多維度醫護合作提升患者就醫感受

·綜述與講座·

多維度醫護合作提升患者就醫感受

李冰魏麗

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.006

世界醫學發展到今日，在醫院患者服務中，有一個明確的共識就是任何一位患者的診療服務過程都不是一個人或者一個專業人員能完成的，而安全有效的醫療依靠醫療團隊成員間可靠、完整的溝通，溝通障礙是造成醫療傷害的主要原因[1]。有研究發現，護士和醫師的有效溝通對患者的安全有重要影響[1]。醫院被稱為知識最密集、合作性最強的專業，而醫師與護士的合作又是最密切的兩個即獨立又互不可分的專業，無論從三分治七分養的角度，還是醫師精湛的治療都需要高水平護士精細護理，醫護之間周密合作永遠是患者療效與良好就醫體驗的保證，缺一不可。隨著2014年優質護理評價標準的完善，以患者為中心的團隊合作模式引起高度重視，很多醫院都開啟了醫護合作交接患者及醫護合作查房，至此，撰寫本文為開展多維度團隊合作模式進行探索，為提升患者就醫感受提供參考。

1護士在“團隊合作模式”中的角色

醫療服務是由診斷、治療、護理、康復和服務5個部分組成，在醫療團隊合作中，護士是觀察患者健康問題反應的眼睛。醫師的職能是判斷和推斷處理健康問題，護士的職責是判斷和處理健康問題的反應，而非健康問題本身。優質護理賦予護士整體護理的職責，而整體護理也正是護理工作的原初意義所在[2]。在患者患病過程中，護士接觸到的是患者健康問題的反應，如頭暈、心慌、惡心嘔吐、脈搏加快等。護士首先觀察到患者的不良癥狀，進一步判斷發生這些癥狀的原因及可能疾病，然后及時將觀察到的問題反應給醫師，并將自己的判斷和思考也告訴給醫師供參考。對于住院患者護士有效及時地觀察與報告，為醫師進一步檢查鑒別診斷提供依據。護士發現健康問題的反應在先，醫師依據健康問題鑒別診斷在后[3]，所以對于任何患者早期發現健康問題反應及醫護溝通，對于醫師早期安全正確的診斷具有重要意義，也就是說“任何疾病的診治，均以發現反應為前提”。這就是醫師與護士之間的協作關系。在治療疾病的過程中，專業護士要高度關注患者，觀察判斷處理疾病的反應，盡量滿足和緩解疾病和治療過程給患者在情感、心理、功能等整體方面帶來的個性化的需求和改變[2]。

再如護士與康復師的合作中，護士是患者康復訓練的啟蒙者。護士既要掌握術后患者早期康復的知識，又要掌握手術后康復活動的要領，如果護士沒有及時督促患者訓練或沒有正確規律地指導患者康復活動，就會使得患者康復期減緩。在患者康復訓練指導中，護士還要處理好基礎護理與患者自理能力之間的關系，患者能自己做的事情一定鼓勵自己做，因為這是恢復自理能力、提高生命質量的關鍵環節。自理能力與功能訓練之間的協調關系中，護士與康復師密切合作是保證各類各級護理患者早期活動、康復效果的保證[3]。

2患者診療護理重要環節的醫護合作

醫護合作中的重要環節包括晨會交班、患者床邊交班、醫療護理查房、疑難病例討論、死亡病例討論、執行醫囑、危重及意外患者搶救、夜間值班、科室業務學習。在這些環節中醫師護士的團隊合作程度，直接影響著科室管理質量、患者安全、治療效果及患者滿意度。本文列舉幾個醫護合作重要環節操作，提高患者就醫體驗。

2.1醫護一體床邊交接患者傳統患者床邊交接是醫師、護士分開進行，醫師以交接病情及治療為主，護士以患者安全風險如壓瘡、跌倒防范為主，醫師注意治療及手術效果，護士關注正在實施的治療護理措施，互相不溝通，醫師對護理不滿意卻沒有指導，護士工作未能滿足醫療需要，自己卻不知道。結果不只是占用雙倍的時間，更不利于對患者連續整體治療及護理。由于護士對疾病發生發展沒有系統的理解，甚至沒有患者及家屬了解的多，導致只注重執行醫囑及技能操作，缺乏對患者病情細致觀察及判斷能力，護理措施及效果不能達到醫療需要，影響患者治療效果及醫療質量。也因護士專業群體的特點，在未能深入了解每位患者疾病發展治療過程的理論支持，容易只重視患者治療措施，忽視對健康問題反應發生原因的分析，對疾病相關知識學習意識淡漠，專科業務能力很難適應醫療發展需要。

開展醫護一體床邊交接患者：站位為交班醫師、交班護士位于患者床頭右側，接班醫師及接班護士位于交班者對側，科主任、護士長(或主治醫、責任組長)位于床尾或患者床頭右側。由護士首先介紹患者在本班的病情變化、處理及效果，正在進行治療措施情況。再由值班醫師補充治療給藥、檢查化驗結果，以及需要下班繼續完成及觀察工作。科主任觀察了解患者情況，及時詢問醫師護士，與患者溝通，對醫護人員進行指導及提出要求，護士長根據患者情況對護理提出要求及指導。醫護一體交接患者重要的意義在于醫護之間互補，全面觀察交接患者，上級醫師及護士長能及時發現問題、及時對醫師護士進行指導要求，使患者獲得全面觀察及醫療護理指導,提高了治療護理的整體性及安全性，感受到一個醫療團隊對他的重視與專業的關懷。

2.2醫護聯合專科業務查房患者查房是最重要的的醫療活動，而查房的唯一重心是患者。醫療護理查房是醫院管理中重要的核心制度，無論工作怎樣忙，上級醫師對下級醫師的查房指導都不能停止和改變。患者查房包括教學查房、個案查房、專科查房3個類型，日常醫護聯合查房主要形式主要為專科醫療護理查房。這種查房形式以查看患者，了解患者現存健康問題及健康問題反應，了解治療措施及護理措施的效果，了解患者需求及問題，并對醫師、護士、患者進行指導。時間一般不超過20 min為宜。常規管理臨床科室醫師、護士各自查房，醫師的三級查房執行的很嚴格，有利于患者療效及醫師成長，而護理的業務查房存在著被動執行及不夠規范的現象。也因為這一點，青年醫師在上級醫師持續不斷的督促指導下，學習意識及業務能力提高的很快，護理查房存在著被動落實及重檢查提問、輕患者護理效果，查房者業務指導能力不足的問題。因為醫護各自查房，相互溝通不暢，護士不完全了解及理解治療及醫療對護理的要求，護士注重操作完成處置，較少關注用藥原因及需要觀察的細節，使得護理業務查房難以滿足治療與醫師的需要，使得醫師感覺護士專業能力不理想，而醫護合作查房模式可較好的規避以上缺欠。

醫護合作查房程序：首先是站位,上級醫師及護士長位于患者床頭右側，管床醫師及同組醫師位于患者床頭的左側，責任護士位于管床醫師同側，一名輔助護士或同組護士位于床尾負責查房車及傳遞物品。首先查房者問候患者及說明查房意義，然后管床醫師報告患者目前動態病情(新入院報告病情)，責任護士協助管床醫師傳遞病歷及資料，補充患者問題及相關數據。科主任與患者溝通，進行以專科為主的查體。查體中隨時與患者及管床醫師、責任護士溝通，查體后總結告知體格檢查問題，對管床醫師治療及效果進行評估指導，詢問護士護理情況，與患者溝通了解患者不適及疑問，針對患者存在問題現場進行交流及提問，對醫療及護理問題提出要求及指導。護士長根據主任提出的問題，提出護理措施及指導。查房結束,上級醫師及護士長對患者道別。可以說醫護聯合查房仍然是科主任主導的專科業務查房。

醫護合作查房優點：(1)提升患者滿意度。醫護合作查房讓患者感受到被尊重和關心，患者面對醫師護士介紹的真實可信的病情，以及現場得到醫護一致的關懷指導，使患者及家屬安心放心。(2)加強了醫護溝通，護士在科主任為主的業務查房中，得到了更多、更深入、個性化的疾病相關知識學習指導，擴展了視野、訓練了發散型思維能力，在查房中受到啟發后能主動翻閱病歷，主動查閱書籍，大幅度提升了護士主動學業務的積極性，快速提升護士專業能力。(3)醫師護士可以在同一個時段、同一個平臺報告思考患者治療護理問題，同時得到主任、護士長的指導，使護士能依據醫師治療的需要制定患者護理措施，掌握疾病觀察重點及對患者觀察更加細致。(4)使護士對醫療用藥及處理措施更理解，更能有效地執行醫師的治療方案，并做到知其然更知所以然，也統一了健康宣教內容,避免一人一種說法的尷尬局面,讓健康指導更實用更個性化。(5)使醫師更直接的了解護理，并將醫療對護理的需要及不足及時告訴護士，醫療質量及水平得到了提高，更加有利于提高療效及。(6)使團隊協作增強，密切了醫護患關系，醫師不再抱怨護士無知、護士不再抱怨醫師醫囑繁瑣，互相理解友善溝通，及時發現及糾正醫療護理工作中的不足及缺陷，共同保證質量與安全，形成了一種為患者而努力學習、為安全而和諧溝通的良好氛圍。而這一切的關鍵建立在科主任與護士長的有效溝通之上。

2.3患者搶救環節的醫護合作危重患者搶救及患者病情發生緊急變化的應急處理，是檢驗一個醫護團隊專業合作能力的最關鍵時刻，搶救效果與醫護團隊的高度配合有直接關系，即使有高水平的醫療專家，沒有好的醫護團隊配合，也會失去很多搶救良機，造成搶救遺憾及不理想的結果，所以在搶救生命的危機時刻，搶救無序，醫師護士業務能力差，是科主任最煩惱的事情，也是護士長最不專業的表現。

在患者病情發生緊急變化時，首先醫師及護士應掌握國際通用的危機信息溝通標準格式SBAR，即：S溝通處境，B溝通背景，A評估，R建議[4]。我們護士很容易只掌握了S或B,很少用到A,更少用到R,通過醫護合作查房會逐步培養護士提出護理建議能力，也使醫師歡迎護士提出自己的建議。既能提高護士能力，也能幫助醫師思考。在搶救及護理危重患者的特殊情況下，患者病情危急，變化無常，人很容易被局限在一個特定的思維中，而失去大局觀，如注重了呼吸，忽略了局部出血；重視了血壓、忽略了反射減弱等，所以醫師與護士之間交叉監察、溝通表達、閉環溝通都是保證搶救團隊信息共享的關鍵環節。

在培養共享模型的搶救配合中，首先醫師要做到值班護士隨叫隨到，如果離開必須留下通訊方式，每位醫師都應發現問題并承認自己能力的局限性，無論醫師或護士有問題及時請示上級。在搶救的時候要將等級觀念降到最小化，任何人都有提出處理意見的權利。搶救中共享心智模型重在為了挽救生命的共同信念和有效溝通的渠道，同時要在搶救過程中定期召開簡報短會，使重要的治療及用藥得到團隊成員的預見和審查，分析患者風險、明確每個人角色職責、避免差錯發生；開要開展閉環溝通，就是在搶救中護士常常要執行口頭醫囑，護士在執行口頭醫囑中，必須要復述一遍，這時要培養醫師重復一遍的習慣，護士再復述一遍確認正確性或提出疑問糾正后再用藥，這種閉環溝通是保證口頭醫囑在忙中不錯的有效措施。要鼓勵對重要用藥及錯誤進行二次疑問。例如，給窒息兒童吸痰的患兒更換體位，確認重要的藥可能沒給或給錯劑量，互相疑及問確認才是保證給藥安全及措施安全的保證。在搶救中站位與分工定位是保證搶救有序進行的基礎，當班護士發現患者狀況不好，立即評估病情，呼叫一線醫師和同班護士，對患者進行初步處置，協助醫師查找病因；同班護士接到呼叫迅速趕到現場，與醫師溝通確定是否呼叫護士長及上一級醫師參加搶救，當參與搶救護士達到3人以上時高年資護士就要依據值班情況進行合理分工。按照熟悉物品的護士做巡視護士，高年資護士進行各種技能操作和處置，護士負責搶救記錄等；護士長到場后查閱病歷及搶救記錄，與護士及醫師溝通，機動調配其他人員參加搶救，維持搶救秩序。一線值班醫師及時到場，準確判斷及診治，根據急救需要及時呼叫二線、三線班。

搶救中要分工明確，熟知角色職責，縮短搶救時間。搶救時醫護靈活互相提醒，確保病情變化信息及時反饋，指導下步診斷與治療。強化以患者為中心理念，患者病情變化及時告知，使患者及家屬了解正在發生的事情。每次搶救后要及時總結分析，對本次搶救中優點及缺欠及時總結改進，培訓醫護人員及時觀察患者病情變化，自信靈活判斷及分析問題，呼救反應迅速，能用熟練技能技巧，沉著果斷配合搶救及護理。這一切也需要護士長與科主任有效溝通和諧配合。

2.4醫護合作的疑難病例討論疑難病例討論是醫療團隊的寶貴經驗與傳統，通過對疑難病例的討論，提高青年醫師認真研究病歷、努力學習業務、嚴謹求實的工作態度，聽取上級醫師的意見及經驗，發揮跨專業醫療團隊的作用，不但鍛煉病例整理、語言表達、提出問題、回答問題的能力，也在病例討論中不斷學習增長才干。

醫護合作疑難病例討論，是根據科室業務管理需要選擇的科內疑難復雜及療效不理想的病例、疑難患者手術、開展新業務新技術的病例、科室內死亡病例而開展的醫師護士共同參加的病例討論。討論流程；(1)科主任主持說明討論病例主題及意義，首先由管床醫師報告患者一般資料病史，搶救治療情況及時間，提出難點及治療難題，手術中可能發生的意外，再由責任護士報告疾病動態護理中效果及問題。與會者在熟悉患者病情，了解搶救經過基礎上圍繞主題發言。(2)科主任將病例難點給大家總結，請大家對患者治療護理提出建議。(3)在發言中按照由低到高的年資順序發言，請跨專業人員發言，并請護士及護士長發言。(4)科室高年資高職稱醫師發言。(5)主持主任進行案例討論總結，從醫療護理角度分析問題， 對可能發生的問題進行預測提示，對管床醫師及相關醫師提出指導建議，對護理需要注意問題及要求進行指導，達到預警問題，提高能力，統一認識的目的。

疑難病例討論是一種醫護共同討論和學習的過程，也是業務學習的最好形式：(1)年輕護士從年長的醫師那里學到豐富的病理生理、疾病診斷和治療技能和經驗，年輕的醫師從經驗豐富的高年資護士那里學到危急重癥患者的搶救及操作的技能。(2)加強對基礎知識、基本技能的掌握及運用，使年輕的醫護人員學習由被動轉為主動，調動了主動學習，理論聯系實際，靈活運用知識的能力。(3)利于醫護人員總結經驗教訓，醫護互補，提高搶救水平，構建和諧醫護團隊，擴展護理工作深度和廣度，拓展護士工作職能，形成多學科合作模式，由患者跟著醫師走，到醫師跟著患者走，護士跟著患者及醫囑走，避免醫護工作的脫節。醫護一體化更多體現在醫護協作溝通，患者得到更好的療效和就醫感受，提高醫療護理質量。

3加強多環節醫護合作，提升醫療護理質量

醫護間的溝通不良是對患者造成無意傷害的主要原因，溝通不良包括信息不足、交流障礙、信息模糊或不明確、信息沒有及時有效地溝通、來源于個人、人際和系統等環節。有學者研究發現，針對六所醫院加護單位醫師與護理人員調查結果，73%的醫師自認為與護理人員間溝通合作關系非常高，但是，只有33%的護理人員與醫師保持同樣看法，護理人員認為當出現看法不同或是無法同意時很難向醫師充分表達，同時，護士門所提的建議和很少被接受，以致醫療決策過程中缺乏參與感[5]。

4小結

本文針對醫護合作的關鍵環節、醫護合作患者床邊交接、醫護合作查房、醫護合作搶救、醫護合作疑難病例討論進行了介紹，在臨床科室醫療工作中，還包括專科業務學習方式，科內業務學習醫師和護士共同學習，授課老師對醫療知識和護理知識都要講解，使醫師了解護理，護理了解醫療，培訓專科醫療團隊的醫師與護士配套培養。手術室護士與麻醉師的合作，護士與藥劑師、營養師、心理醫師的合作等環節，護士同樣承擔著患者醫療服務的的多重角色；與麻醉師合作對手術患者訪視評估保證患者手術過程順利；與藥劑師合作，保證藥物的安全性及療效；與康復師合作，避免手術患者在術后第1天的康復訓練到病情穩定之間的康復空檔期，與營養師合作，指導督促患者按照疾病及個體需要進食保證營養均衡；與心理醫師合作，觀察患者心理反應，為心理醫師的診斷治療提供依據，為患者做心理護理。在醫護合作各環節中，都需要護士提供患者的連續的動態信息，需要護士主動觀察患者病情，準確評估患者現存及潛在護理問題，并及時采取有效措施。還要求護士廣泛查閱文獻，了解本領域本病種、本病例的最新發展情況，跟蹤國內外最新學術動態。這樣，醫護聯合查房從基礎醫學理論知識、具體實踐應用到跟蹤最新學術發展等方面，督促臨床護理人員提高自己綜合素質。

參考文獻

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收稿日期：(2015-01-04)

(本文編輯崔蘭英)