PBL教學法在中醫診斷學“問診”實訓中的實踐研究

曹 彥

曹彥/長春中醫藥大學中醫診斷教研室講師，碩士（吉林長春130017）。

《中醫診斷學》是根據中醫學的理論研究診法、診病、辯證的基本理論、基本知識和基本技能的一門學科。它是中醫學專業課程體系中的基礎與主干課程，起著承上啟下的作用[1]。學科的理論性很強，實踐性也很強，如何使學生更好地掌握中醫診斷教學中臨床實踐技能，是真正學好本學科的難點。

中醫診斷學的主體內容為診法和辯證，而問診是四診中獲取病情資料最多的一種診法。它包括病人的一般情況、主訴、現病史、既往史、個人生活史、家族史等內容，而這些病情資料正是診斷的主要依據。所以說掌握好問診的技巧，可以幫助醫生快速、準確、全面地了解病人的病情資料，為正確的診斷打下基礎。

在訓練問診技巧的同時，更要重點培養學生的辯證思維的能力，有條理的問診是靠著清晰的辯證思維才能完成的。所以在教學中不但要重視語言技巧的訓練，最根本的還是培養學生辯證思維的能力。問診技能包括兩方面：一是基本語言技巧，簡單地說是如何與患者交流，如問診時的語氣、語調、對待患者的態度等等；二是病情資料的詢問，也就是如何針對主要癥狀展開詢問，既有條理，又有重點。后者是課程的重點，但以往的傳統教學模式偏重基礎知識的講授，如有關癥狀的定義和病因病機的介紹，缺乏對該癥如何展開詢問及如何建立與其他病證的區別和聯系的訓練，結果學生在學期末只掌握了書本上的基礎知識，卻難以運用到臨床上，理論與實踐脫節。在臨床實習過程中，學生面對患者經常會緊張慌亂、毫無頭緒，問診語言不規范，抓不準主訴，無法圍繞主訴展開詢問，使得問診過程中重點不突出、沒有清晰的思路，嚴重影響了對病情的正確診斷。

鑒于此，筆者在教學中更重視臨床實踐技能的訓練，將PBL教學法 （基于問題學習，Problem-Based Learning）應用于問診的實踐訓練中。即先由兩位教師為學生演示問診時該如何與患者溝通，包括語言形式、順序及內容，模擬與再現問診場景。然后挑選學生扮演病人，通過課下查找資料詳細研究，模擬病人臨床表現，再將學生分小組對模擬病人進行問診訓練，教師從旁觀察，并給予指導和糾正，科學地培養學生問診的語言技巧及辯證思維能力，并且提高了學生的學習積極性，促進問診知識和問診技能的掌握，真正達到中醫診斷學問診部分的教學目的。

一、對象和方法

（一）對象

選用2012級中醫專業3班、4班的學生，兩個班級專業相同、男女比例大致相同、入學成績處于同一水平。3班作為試驗班，采用PBL教學法；4班為對照班，采用傳統方法教學。

（二）具體方法

1.教師演示問診方法。針對某一種病證，模擬問診時醫患之間的對話，重現問診時的情景。這部分的問診形式主要參照王憶勤主編的普通高等教育“十一五”國家級規劃教材《中醫診斷學》進行。如在“問寒熱”中使用的問診范例[2]。

通過演示給學生以直觀生動的感性認識，使他們初步了解如何和患者溝通，怎樣圍繞主要癥狀進行詢問，如何提問，哪些該用開放性提問，哪些該用封閉性提問，能在最短的時間內獲取最全面、最有效的信息。

2.學生分組模擬訓練。將學生分組，5人一組，一共分成8組，每組事先選出一名學生扮演患者。提前兩周安排該學生進行資料的查找，使他們對要扮演的病證有一個全面、深入的了解，并形成書面的問診記錄。上課前一周上交帶教老師審查，對不合理的情境設置進行修改。問診實訓為2課時，一個學生模擬患者，小組內其他學生扮演醫生對患者進行詢問，教師在旁觀察，并在一組問診結束后進行討論，讓其他組學生找出需要改進的問題，最后教師給予總結。

二、教學效果的測評方法

學期末在同一天對試驗班與對照班學生進行了問卷調查，并將調查問卷當堂收回。問卷包括學生對PBL教學法在問診教學中應用的主觀感受、對模擬問診形式有何建設性意見、在教學過程中對自身學習效果的客觀測評。問卷的主觀感受部分采用封閉式問答形式，包括7個問題：分別針對學習積極性、學習興趣、問診語言的駕馭能力、主訴的提煉、對癥狀的詢問、辯證思維能力的培養、中醫術語的使用等方面[3]。

三、討論

經過問卷調查和期末成績的比較，學生普遍傾向于PBL教學法，試驗班成績也較對照班略高。學生通過這種PBL問診的實訓，對問診的技巧和鑒別診斷有了感性認識，提高了學習興趣和主觀能動性，具備了一定的辯證思維能力，能夠比較順暢地與患者交流，在臨床實習中更快地融入角色。

（一）激發學生的學習興趣

實驗組中醫3班的學生，尤其是模擬病人的學生，在實驗課前做好了充分的準備。為了更好地展示自我，使表演更加生動真實，學生們查閱大量病例、資料，自學到很多課堂上沒有涉及的知識點，利用課余時間反復進行模擬演練，在課堂上表現得非常活躍。扮演醫生的學生課前也做了很多功課，復習了之前望診、聞診的內容，能夠模擬醫生對患者進行詢問，比較熟練地運用問診知識對病人進行詢問并給予初步的診斷。相比對照組來說，實驗組學生的學習興趣更高，主動性更強，醫生的形象開始在學生的腦海中慢慢形成，角色扮演的趣味性給學生的學習帶來了快樂，使他們開始覺得中醫不是那么枯燥無味的，促進了他們對知識的渴求。

（二）培養學生自學的能力

通過PBL教學法的開展，為學生臨床技能的培養奠定了堅實的基礎。在模擬實踐中，學生能夠發現很多不懂的問題，促使他們查閱相關資料，自己找到答案，將以前學到的知識進行歸納和總結，篩選出自己想要的病例，使書本上抽象的知識變得更加形象，增強了學生自學的能力和水平。另外，由于學生所扮演的角色不同，形成了一個小的學習團隊。他們在演練過程中不斷發現彼此的優點和不足，取長補短，相互提出改進意見，共同進步。[4]

（三）加強學生的自信心

從學生對自我學習效果的評價中可以看出，實驗組的學生多數認為自己在學習中收獲頗多，尤其是問診技巧有所提高，如問診過程中如何和患者交流、主訴的準確提出，怎樣圍繞主訴展開詢問，使問診開展的有條理、有重點。極大激發了學生的學習熱情，樹立了成為一名合格醫生的自信心[5]。

四、亟待解決的問題

第一，課時不足。中醫診斷學的課時由原來的90學時精簡到72學時，再由72學時減到54學時，理論課學時少，有很多知識點講解不透徹。實訓課18學時，雖有所增加，但分配到每個章節的時間很有限，如問診這章就只有2學時。開展PBL教學法，學生積極性很高，很多學生紛紛要求模擬患者，但是由于課時限制，只能一組進行一次模擬問診訓練，再加上學生討論、教師的總結，時間非常緊張，經常出現課堂時間內無法完成需要加時的情況。

第二，學生模擬患者，雖然積極性很高，但是部分學生抱著好玩的心態，當成是情景劇來表演，課堂上時常會出現嬉笑、不嚴肅的情況，需要老師隨時組織紀律。

第三，師資人員不足。PBL的開展需要每組配備一個指導教師，或者2-3組一個教師從旁指導，才能及時發現問題、及時糾正。這就需要大量的師資人員，但目前教研室教師較少，這也是亟待解決的問題。

盡管有不少困難，但是我們仍然相信PBL教學應用于問診實訓中能夠激發學生學習的積極性，提高教學效果，只要我們不斷探索，克服困難，將PBL教學法應用于整個中醫診斷實訓中去，全面改革填鴨式的傳統教學方法，就有望培養出更多更好的中醫藥事業的接班人。

[1]李燦東，吳承玉.中醫診斷學[M].中國中醫出版社，2012：1-2.

[2]王憶勤.中醫診斷學[M].科學出版社，2007：43-44.

[3]薛曉琳，王天芳，趙燕，吳秀艷.案例式教學法中醫診斷學問診教學中的實踐[J].中醫教育ECM，2010（2）43-44.

[4]巴哈爾·哈德爾，王曉林，烏莉婭·沙衣提.“學生模擬診療”教學法在問診實驗教學中的嘗試[J].新疆中醫藥，2009（6）49-50.

[5]巴哈爾·哈德爾，王曉林，陳玉萍，張凱.《中醫診斷學》模擬問診實驗教學的優勢研究[J].新疆中醫藥，2013（1）：50-51.