護理教育反思性教學研究進展

張業芳，曾鐵英

護理是一門以實踐為主的學科，反思在護理教學實踐中起著非常重要的作用［1］。國外護理教育界許多護理教育專家紛紛呼吁應重視培養護理專業教師和學生的反思意識，提高解決問題的能力與臨床工作能力［2］。英國護理產科學委員會（NMC）已經將反思技能的展示與臨床能力聯系在一起來評判是否能獲得專業注冊資格。反思性教學是指教學主體借助行動研究不斷探究與解決自身和教學目的以及教學工具等方面問題，將“學會教學（learning to teach）”與“學會學習（learning to learn）”統一起來，努力提升教學實踐的合理性，使自己成為學者型教師的過程［3］。我國的護理教育存在缺少以問題為基礎的學習（problem－based learning）、反思性學習（reflective learning）和經驗學習（experiential learning）等教學方法來發展高等護理教育的問題［4］。為了進一步了解研究我國臨床護理教學中反思性教學的現狀以及存在的問題，促進反思性教學在護理教育中的應用，現對反思性教學以及在臨床護理教學中的研究展望綜述如下。

1 反思性教學發展歷程

1.1 反思及反思性教學的概念 杜威（J.Dewey）是研究反思的著名學者之一，他認為反思是“對任何信念或假定的知識形式，根據支持它的基礎和它趨于達到的進一步結論而進行的積極的、堅持不懈的和仔細的考慮”［5］。杜威的思想形成了反思性教學的一個重要部分，為理解反思性教學提供了基礎。大多數人所接受的反思性教學的概念是維拉（Villar）提出的：反思性教學是教師借助發展邏輯推理的技能和仔細推敲的判斷以及支持反思的態度進行的批判性分析的過程［6］。

1.2 反思的分類以及框架 反思性教學運動中的一位著名的學者是蕭恩（Donald Schon），他認為反思有兩種框架：一種是可能發生在行動前和行動后，這就是對行動的反思；另一種是反思發生在行動過程中［7］。對行動的反思是指反思發生在行動前和行動后。英國教育者格里菲斯和唐（Morwena Griffiths ＆Sarah Tann）認為5個反思維度分別是快速反思、修正、回顧、研究、理論的重建與重構［8］。布魯巴赫（J.W.Brubacher）等從時間維度構想反思性教學，認為反思性教學可分為3類：一是對實踐反思（reflection on practice，又稱實踐后反思）；二是實踐中反思（reflection in practice）；三是為實踐反思（reflection for practice，又稱實踐前反思）［9］。美國學者Farrell認為反思性教學著重解決以下4個問題：①教師在課堂上要干什么？②教師為什么要這么做？③結果是什么？④根據對以上問題的回答，教師會做出什么樣的改變？Farrell的研究內容更加有利于具體實踐［10］。

國內研究反思性教學起于20世紀90年代，其中代表人物是熊川武教授、盧真金教授等。其中熊川武教授有關反思性教學的概念作為國內反思性教學概念的公認代表。虛心、負責任和全心全意成為反思性教師的關鍵特征［11］。

2 護理教育中的反思性教學

2.1 反思的概念 Hatton ＆Smith等對護理實踐中的反思做出了如下的定義：反思是運用已有的知識和關聯對環境的影響因素、事件、過程、經驗和情感的主動自覺的思考過程，主要目的是更好地學習和理解［12］。

2.2 在臨床護理教學中進行反思的重要性 在教育與護理學領域反思性實踐有著悠久的歷史［13］。反思被許多人認為是教學的關鍵，有許多證據顯示反思對于教師傳授知識與進行教學之間的矛盾負有重要責任［14］。護理實踐中的反思已經引起了國際范圍內的廣泛關注，比如在澳大利亞、新西蘭、英國等［15］。但是，迄今為止，對于反思的模型和反思的方法還沒有達成共識［16，17］。大多文獻表明注冊護士進行反思性實踐有好處，可以對發展教學實踐和建設社區護理實踐有幫助［18］。在 Agaath等［19］研究者看來，在職業教育等醫藥相關專業例如護理專業，反思能力對于終身學習和發展以及日常實踐中采取深思熟慮過的決定和行動來說被視為必不可少的。荷蘭2007年教育文化和科學部提出，職業教育的目的是提供學生勞動力市場以及準備和激發學生繼續高等職業教育的教育生涯。高職院校必須實施能力本位教育。這一創新意味著與當前護理教育實踐相比，學生反思技能將更加突出，教師需要調整他們的角色和任務。因此，護理教師的團隊將需要改變他們的課程，采用以學生為中心的方法。而許多教師目前尚不清楚開發護理學生的反思能力是重要的技能和如何實現這些能力。

反思是公認的護理實踐和實踐學習策略一個關鍵組成部分［20］。反思可以提高批判性思維［21］、增加自我意識和溝通能力［22］和改變護士護理病人的方法［23］。培養護理專業師生的反思意識、發展反思能力、提高解決問題能力與臨床工作能力，已成為護理專業師生職業發展和專業發展的重要組成部分［2］。

2.3 臨床護理教學中反思的方法以及測量工具

2.3.1 護理教學中反思的方法 反思性學習的方法有很多，如范例書寫、非結構化反思寫作、期刊、日志、日記、自我評估、個人發展規劃、至關重要的寫作、反思評論、繪畫、詩歌等［24］。反思性教學方法包括書寫反思日記或教學自傳，對自己的教學經驗和體會做詳細的筆記，使教學經驗得以提煉和升華，注意從學生身上反思，通過學生幫助教師明確教學的目標、任務是否得以完成，是否使學生獲得了期望的知識［25］；注意通過同事來反思，通過與同事進行積極建設性的交流及教學觀摩來矯正自身問題；注意通過學習教育理論來反思，閱讀一些教育理論，從中得到有益的啟示［26］，還可以通過教研活動或研討會來進行反思。Bradbury－Jones等［27］介紹了一種護理反思的新方法：Peshkin方法，通過書寫與分析護理日志，學生能認識到主觀自我對于經驗的影響，能夠促進自我意識以及學習能力。

2.3.2 護理教學中反思的測量工具 目前，測量反思的工具有待發展，特別是在臨床環境中進行的護理方面的反思。國外，Marilyn E.Asselin等人使用了SRIS（the Self－Reflection and Insight Scale）工 具，SRIS稱為自我反省和洞察力量表，是由Grant，Frank－lin，and Langford等由元認知與自我調節理論發展而來，主要評估個人自我意識。SRIS主要從兩個方面來測量自我反思：一方面是自我反思，又包括兩個次量表，有關考慮個人的想法、情感和行為以及反思實踐的動機或需要；另一方面就是洞察力量表，評估個人的想法、情感、行為的洞察力。SRIS一直主要用于心理學為目標的指導［28］和評估理論相關的認知能力［29］。Roberts等［30］得出結論，SRIS對于測量準醫學生職業行為的變化是有用的。雖然用此量表測量護士從來沒有使用過，但是它對于護士可能有潛在的用處，護士缺乏定量方法來測量反思。SRIS有可能捕捉一個人的思維改變。

2.4 臨床護理實踐中的反思模型 有關反思實踐模型的研究有很多，Joyce等較為推崇的是Abrami等［31］于2009年提出的有關反思循環的3個步驟：計劃（before）、執行（during）、反思（after）。Henderson等［32］提出了反思的5個等級過程：第一等級是報道，復述什么事情發生了；第二等級是反應，分享關于事件的反應、觀察、感覺以及有關的問題；第三等級是相關，辨別與事件相關的經驗，做出有價值的判斷；第四等級是循證，找到事件發生的原因；第五等級是重新建構，得到高水平抽象思維的結論并將其應用于行為中。

3 我國臨床護理教學中反思性教學存在的問題

在臨床護理教學中，有關護理方面反思的方法以及模型比較單一，發展不全面，測量護理領域的反思研究量表較少。反思的程度不深，浮于表面。曾志嶸等［33］調查結果發現，研究對象中，教學反思的觀念比較淡薄，教學反思行為處于隨機、零散的狀態，缺乏計劃性和持續性，相當一部分教師對自己的教學行為沒有進行過積極的理性思考，這種現象應該引起高校教師和教學管理部門的重視。因此，臨床護理管理者應對護理教師的反思性教學情況進行監督與促進。另外，對于反思的理論學習較少。大多數臨床護理教師都是由護士直接走向教師崗位。他們普遍缺乏教學理論和技能的系統培訓，對教學反思的內容、方法、途徑等缺乏認識，在教學過程中也難以得到實踐指導。在對臨床護理教師進行培訓內容選擇的時候，應該適當增加反思性教學相關理論的學習。廣大臨床護理教師應加強學習反思的相關知識，努力提升自身在臨床護理工作中反思水平，提高業務素質，并且在教學中進行反思性教學實踐，為培養合格的臨床護士開辟一條反思性教學的新道路。

［1］Khaled Karkabi，Hedy S Wald，Orit Cohen Castel.The use of ab－stract paintings and narratives to foster reflective capacity in medical educators：A multinational faculty development workshop［J］.Med Humanit，2014，40：44－48.

［2］Maggs C，Biley A.Reflections on the role of the nursing development facilitator in clinical supervision and reflective practice［J］.Int J Nurs Pract，2000，6（4）：192－195.

［3］熊川武.論反思性教學［J］.教育研究，2002，7：13.

［4］Wong FK，Chan S，Yeung S.Trends in nursing education in China［J］.J Nurs Scholarsh，2000，32（1）：97－99.

［5］羅伯特·哈欽斯.西方名著入門（哲學）［M］.北京：商務印書館，1995：114－117.

［6］Villar LM.Reflective teacher education：Cases and critiques［M］.New York：State University of New York Press，1992：100.

［7］Schon DA.The reflective practitioner：How professionals think in action［M］.New York：Basic Book，1983：21.

［8］Griffiths M，Tann S.Using reflective practice to link personal and public theories［J］.Journal of Education for Teaching，1992，18（1）：69－84.

［9］Brubacher JW，Reagan TG，Case CW，etal.Becoming a reflective educator：How to build a culture of inquiry in the schools［M］.Thousand Oaks：Corwin Press，INC，1994：15.

［10］Farrell TSC.反思性實踐：重燃你的教學熱情［M］.北京：外語教學與研究出版社，2013：3－8.

［11］盧真金.反思性教學及其歷史發展［J］.全球教育展望，2001，2：57－63.

［12］Hatton N，Smith D.Reflection in teacher education：Towards definition and implementation［J］.Teacher and Teacher Education，1995，11：33－49.

［13］Joyce Scaife.Supervising the reflective practitioner［M］.［s.l.］：London Routledge，2010：25－48.

［14］McAlpine L，Weston C.Reflection：Issues related to improving professors’teaching and students’learning［M］//Goodyear P，Hativa N.Teacher thinking，beliefs and knowledge in higher education.Dordrecht，The Netherlands：Kluwer，2002：59－78.

［15］Teekman B.Exploring reflective thinking in nursing practice［J］.Journal of Advanced Nursing，2000，31：1125－1135.

［16］Rodgers C.Defining reflection：Another look at John Dewey and reflective thinking［J］.Teachers College Record，2002，4：842－866.

［17］Procee H.Reflection in education：A Kantian epistemology［J］.Educational Theory，2006，56：237－253.

［18］Baguley M，Brown A.Critical friends：An investigation of shared narrative practice between education and nursing graduates［J］.Teaching in Higher Education，2009，14（2）：195－207.

［19］Agaath M，Dekker Groen，Van der Schaaf MF，etal.Teacher competences required for developing reflection skills of nursing students［J］.Journal of Advanced Nursing，2011，67（7）：1568－1579.

［20］Asselin ME，Cullen A.Improving practice through reflection［J］.Nursing，2011，41（4）：44－47.

［21］Cirocco M.How reflective practice improves nurses’critical thinking ability［J］.Gastroenterology Nursing，2007，30（6）：405－413.

［22］Paget T.Reflective practice and clinical outcomes：Practitioners’views on how reflective practice has influenced their clinical practice［J］.Journal of Clinical Nursing，2001，10：204－214.

［23］Peden－McAlpine C，Tomlinson PS，Forneris SG，etal.Evaluation of a reflective practice intervention to enhance family care［J］.Journal of Advanced Nursing，2005，49（5）：494－501.

［24］Johnson JA.Reflective learning，reflective practice，and metacognition［J］.Journal for Nurses in Professional Development，2013，1（2）：46－48.

［25］王艷，李小平.護理本科生反思日記的質性研究［J］.護理學雜志，2008，23（1）：5－8.

［26］吳紅宇，王楊，楊麗君，等.論在PBL教學活動中培養反思型護理教師［J］.護理學雜志，2009，24（13）：23－24.

［27］Bradbury－Jones C，Hughes SM，Murphy W，etal.A new way of reflecting in nursing：The Peshkin approach［J］.Journal of Advanced Nursing，2009，65：2485－2493.

［28］Grant AM.Personal life coaching for coaches－in－training enhances goal attainment，insight and learning［J］.Coaching：An International Journal of Theory，Research and Practice，2008，1（1）：54－70.

［29］Sauter FM，Heyne D，Michiel Westenberg P，etal.Assessing therapy－relevant cognitive capacities in young people：Development and psychometric evaluation of the Self－Reflection and Insight Scale for youth［J］.Behavioural and Cognitive Psychotherapy，2010，38：303－317.

［30］Roberts C，Stark P.Readiness for self－directed change in professional behaviors：Factorial validation of the Self－Reflection and Insight Scale［J］.Medical Education，2008，42（11）：1054－1063.

［31］Abrami PC，Wade A，Pillay V，etal.Encouraging self－regulated learning through electronic portfolios［J/OL］.Canadian Journal of Learning and Technology，2009，34（3）.http：//www.cjlt.ca/index.php/cjlt/article/view/507/238.

［32］Henderson K，Napan K，Monteiro S.Encouraging reflective learning：An online challenge［C/OL］//Atkinson R，McBeath C，Jonas－Dwyer D，etal.Beyond the comfort zone：Proceedings of the 21st ASCILITE Conference，2004：356－364.http：//www.ascilite.org.au/conferences/perth04/procs/henderson.html.

［33］曾志嶸，周增桓，林新宏，等.醫學院校教師教學反思行為現狀調查與分析［J］.醫學教育探索，2006，5（8）：697－708.