用抗心律失常和升壓藥物時，預先沿靜脈走行使用水膠體敷料保護，外周靜脈使用胺碘酮8h，多巴胺24h均未發生靜脈炎。

2.1.4 積極配合行急診PCI術 電風暴最常見的原因為急性心肌缺血，多見于急性冠脈綜合征，再灌注治療可以解除冠狀動脈狹窄，恢復血流灌注，有效防止室上心動過速或心室顫動的發生。考慮病人急性心肌梗死后出現心源性休克和頑固性室性心律失常，在抗休克、抗心律失常和維持電解質及酸堿平衡基礎上，仍需行冠狀動脈介入治療，術中病人血壓波動（90～100）／（60～65）mmHg，心率波動于70／min～80／min，血氧飽和度正常，于右股靜脈成功植入臨時起搏器，設定起搏頻率60／min，穿刺右股動脈行冠狀動脈造影，結果顯示LM、LCX正常，LAD輕度狹窄，RCA近段完全閉塞，植入藥物支架1枚。術后繼續予穩定斑塊、抗凝、抗血小板聚集強化治療，此后病人未再發生惡性心律失常。

2.2 介入術后護理

2.2.1 觀察病情，預防并發癥發生 該病人病情重，病情變化快，出現了心源性休克和惡性心律失常，經歷10次電除顫。因此，需嚴密觀察病情，30min測量并記錄心律、心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化；觀察有無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等心力衰竭表現；觀察意識、瞳孔、皮膚及肢體活動情況，警惕栓塞征象；妥善固定呼吸機管路，避免受壓、滑脫，保持呼吸道通暢，觀察雙側胸廓起伏是否對稱、有無人機對抗；觀察胸痛有無緩解，監測心電圖及心肌酶譜的動態改變；床邊備好臨時起搏電池，觀察起搏器性能、病人有無打嗝或肌肉痙攣等癥狀；觀察尿量情況，病人因氣管插管暫未能飲水，術后予混合電解質500mL靜脈輸注。本例病人術后4h尿量達900mL；3h后停用呼吸機，拔除氣管播管，改鼻導管吸氧3L／min，呼吸平穩；住院期間無栓塞、心力衰竭、再發心肌梗死等并發癥發生。

2.2.2 穿刺局部護理 由于術后帶入股動脈鞘管和臨時起搏器電極，予妥善固定，髖關節制動，防止電極、導管脫落移位。每小時觀察穿刺處有無滲血、血腫，觀察足背動脈搏動及末梢血液循環情況。指導病人每小時踝關節做主動旋轉、屈曲及背伸運動，每小時按摩術肢促進血液循環，防止血栓形成；術后6h拔除鞘管時密切配合，防止發生迷走神經反射，本例病人在多巴胺的維持下，備好阿托品、利多卡因，拔除鞘管和臨時起搏電極，穿刺處予以加壓包扎，砂袋壓迫6h，肢體制動12h。術后病人穿刺處無滲血，未發生迷走神經反射。

2.2.3 心理護理 交感神經過度興奮是發生電風暴的促發因素，因焦慮和恐懼可使交感神經興奮、兒茶酚胺分泌增加，加重心肌缺血，導致惡性室性心律失常，甚至危及生命［6］。該病人經歷了10次電除顫，產生恐懼心理，過度關注監護儀波形，總是問“我現在有問題嗎”。針對病人的情況，我們積極采取以下護理措施：①床邊監護備用，再予以遠程中心監護，避開病人的視野，減少惡性刺激；②責任護士與病人多交流，告知病人任何變化都在醫護人員的嚴密監護下并能得到及時的處理，增加病人的安全感；③及時向病人講解疾病的相關知識，安慰、開導和鼓勵病人，幫助其樹立戰勝疾病的信心；④主動詢問病人有無不適主訴，盡量滿足病人的合理要求，允許留有一名家屬陪伴。經過積極的護理，病人情緒穩定，能積極配合治療和護理。

2.2.4 基礎護理 ①通過評估病人的年齡、病情進展、心肌梗死面積等，制定符合病人的運動處方。前3d絕對臥床休息，幫助病人口腔護理、喂飯、床上大小便，臥床期間心率波動60／min～71／min，血壓波動（90～125）／（60～80）mmHg；第4天協助病人坐位洗漱、進餐，床邊使用坐便器，病人無頭暈、胸悶等不適主訴；第6天在病室內行走5min，心率80／min左右，血壓130／80 mmHg，病人自行如廁；第7天室外走廊散步。運動時密切觀察病人意識、面色及心率、血壓的變化，重視病人的主訴，運動期間無不良反應發生。②拔除氣管插管2h后協助病人少量飲水，觀察30min無不適后協助病人進食米湯，第2天予以半流質，以后逐漸過渡到軟飯。指導病人進食清淡易消化食物，少食多餐，避免飽餐，保證維生素和膳食纖維的攝入。囑病人勿用力排便，臥床期間幫助病人環形按摩腹部每天2次，遵醫囑口服緩瀉劑，觀察大便次數、性狀、色、量，保持大便通暢。住院期間病人無便秘發生。③皮膚灼傷是由于電極板上導電糊涂擦不均勻或電極板與胸壁貼靠不緊導致阻抗增加，以及反復多次除顫所致。本例病人進行了10次電除顫，除顫前電極板上均勻涂抹導電