護理本科生實習社區護理的影響因素分析和建議

萬學英，劉化俠，呂春明，張雪芹，薛雅卓，楊茜茜

現代醫學模式、人口老齡化和衛生制度改革催生了社區護士，社區護士在社區兼顧臨床護理和初級衛生保健服務［1］。我國隨著人口老齡化的日益加劇，空巢老人和留守兒童的大量增加，突發災害、疾病的襲擊和緊急救護的需要［2］以及慢性病患病率呈“井噴”式爆發［3］等各種因素和現象的存在，亟待發展社區衛生服務。社區護理是社區衛生服務中的重要內容之一。國務院在《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中指出：教育部門負責全科醫學和社區護理學科教育，將社區衛生服務技能作為醫學教育的重點內容。2009年教育部護理學專業教學指導委員會組織專家制定的《本科醫學教育標準——護理學專業（討論稿）》中將社區護理作為護理專業必修課之一，明確規定社區護理實習2周～4周［4］。基于此，我校在2010級護理本科畢業生186人的畢業實習過程中增加了2周的社區護理實習環節，但在組織實施過程中遇到了一些障礙，現介紹如下。

1 前期工作

1.1 在參考相關文件和調查基礎上制定社區護理實習大綱和要求 為使學生具有預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導等綜合服務能力，我校的社區護理實習大綱參考衛生部關于建設城市社區衛生服務示范區的標準，在調查社區護理實踐教學基地社區護理服務人員的基礎上制定社區護理實踐教學目標、計劃、方法、內容和要求。

1.2 社區護理實習的安排和實習基地的落實 社區護理實習基地主要由學院聯系，部分學生由于就業需要在生源地進行臨床實習的自行聯系。考慮到我校學生在濟南和泰安實習的人數較多以及住宿的便利性，社區護理實習基地主要設在濟南和泰安兩地，實習護生在臨床實習結束后回校參加為期2周的社區護理實習。我校自2005年—2007年在泰安市陸續篩選基礎條件較好、“六位一體”功能到位的社區衛生服務機構（有2個社區曾被評為全國示范社區衛生服務中心）作為社區護理見習基地，并與他們簽訂合作協議，明確實踐內容，落實教學計劃。4個社區被作為我校護理本科生實習基地。濟南市選擇的社區護理實習基地為天橋區北園辦事處社區衛生服務中心。

1.3 與社區護理實踐教學基地共同開展社區護理帶教培訓 有研究表明，帶教老師的能力和水平一定程度上可決定和限制實習生臨床思維培養的速度和程度［5］。因此，為做好社區護理實習帶教，我校采取以下方法開展社區護理帶教培訓。①分別在濟南、泰安兩地組織社區護理實習基地以及兩地綜合實習醫院的負責人和帶教老師召開帶教協調會，在會議上說明社區護理實習的必要性和重要性，請社區護理專業教師就社區護理實習大綱的內容和要求做了詳細說明，同時邀請綜合醫院帶教的優秀教師介紹了帶教經驗。②為各實踐教學基地的交流搭建平臺：我校連續4年分別邀請濟南和泰安承擔護理本科、專科見習及實習教學任務的醫院、社區和精神科等實習基地的帶教老師在學院參加“見習、實習研討會”，請帶教經驗豐富的教師介紹經驗，然后代表們各抒己見，取長補短。③以區域為單位將社區護理實習基地與臨床帶教規范的綜合醫院結對子，點對點進行參觀、培訓。④邀請國內外護理專家舉辦臨床教學研討會，免費培訓帶教師資。

2 實施過程和結果

2.1 實施過程 我校社區護理實習是以小組為單位進行實習，每個實習點8名～10名護生，護生間相互照應而且相對安全。自行聯系社區護理實習點的學生，由學院向護生發放實習介紹信，實習點出具接收函，護生入點實習。學院教師在護生前往實習點報到前、報到后通過電話、E－mail、QQ群等形式與實習點教師、護生密切聯系以保證護生安全。實習中，教師會對護生的實習情況進行抽查。抽查時間一般選擇在實習初期和實習中期；實習地在泰安市區的教師會前往實習地向護生和帶教教師了解護生的實習情況，如對教師的帶教是否滿意、已經實習了哪些項目、哪些項目在實習中存在困難、帶教教師對實習護生的看法及對實習指導手冊內容的意見等；對在濟南和生源地實習的護生主要以電話詢問為主，抽查內容類似。并就護生反饋的問題及時與實習點帶教教師溝通，協商解決。

2.2 結果

2.2.1 實習時間 26人在2013年10月實習社區護理，79人在2014年5月實習社區護理，36人在2014年6月實習社區護理。

2.2.2 實習人數統計 根據畢業實習鑒定表審核和用人單位出面為實習生請假情況統計，2010級護理本科生186人中，141人（75.8%）完成社區護理實習，45人（24.2%）未實習社區護理。未實習原因：原排在2014年5月—6月進行社區護理實習的學生因為已被用人單位錄取并在規定時間內報道，用人單位以科室缺人為理由向我校提出這部分學生不實習社區護理的要求，學生個人怕影響就業也向學院提出不實習社區護理申請。學院從人性化管理的角度出發，同意這些學生不實習社區護理。

3 護理本科生社區護理實習的影響因素分析

3.1 用人單位對社區護理實習不重視 結果中提到我校有45名護生未實習社區護理，主要原因是護生在社區護理實習前已在部分用人單位規定的報道時間內報道并頂崗實習，這些用人單位因為人力資源不足和認為護生已在我單位就業不需要實習社區護理。學院為了不影響學生就業而應允，這反映出用人單位對社區護理實習的不重視，他們未認識到社區護理實習對提高護生服務能力、人際溝通能力、循證護理能力［6］等綜合素質的重要性。此外，護生在參與社區慢性病隨訪中還可以提高科研能力、社區護理實踐能力以及語言溝通和交往能力［7］。

3.2 當前社會的招聘形勢和用工制度不合理 近年來，護理專業招聘形勢有所改變，用人單位大多在當年的12月份至畢業年度的3月、4月份就發布就業信息。雖然2013年麥可思研究院公布的《2013年中國大學生就業報告》中顯示，護理學專業就業率名列前茅，為94.2%［8］，但隨著三級甲等醫院評審階段進入尾聲，醫院護理人員的相對飽和，護生的就業也面臨著越來越大的壓力［9］。在就業壓力的驅動下，不管是想繼續求學的護生還是準備就業的護生從12月份就開始請假，為考研做準備或是疲于奔命地應付各種招聘。這種情況大約會持續到畢業年度的3月～4月，招聘形勢有所緩解，考研或者找到工作的護生能靜下心來繼續實習，但也有一部分通過招聘后的護生要響應用人單位的要求轉到就業單位繼續實習。在這種情況下護生請假非常困難，學院協調也沒有作用，部分學生為了就業會主動向學院申請不實習社區護理或者自行聯系社區護理實習，影響了社區護理實習質量。因此，筆者認為當前社會的招聘形勢和就業單位的用工制度是影響護生在畢業階段開展社區護理實習的主要因素之一，這也是護生畢業實習管理的難點。

3.3 社區護士護理服務水平、帶教師資低 研究顯示，護生社區護理實習最想掌握的社區護理技能從高到低依次為社區訪視技巧、社區居民慢性病健康教育技巧、常見急性病癥的社區急救技術、常見慢性病的社區康復技巧、社區兒童保健基本技術［10］。但目前我國社區護士參與護理技術性服務的比例最大，參與“婦幼青少年健康保健”比例最小，執行社區護理服務難度最大的是健康教育類別的服務［11］。這種社區護士執行社區護理服務水平強烈影響了護生社區護理實習的興趣，反映出社區護理師資的專業素養是欠缺的。盡管學校在選擇實踐基地時體現了擇優原則，選擇的社區護理實習基地硬件是符合教學需求的，也采取了各種措施培訓社區帶教師資，但社區護士的專業素養影響了帶教效果。所以，社區護士的全科護理培訓是亟待開展的，社區護士的專業素養提高了，服務水平和社區護理帶教水平也會相應提高。

3.4 護生知識儲備和溝通技巧欠缺 侯睿等［10］報道，85.6%的本科護生認為參加社區護理實踐對于護理學專業學生的培養作用很重要。學院在抽查社區護理實習過程中，一部分護生反饋前幾天實習信心滿滿，后幾天意興闌珊。這表明我校護生初期社區護理實習的態度也是正向的。筆者分析護生后期感覺社區護理實習無趣與以下因素有關：①由于社區護士執行社區護理服務水平主要是護理技術性服務［11］，這與他們想在社區學到的知識和技能相悖，降低了他們的實習興趣；②部分學生反饋，本以為在臨床實習學到的知識能夠滿足社區護理實習的需求，但在隨同帶教老師進行康復鍛煉、健康教育、收集健康資料和體格檢查時發現社區護理的工作內容和溝通方式不同于臨床護理，社區護理需要的知識比臨床工作復雜和全面。而與服務對象和家庭成員溝通時也有一定的難度，無法收集到有價值的資料，感覺個體的知識儲備不足，有挫折感，所以在后期實習時興趣降低。

4 建議

4.1 順應社會招聘形勢，設計實踐學習日志，改革社區護理實習方式

4.1.1 將社區護理實習時間前移 在畢業實習階段開展社區護理實習的方式已經被實踐證明受多種因素的影響，會降低實習質量，影響學生的就業。建議將社區護理實習時間前移，在學生學習臨床課程一學年中，可按照健康調查、健康教育、健康指導、家庭護理等教學模塊在大學三年級的每周末，將學生按實習地點分組，安排社區護理實踐，由學校教師和社區帶教老師共同帶教，學生填寫實踐學習日志，帶教老師簽名。這種實習的優點是學生在校期間完成實習，遇到問題可及時與教師溝通，強化學校教師的指導作用。

4.1.2 多途徑參與社區衛生服務 ①將護生的社區護理實習與社區志愿活動相結合，利用我校的南丁格爾志愿服務點，在充分了解社區居民健康需求的基礎上，有計劃地邀請校內的醫療或護理專家帶領學生進入社區開展社區護理知識講座、社區健康診斷、社區醫療救助等活動，并帶領小組入戶進行家庭訪視或健康指導等。②與泰安市市區或周邊的社區服務中心建立長期的合作共建關系，分別指定小組定期利用業余時間協助社區衛生服務中心建立或更新居民健康檔案，或者在社區衛生服務中心老師的指導下，選擇對慢性病老年人定期進行家庭護理。③積極參與泰安市舉辦的大型社區衛生的服務工作，如進行居民健康狀況調查、防治艾滋病宣傳等活動。如我校在深圳實習的護生參與深圳市腦卒中風險和發病率的調查活動。④我校薛雅卓教授帶領的社區義工服務隊在泰安市享有較高聲譽，許多社區服務站經常邀請他們去社區服務，服務的內容有康復訓練、健康指導，心理咨詢等，可鼓勵學生積極參與此類活動。學生每參與1次這樣的活動，要按照活動時間、地點、教師、其他參與人、活動過程、個人的感想等詳細記錄在實踐教學日志上，并要求帶隊的專家或帶教老師簽名，輔以活動的照片或視頻等證明材料，以此監控學生參與類似活動的次數。

4.1.3 將社區護理與科研工作結合，要求學生參與教師課題 借鑒Joann［12］在護生臨床實踐中推行循證護理的方法，鼓勵護生在社區實踐討論會上分享自己的社區見習心得體會，并且通過論文、刊物的形式發表出去。同時鼓勵護生參與教師有關社區護理的課題研究或結合學校的大學生課題活動，在護生的社區護理實習過程中，幫助他們在社區護理的教學模塊中尋找選題，并指導學生完成課題，讓護生在完成科研課題的過程中掌握社區護理實習內容。

4.2 發展教學社區健康護理服務模型 參照Mabel等［13］為發展社區健康護理教學方法所采取的措施：構建科研－社區合作模型，其中倡導的就是混合型的學習方法（主要包括面對面的交流、服務性教學及網上實踐3種實踐形式）。這種教學方法將社區作為一個教學平臺，教會學生整體地理解健康照護問題以及理解健康照護的背景。通過服務學習護生可以更好地理解社區護理的理論和實踐技能［14］。混合型的學習方法可以提高護生評判性思維的整合及研究技能、領導技能及項目計劃技能、評估技能、提高文化的認知及對文化的敏感度、溝通交流技能、社區衛生護理實踐技能［13］。

4.3 拓寬社區護理服務領域，滿足社區護理教學需求

鑒于社區護理的重要性，各級衛生行政部門、醫院管理者和廣大護理人員要積極轉變觀念，對社區護理工作給予高度重視與大力支持，衛生主管部門要進一步加大對社區衛生服務及基層醫療的投入，加強對社區護理人員全科知識和技能的培訓，學校也可發揮高校服務社會的功能，向社區護士開展社區的醫療急救、健康教育等培訓工作，提高社區護理的社區服務執行力，滿足護生的社區護理學習需求。

［1］楊輝，陳娜.從澳大利亞護理實踐的演變看中國社區護理的發展（一）——澳大利亞護理實踐的演變及社區護理面臨的挑戰［J］.中國全科醫學，2008，11（7）：543－546.

［2］何國平，郭佳，賀達仁.社區護理人才培養的若干思考［J］.解放軍護理雜志，2007，24（11A）：1.

［3］梁春琦，石光.我國慢性病挑戰與防控對策［J］.中華醫院管理雜志，2013，29（7）：534－537.

［4］孟萌.我國本科護理學專業教育標準的研究［D］.上海：第二軍醫大學，2011：1.

［5］陳國忠，吳弘萍.淺析影響醫學生臨床實習教學質量的因素及對策［J］.中國醫學倫理學，2002（1）：52－53.

［6］吳曉美，林梅，朱月莉.社區護理實踐——提高本科護生綜合能力的有效平臺［J］.護理實踐與研究，2007，4（1）：96.

［7］朱雪嬌，方紅正，劉娜.護生在社區慢性病隨訪中的角色功能及獲益評價［J］.中國實用護理雜志，2013，29（2）：10－12.

［8］麥可思研究院.2013年中國大學生就業報告［R／OL］.［2014－08－01］.http：／／www.eol.cn／html／c／2013jylps／.

［9］李玉良，程琳.護理專業畢業生就業壓力現狀及影響因素探討［J］.中國實用護理雜志，2013，29（19）：65－67.

［10］侯睿，楊培常.本科護生參加社區實踐意愿的調查研究［J］.中國社區醫師（醫學專業），2012，14（24）：338－340.

［11］郭玲，劉素珍.社區護士執行社區護理服務水平的現狀研究［J］.中國全科醫學，2012，15（8）：929－932.

［12］Joann M.Nurse interns’experience with participation in the evidence－based practice project equirement of a nursing internship program［J］.Nurse Educator，2014，39（2）：54－55.

［13］Mabel E，Bobbie B，France RV，et al.Using an academic－community partnership model and blended learning to advance community health nursing pedagogy［J］.Public Health Nursing，2014，31（3）：272－280.

［14］Reising DL，Shea RA，Allen PN，et al.Using service－learning to develop health promotion and research skills in nursing students［J］.International Journal of Nursing Education Scholarship，2008，5（1）：1－15.