急性多部位重癥心肌梗死患者行急診PCI術后的護理

作者單位：100029北京市中日友好醫院CCU

王霞：女，本科，主管護師

·?？谱o理·※內科護理

急性多部位重癥心肌梗死患者行急診PCI術后的護理

王霞

摘要目的：總結急性多部位重癥心肌梗死急診冠狀動脈介入(PCI)術后患者的護理經驗。方法：回顧分析2012年1月~2013年3月在我院收治的13例急性多部位重癥心肌梗死患者急診PCI術后的臨床資料，加強術后一般情況、常見情況的觀察和護理以及早期心臟康復護理，預防疾病進展及惡化，積極改善患者預后。結果：13例患者中11例患者病情平穩轉出CCU，2例患者在住院1~7 d內發生多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。結論：從一般情況及常見特殊情況給予密切觀察及護理，快速反應，及時處理，能夠提高患者的治療效果和搶救成功率。另外需注重患者早期心臟康復護理，幫助患者順利渡過危險期，早日康復。

關鍵詞心肌梗死；冠狀動脈介入；護理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.012

收稿日期：(2014-05-05)

急性心肌梗死是心血管疾病中最危重的急性事件，臨床表現多樣，危重程度不一，而急性多部位重癥心肌梗死的梗死范圍大，完全閉塞比例高，病情變化迅速，治療措施復雜，為重中之重，需密切觀察，準確判斷，隨時搶救。多部位心肌梗死施行緊急冠狀動脈介入(PCI)血運重建是目前最有效、患者受益最大的治療。2012年1月~2013年3月我院共收治13例急性多部位重癥心肌梗死患者，現將護理體會報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者13例，男9例，女4例。年齡47~82歲，平均68歲?；颊呔_診為急性多部位心肌梗死：前壁+下壁2例，下壁+后壁2例，下壁+后壁+右室9例。冠脈造影均為多支血管病變，血管重度狹窄，扭曲鈣化明顯，其中伴一支血管完全閉塞8例，伴二支血管完全閉塞2例。本組患者均有一種及以上基礎疾病，其中合并高血壓病11例，高血脂9例，糖尿病3例，慢性腎功能不全4例，腦梗死3例。

1.2治療方法13例患者均施行急診PCI術，經橈動脈或股動脈外周血管徑路，對閉塞冠脈行球囊擴張和支架植入，及時、有效、持久地開通“罪犯血管”，在開通梗死相關的動脈后仍存在嚴重的血流動力學障礙者(如急性心力衰竭、心源性休克等)同時處理有助于改善血流動力學狀態的非梗死相關血管。本組患者分別在前降支、回旋支及右冠置入支架1枚者10例，在前降支或右冠置入2枚支架者2例，右冠及回旋支各置入1枚者1例。術中出現室速或室顫7例，給予除顫4例。術中呼吸心跳驟停給予心外按壓及簡易呼吸器輔助呼吸2例。出現嚴重竇緩或三度房室傳導阻滯，心率30~40次/min 10例，均給予臨時起搏器置入，調節起搏心率60~70次/min。術中嚴重低血壓8例，并發心源性休克4例，均給予多巴胺或同時多巴酚酊胺等血管活性藥物應用，置入IABP 6例，維持術后血壓90/60 mmHg。術后常規給予抗血小板，抗凝，抗心肌缺血，降低心肌耗氧量改善心室重構，調節血脂穩定斑塊等藥物治療及相關癥狀的對癥治療，其中2例患者術后給予無創呼吸機輔助呼吸，1例患者給予連續心排出量(PICCO)監測。

2護理

術后詳細轉交接并記錄，包括生命體征，術中有無不適癥狀，血管入徑，術中靜脈及冠脈用藥，冠脈介入治療等情況等。給予患者吸氧3~5 L/min，對患者進行疼痛評估，了解術中有無應用鎮痛劑。觀察切口、四肢末梢循環、皮溫，根據切口部位和凝血指標協助醫師解除切口加壓。建立良好的靜脈輸液通路，準確記錄出入量。

2.1胃腸道癥狀惡心、嘔吐是術后出現胃腸道癥狀之一，常與心肌壞死物對迷走神經的刺激、應用升壓藥、鎮痛劑及與心排血量降低而使胃組織灌注不足有關。伴惡心、嘔吐者心肌梗死范圍多較大，合并癥較多[1]。術后出現嘔吐患者密切觀察嘔吐物性質，同時應將頭偏向一側以防誤吸，遵醫囑給予止吐藥物。頻繁嘔吐導致電解質水分大量流失，患者會嚴重口渴，協助患者少量多次飲用溫水，避免一次多量飲水導致胃部過度擴張，誘發嘔吐。保持嘔吐后床單位清潔干燥無異味，減輕患者的心理負擔。消化道出血是另一主要胃腸道并發癥，患者主要表現為嘔吐咖啡物，嘔血、便血等癥狀。消化道出血機制較復雜，常與抗凝抗血小板藥物應用有關，又與機體的應激反應及患者有無消化道既往病史有關。發生消化道出血的患者，嚴密觀察胃液情況及排泄物顏色有無異常。監測血紅蛋白和血細胞比容HCT水平，給予消化道局部止血及抑酸治療，必要時給予輸血。本組8例患者術后第1天均出現頻繁嘔吐，胃潛血陽性，經對癥治療后1例患者因病情危重，逐漸出現胃出血、DIC、多臟器功能衰竭；其他患者癥狀好轉。

2.2心前區癥狀及呼吸困難患者術后經常主訴胸痛，胸悶等心前區不適癥狀，常為心肌缺血而再發心絞痛或心肌梗死，多為梗死相關冠狀動脈病變不穩定，產生了嚴重狹窄，瀕臨閉塞所致[2]。當患者主訴心前區不適時應立即通知醫師，行床旁心電圖檢查，觀察心電圖有無動態改變，同時動態觀察生命體征及心肌標記物變化，及時遵醫囑給予硝酸酯類藥物緩解癥狀。除心前區不適癥狀外心功能不全或急性加重發生急性左心衰時，患者會出現憋氣、呼吸困難、不能平臥等癥狀。本組2例患者因肺部感染致心力衰竭加重出現胸悶憋氣伴咳嗽咳痰，體溫升高，外周血白細胞升高，給予抗感染等積極治療，患者癥狀逐漸緩解。另外2例患者發生急性左心衰竭，給予無創呼吸機輔助呼吸，其中1例給予ICCO監測了解患者心臟的前后負荷水平及肺水腫情況，及時調整治療，患者病情均得到控制好轉。護理時對胸悶憋氣的患者密切監測呼吸頻率，血氧飽和度情況，有無咳嗽及咳痰情況，有無痰液潴留，聽診肺部有無啰音，觀察面色、口唇有無發紺。如患者出現胸悶、不能平臥及肺部出現啰音，應考慮心功能不全，及時給予提高吸氧流量。如患者突然出現呼吸困難、大汗、端坐呼吸、肺部聽診哮鳴音伴濕啰音，血壓、心率升高，考慮為急性左心衰竭，應立即遵醫囑給予高流量吸氧或無創呼吸機輔助呼吸，控制輸液量，迅速鎮靜、利尿、強心、平喘，降低心臟前后負荷，改善心功能。

2.3心律失常PCI治療后可以減少心肌梗死面積，挽救心肌，但臨床病程仍然會按照心肌梗死的病理生理特點發展[3]。因心肌缺血和壞死常發生室性心律失常，特別是在發病24 h內。本組有2例患者術后第1天出現室性心律失常，其中1例發生短陣室速持續12 s，發現患者發生室速前有ST段抬高，持續約7 min后ST段逐漸回落，考慮冠狀動脈痙攣引起一過性心肌缺血致心律失常，給予硝酸酯類藥物抗冠狀動脈痙攣治療；另1例患者術后剛返CCU，突然出現室速，心率190次/min，意識喪失，血壓88/44 mmHg，立即給予簡易呼吸器輔助呼吸，同時給予電復律1次后心律轉為竇律，遵醫囑迅速給予可達龍靜脈泵入，后患者血壓逐步上升，意識恢復。臨床上除室性心律失常外患者因心功能不全，泵衰竭會經常出現室上性心律失常，如房撲或房顫。本組3例術后出現房顫的患者均為心力衰竭進行性加重，BNP增高，經積極有效治療后，心律維持竇律。除上述之外電解質鉀、鈉、鈣和鎂紊亂也與心律失常密切相關，在電解質引起的心律失常中，以鉀離子影響最大。本組1例患者術后血鉀2.7 mmol/L出現竇速伴頻發室早，短陣室早二聯律，短陣室速，給予及時靜脈及口服補鉀，復測血鉀4.5 mmol/L，心律逐漸恢復竇律，未再發生室性心律失常。嚴重心律失常可導致一時性心輸出量驟減，大腦供血不足，此時應先判斷患者神志，如意識喪失立即給予心臟電除顫或心肺腦復蘇，準備好搶救器械及藥物。掌握病情，密切觀察抗心律失常藥物的副作用，監測化驗指標及電解質情況。對于緩慢性心律失常患者應用臨時起搏器，在心律或心率恢復早期不應立即停用起搏器，而是逐漸減慢起搏頻率，以防發生意外。保持起搏導線部位皮膚無菌，防止感染，準確記錄起搏器的起搏頻率、靈敏度、起博閾值[4]。

2.4低血壓PCI術后因疼痛、大汗、嘔吐、嚴重心律失常，擴血管藥物使用不當，拔除鞘管時血管迷走神經反射，心功能不全，心肌收縮力下降，循環血量下降，均使血壓下降[5]。當患者血壓<90/60 mmHg可引起冠狀動脈灌注減少，加重心肌缺血，嚴重時可立即危及患者的生命。術后密切監測血壓，保持血管活性藥物輸入通暢。對伴有急性右室心肌梗死患者應了解術中輸液量，術后監測中心靜脈壓，遵醫囑輸液補充血容量，直至血壓能相對平穩為止，同時密切觀察心率、血壓、呼吸和肺部啰音變化情況，若有心力衰竭征象，立即停止擴容，并給予利尿劑和血管擴張劑。補液擴容時，避免使用硝酸酯類，酌情使用β受體阻制劑及血管緊張素轉化酶抑制劑類藥物，隨血壓平穩逐漸增加此類藥物。若出現低血壓伴皮膚濕冷、少尿、意識改變等表明心源性休克仍存在，應立即做好搶救準備。目前PCI是治療急性心肌梗死伴心源性休克的有效治療手段，本組術中并發心源性休克4例，經急診PCI及術后治療護理后轉危為安。

2.5早期心臟康復護理急性多部位重癥心肌梗死PCI術后患者常在沒有思想準備的前提下突然發病，給患者帶來很大的心理壓力。在與患者交往過程中，醫護人員的言行時刻影響著患者的心理，給予患者情感上支持，使其感受到關愛，從而維持良好的心理情緒狀態。及時給予患者及家屬及時的健康教育，給予患者日常生活能力等評估，進行日常生活指導，每位患者的活動差異性很大，對高?；蝮w力疲憊患者活動進展宜慢[6]。早期護士應協助患者更換體位，床上肢體功能鍛煉，如手指腳趾關節活動、手及腳的背屈運動等，可促進靜脈回流，避免靜脈內血液淤積、血栓形成，隨后根據患者病情逐漸制訂運動計劃，循序漸進，持之以恒，促進患者進行全面康復。

3結果

本組11例患者病情平穩轉出CCU。2例患者在住院1~7 d內發生多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。

4討論

急性多部位重癥心肌梗死急診PCI術后通過對患者一般情況掌握與觀察，及對術后經?？赡芤l生的特殊情況給予預見性判斷，或者對已發生的特殊情況及時處理，積極采取有效措施，配合治療，提高患者的搶救成功率及治療效果。另外還應高度關注患者早期心臟康復護理，對改善預后起到積極作用，給予患者情感上的支持，穩定患者的心理狀態；逐漸增強患者的康復活動，減少并發癥的產生；給予患者及時的健康教育，促進患者的全面康復。實踐證明，急性心肌梗死直接PCI重建血運，是目前最有效、對患者受益最大的治療，這一技術已成為治療冠心病的主要措施，挽救大量患者的生命。PCI成功與否，除與患者的病情、醫師的正確決策和操作技術有關，還與護理工作密切相關，認真細致的護理工作有助于進一步提高PCI患者的療效。通過以上的護理措施為術后患者提供了必要的安全保障，體現了護理的重要性，值得總結與完善。

參考文獻

[1]侯桂華，霍勇.心血管介入治療護理實用技術[M].北京：北京大學醫學出版社，2010：189.

[2]楊躍進，華偉.阜外心血管內科手冊[M].北京：人民衛生出版社，2013：142.

[3]劉文嫻，呂樹錚.心臟危重癥處理原則和案例分析[M].北京：北京大學醫學出版社，2011：28.

[4]王欣然，楊莘.危重病護理臨床思維[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：73.

[5]曹宏霞，王霞，楊秀蘭，等.循證護理在急性ST段抬高心肌梗死行直接PCI術中常見問題的應用[J].護理實踐與研究，2010，7(15)：53-56.

[6]美國心肺康復協會.美國心臟康復和二級預防項目指南[M].北京：人民軍醫出版社，2010：40-41.

(本文編輯馮曉倩)