ICU機械通氣意外拔管患者高危因素分析及處理

ICU機械通氣意外拔管患者高危因素分析及處理

張小麗陳婷婷

摘要目的：分析我院綜合ICU機械通氣患者意外拔管、脫管的高危因素并提出有效的預防及處理措施。方法：2012年3月~2013年3月在我院接受機械通氣治療的126例患者，記錄發生意外拔管的次數、當時機械通氣的方式和拔管可能原因及高危因素。結果：本組共8例患者發生意外拔管，其中有7例發生自行拔管，1例因氣囊充氣不足，護士輔助患者翻身時脫出。意外拔管后5例需重新插管，3例成功撤離人工氣道。結論：對機械通氣患者高度重視，護理人員需對意外拔管、脫管高危因素進行及時評估和處理、正確有效的固定、充分的溝通、適度鎮靜和鎮痛、保護性肢體約束、醫護人員規范操作是防止意外拔管有效防護措施。

關鍵詞重癥監護室；機械通氣；意外拔管；高危因素；對策doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.013

收稿日期：(2014-04-23)

意外拔管是指未經醫護人員的同意或不符合拔管指征而自行拔管，為重癥監護室常見問題之一，發生率高達10.8%[1]，已引起臨床醫護人員的重視。醫護人員只有充分認識其發生的原因及危害性，并采取行之有效的預防措施，才能最大限度地預防意外拔管的發生，提高機械通氣患者的搶救成功率。現將我院機械通氣患者發生意外拔管的情況進行回顧性分析，并報道如下。

1臨床資料

2012年3月~2013年3月我院ICU 126例經口氣管插管的人工氣道患者中，有8例發生意外拔管，發生率6.35%。男6例，女2例。年齡20~78歲。其中7例自行拔管，1例因氣囊充氣不足翻身時脫出。意外拔管后5例均立即重新建立人工氣道，3例脫機成功撤離人工氣道。由于發現和處理及時，并經嚴密的病情觀察，無1例死亡。

2意外拔管相關因素分析

2.1與患者相關的因素

2.1.1ICU大多數是意識障礙的重癥患者，常伴有不同程度的煩躁不安，特別是老年患者由于對管道的意識不足，缺乏對管道的自我保護意識，同時對管道的適應性差，對不適的敏感性高，在醒睡交替期間出現恍惚狀態，對異物刺激敏感性高，易產生一過性意識混亂而發生不穩定行為[2]。

作者單位：230031合肥市中國人民解放軍第105醫院

張小麗：女，本科，護師，護士長

通信作者：陳婷婷，女，本科，主管護師

2.1.2文化層次較低的特別是有自殺行為的重癥患者，由于某種原因對生活絕望，自我求生意識弱，致使患者在心理上對治療感到絕望，加之文化層次較低，容易出現溝通交流及語言理解的障礙，對生活感到絕望而自行拔管。本組意外拔管中有2例是自服有機磷農藥中毒的老年患者。

2.1.3ICU綜合征的患者主要表現為譫妄，患者由于封閉的環境，日夜顛倒沒有時間概念，儀器設備聲、報警聲、說話走路聲，限制家屬的探視等會使患者出現煩躁不安、言語錯亂、幻聽、幻視，感覺人在空中漂浮，對醫護人員產生敵意，不配合治療，導致對其約束欠佳時發生意外拔管。

2.2與醫護人員相關的因素

2.2.1缺乏有效充分的溝通氣管插管的患者無法進行語言交流，面對陌生的護理人員，親人又無法陪伴在身邊，其需求得不到滿足。當護理人員因其他治療不在床旁時，患者表現出急躁的神情，不斷扭動身體，甚至吐管、拔管以引起醫護人員的注意而導致意外事件的發生。

2.2.2缺乏有效的鎮靜鎮痛及對鎮靜鎮痛效果的評估不及時醫護人員往往低估患者的疼痛，且在鎮靜治療過程中醫師顧慮較多，考慮到年齡、藥物的代謝及意識的評估方面，可能會出現鎮靜效果不佳的情況。本組2例患者是醫師為了評估患者的拔管指征，試停鎮靜鎮痛藥物，期間護士因忙于其他治療，不在患者身邊，導致患者在意識朦朧的狀態發生意外拔管。

2.2.3缺乏有效的約束對于清醒且煩躁的患者，盡管雙手已約束，但仍能抬起頭部、胸部而發生意外拔管。本組2例患者通過抬起上身靠近約束的手部拔除氣管插管。

2.2.4缺乏有效的固定長期帶管患者面部的油漬、汗漬可使膠布黏性減弱，患者劇烈的咳嗽、吸痰過程中易發生脫管的危險。

2.2.5護士的知識、經驗不足，操作不規范[3]年輕護士經驗不足，在操作中對管道的保護未引起足夠的重視。本組1例因氣囊漏氣，護士未及時發現導致翻身時管道拔出；另1例患者是護士解開約束帶翻身叩背時，患者瞬間將導管拔出。

2.3與時間相關因素本組有2例患者發生拔管的時間為1∶00~2∶00 1例，5∶00~6∶00 1例。此時護士是處于最疲乏、困倦的時段，而患者相對興奮，臨交班前護士注意力有所轉移，對患者的注意及觀察都有所松懈。

3對策

3.1緊急處理當發生意外拔管時，1名護士立即通知醫師，另1名護士應立即給予面罩吸氧或是鼻導管吸氧，并對患者的皮膚顏色以及血氧飽和度進行監測，以避免因低氧造成一系列并發癥的發生；立即吸痰，保持呼吸道的通暢，推急救車至床邊，做好重新氣管插管及搶救準備。

3.2分析患者，感受情感體驗及時給予心理護理護士接班時要及時評估患者意識狀態、配合程度、性格特征，對意識清醒患者通過點頭、寫字、體語等進行交流，護士可使用輔助工具[4]，如圖片、畫板和手勢與患者交流情感及需求，鼓勵家屬在探視時間多安撫患者，使患者主動配合。醫護人員及時向患者解釋病情并交代相關注意事項，幫助患者樹立戰勝疾病的信心及勇氣，不要在患者面前談論經濟方面的問題和表現出不耐煩情緒，使患者以最佳的精神狀態接受治療。

3.3有效充分的鎮靜、鎮痛手術后患者通常切口疼痛，應積極予以止痛，鎮痛是鎮靜的基礎，及時準確的評估Ramsay評分，對于煩躁不配合的患者遵醫囑使用鎮靜劑(一般聯合使用苯二氮卓類或丙泊酚)靜脈微泵注射，以減輕疼痛不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。在試停鎮靜鎮痛藥物評估拔管指征時盡量選擇日間，此時醫護人員相對較多，醫師護士應守護在床前，對患者的意識狀態進行及時準確評估，對符合拔管指征的及早拔管，避免不必要的延遲拔管。

3.4正確有效地使用肢體約束，優化約束流程，規范約束管理除昏迷患者外，其他患者均在機械通氣開始就予以保護性約束，首先向清醒的患者及家屬說明約束肢體的目的是為了防止患者不經意或不小心拔管，需醫師下肢體約束醫囑，家屬簽署肢體約束知情同意書，得到家屬的理解及配合，防止家屬探視時私自解除約束帶，保證了人工通氣時的安全。我科在使用約束帶的基礎上配合使用分指約束手套(分指約束手套手背采用網格透氣棉布，掌心側為雙層厚棉布，中間放置襯墊，手套分左右手，拇指與四指分開，五指前端是拉鏈設計，方便護士隨時打開觀察)，使用約束手套時即使在約束帶固定欠佳的情況下，由于患者手掌無法握成拳，仍可避免意外拔管的危險。約束固定時要注意觀察肢體末梢血液循環，注意約束肢體的功能位。

3.5對氣管插管進行妥善的固定由于膠布固定后易潮濕、浸漬，我科使用一次性氣管插管固定器，在固定器的醒目位置用記號筆標上氣管插管的深度，班班交接，如有脫出能及時發現處理。固定器與面部皮膚處墊上紗布，防止患者不配合時磨破皮膚。

3.6進行業務培訓，規范護理操作，提高預見式的護理意識加強意外拔管的認知及相關護理對策的學習及授課，加強護理安全質量管理，讓護士從思想上重視意外拔管的嚴重性[5]，按照ICU護士分層次培訓的要求使培訓工作制度化、科學性、正規性、系統化，使每位護士從入科時就掌握風險評估技巧、吸痰技巧、導管固定、氣管插管患者口腔護理等，防止意外拔管的發生，人工氣道管理應作為ICU護士從業資格的考核項目，以保證患者的生命安全，提高危重患者的護理質量。

3.7合理安排排班針對意外拔管的高危人群及時段，護士長合理實施彈性排班，新老護士搭配。有人工氣道的高危患者時應盡量安排有經驗的老護士看管，患者不能離開醫護人員視線范圍內。危重患者多時，適當加派護士值班及二線備班，以保證護理工作的質量和患者的安全。建立溫馨提示本，提醒當班護士多巡視，細心觀察，對患者的病情要全面了解。

4結論

患者發生意外拔管，輕者增加其痛苦及醫療費用，重者會導致死亡，給醫療糾紛留下隱患，同時也增加了感染、出血機會。醫護人員應通過牢固固定氣管插管，合理約束、加強氣道護理、有效的鎮靜鎮痛，以及積極主動的溝通等一系列護理干預措施，使患者的舒適感得以提高，能安靜配合治療，降低氣管插管意外拔管率，保障患者的生命安全，從而提高護理質量。

參考文獻

[1]黃燁平.ICU機械通氣患者意外拔管的原因分析及對策[J].浙江中醫藥大學學報，2012,36(6)：725-726.

[2]吳穎，尹燦麗.EICU氣管插管患者非計劃拔管的原因分析及護理對策[J].現代醫藥衛生，2011,27(7):1083-1084.

[3]朱勝春，金鈺梅.住院患者意外拔管臨床特征分析及對策[J].中華護理雜志，2009,44(3)：256-258.

[4]杜桂茹.氣管插管患者意外拔管原因分析及對策[J].吉林醫學，2008,29(10)：828-829.

[5]吳莉，張玲.ICU意外拔管的原因分析及對策護理[J].內蒙古中醫藥，2013,32(36)：156-157.

(本文編輯陳景景)