管芯引導法經口盲探氣管插管術2 300例分析

張玉琴 王紅國 盛翠華

(鄭州民生耳鼻喉醫院麻醉科 河南鄭州 450052)

盲探氣管插管術是麻醉基本技術操作之一，常用于麻醉喉鏡顯露聲門困難患者的氣管插管，借鑒“光索引導法”和“HungShanWu徒手盲探插管法”的優點，探索發明了“管芯引導法經口盲探氣管插管”技術，經醫院倫理委員會審查批準且患者知情同意，進行了2 300例臨床實踐和觀察，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州民生耳鼻喉醫院2013年7月至2015年3月擇期氣管插管全麻下行耳、鼻和頭頸外科手術患者2 300例。其中男1 220例，女1 080例;美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;年齡10～77歲;體質量28～130 kg;耳科疾病行顯微耳科手術患者670例，鼻部疾病行鼻內鏡下鼻科手術患者1 610例，頭頸部手術患者20例;術前氣道WILSON綜合評定＞5分者386例，其余患者均為正常氣道。

1.2 管芯引導法經口盲探氣管插管術操作規程

1.2.1 術前準備 術前常規訪視患者，進行全身情況和氣道評估，排除麻醉和氣管插管禁忌證或盲探氣管插管禁忌證，患者術晨刷牙并清潔口腔，進入手術室后給予復方洗必泰含漱液漱口消毒口腔及咽腔。常規備麻醉喉鏡、氣管插管輔助器械及設備，選擇ID適合患者的一次性加強型氣管導管(駝人牌)及標配管芯3根。

1.2.2 麻醉方法 2 300例患者均免術前用藥，進入手術室后靜脈輸液，邁瑞PM9000 Express監護儀持續監測心電圖、無創血壓、心率、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳;麻醉前靜脈注射阿托品0.005～0.010 mg/kg、瑞芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、氯化琥珀膽堿1.0～1.5 mg/kg快速誘導麻醉，氣管插管后接麻醉機行機械通氣。丙泊酚(七氟烷)－瑞芬太尼(舒芬太尼)維持麻醉。

1.2.3 管芯引導法經口盲探氣管插管操作方法 麻醉誘導前將ID適合患者(成人ID 6.0～7.5 mm，兒童小于計算ID值1 mm)的一次性加強型氣管導管及管芯前端涂抹液體石蠟或利多卡因軟膏充分潤滑，管芯前端距導管尖端的距離＞1 cm，在距離導管尖端4～8 cm(約等于門－甲垂線距離)處將導管及管芯轉折90°塑成L形。患者仰臥于手術臺，頭下墊醫用枕圈，肥胖者肩下墊一薄枕，盡量使頸部伸展暴露，操作者立于患者頭端，調整手術臺位置使操作者俯視時能夠看清患者下頜和頸部。面罩吸氧去氮至靜脈快誘導作用完善后，操作者左手拇指置于患者左側第二磨牙，將患者下頜向前上方提起，右手持氣管導管將導管尖端從患者左側口角垂直插入口腔;導管尖端觸及口咽右側壁時將導管向中線移動繼續推進，至L形導管轉角處觸及口咽后壁中部時(此時L形導管的底部即水平部與咽軸線重疊，導管尖端指向聲門或進入聲門，L形導管的垂直部與口軸線重疊)，輕輕扭動管芯及氣管導管，可見喉結或氣管隨著導管同向活動，梨狀隱窩部位未見凸起;右手固定管芯及導管，左手松開患者下頜并順管芯推進氣管導管(導管沿喉軸線方向前進)，如未遇阻力并推進順利，導管即進入氣管，如推進導管遇阻力或喉結下移，多為導管尖端抵及聲門前聯合或環甲膜(氣管)前壁，或一側聲帶，或位于會厭谷，不可暴力推進導管，將導管后退少許或微調導管角度，再次推進或重新調整導管至正確位置;扭動管芯，喉結或氣管不隨導管活動，梨狀隱窩凸起，說明導管尖端位置偏離聲門，將導管尖端移動至中線并扭動管芯再次判斷前端位置;扭動管芯不見喉結或氣管隨之活動，也不見梨狀隱窩凸起，說明導管誤入食管，拔出并更換導管，行第2次試插。插管成功后固定導管連接麻醉機機械通氣。臨床實踐證實，簡單有效的快速鑒別導管位置的方法:①“氣管音”:導管推進氣管后，套囊暫不充氣，連接麻醉機，首先進行1～2次手控呼吸，如發出導管漏氣的“咈咈”柔和吹風音，口腔溢出異味氣體(煙草等異味兒)且胸廓起伏明顯，上腹部未見膨脹(胃脹氣)，可初步推斷氣管導管在氣管內，如有懷疑應進一步聽診和監測呼氣末二氧化碳;②“食管音”:導管誤入食管，手控呼吸時會發出類似鼾聲的“嚕嚕”響聲，胸廓無起伏，上腹部膨脹(胃脹氣)，非打鼾患者發出“食管音”，可確診導管誤入食管;③“氣管－鼾音”:鼾癥或肥胖打鼾患者的“氣管音”有時伴有鼾音，容易與“食管音”混淆，初學者難以辨別，須認真聽診和監測呼氣末二氧化碳確認導管位置;④“口腔音”:如導管盤在口腔內，控制呼吸時發出“呼呼”吹風音。

1.3 觀察指標 統計2 300例應用“管芯引導法經口盲探氣管插管術”患者的氣管插管時間、插管成功率、插管操作引起的并發癥及插管心血管應激反應發生率，分析討論該方法的可行性及臨床價值。氣管插管時間:氣管插管開始至第1次有效控制呼吸時間。插管成功:操作熟練的麻醉醫生試插3次以內(1次試插時間＜30 s)置入氣管導管為插管成功。插管操作并發癥:插管導致牙齒松動或脫落、黏膜撕裂出血、喉水腫、聲音嘶啞、咽喉部疼痛、環杓關節脫位、皮下或者縱隔氣腫等之中的1項及以上。插管心血管應激反應:插管后即刻血壓增高，心率增快超過插管前20%或出現心律失常、心跳驟停等。

2 結果

2 300例采用“管芯引導法經口盲探氣管插管術”行氣管插管患者中困難氣道(WILSON綜合評定＞5分)者386例，占16.8%，其中頸粗短、舌體肥大、咽腔狹窄的鼾癥患者230例，占10%，小下頜畸形、張口受限115例，占5%，牙齒前突、頸強直45例，占1.8%;氣管插管時間為8～90 s，平均(17±6)s;氣管插管成功2 270例，成功率98.7%，插管失敗30例(其中小下頜6例，頸強直14例，咽腔狹窄10例，纖維咽喉鏡輔助完成氣管插管)，失敗率1.3%，困難氣道插管成功率達92.0%;插管操作引起并發癥37例(其中輕微咽部黏膜擦傷3例，咽喉部疼痛不適34例)，并發癥發生率1.6%;插管發生心血管反應28例(血壓增高、心率增快＞插管前20%)，發生率1.2%。

3 討論

常規氣管插管術是麻醉喉鏡(或可視喉鏡)窺視聲門后直視(或間接明視)下插入氣管導管的技術，操作步驟包括喉鏡顯露聲門和氣管導管插入兩個過程，麻醉喉鏡暴露聲門時壓迫牽拉刺激會厭、舌根、咽喉部及頸部肌肉深部感受器，引起血中兒茶酚胺水平升高，導致心率增快或心動過緩、血壓升高等心血管應激反應[1]，而且有時患者存在插管困難，致使置入麻醉喉鏡困難或顯露聲門困難，無法在直視下行氣管插管術。徒手盲探氣管插管術是用來解決插管困難患者氣管插管的技術操作之一，清醒或全麻誘導后均可進行操作，根據導管插入途徑不同分為經口和經鼻徒手盲探氣管插管，操作時不需要使用麻醉喉鏡和任何輔助設備，可避免喉鏡對會厭、舌根以及咽喉頸部肌肉深部感受器的刺激，避免或減輕氣管插管導致的心血管應激反應以及麻醉喉鏡及輔助設備導致的插管并發癥[2]。

盲探氣管插管技術具有其他插管技術不可替代的優點，麻醉醫生應該熟練掌握。借鑒臺灣“HungShan-Wu徒手盲探插管法”和“光索引導盲探插管法”之優點，探索發明了“管芯引導法經口盲探氣管插管”技術，于2013年7月至2015年3月進行了2 300例臨床實踐，成功率高達98.7%，用于某些插管困難患者成功率達92%，插管操作并發癥少，插管應激反應輕微，與光索引導盲探氣管插管相似。“管芯引導法經口盲探氣管插管”對張口度較小，牙齒松動、前凸、不齊或缺損，頸粗短，咽腔狹窄，舌體肥大，小下頜等一些插管條件差的患者有明顯優勢。尤其是無須置入麻醉喉鏡及其他輔助插管設備，可避免交叉感染，插管時無心血管應激反應或反應輕微，循環穩定，對冠心病、腦出血、顱內高壓、青光眼等患者具有一定的應用價值。

“管芯引導法經口盲探氣管插管術”借鑒臺灣“HungShanWu雙人徒手盲探插管法”和“光索引導盲探插管法”氣管導管的折彎方法以及“光索引導盲探插管法”上提下頜的操作方法，單人操作過程協調性好，快速簡捷;氣管導管塑型為直角“L”形，盲探置入口咽部后導管水平部與咽軸線重疊性好，導管尖端指向或進入聲門，以“門一甲垂線距離”作為L形導管前端折彎長度的標準，不受下頜骨外形變化的影響，明顯提高經口盲探插管成功率[3]。該方法具有“光索引導法”的優點，無需特殊設備和器材，操作方法簡單易學，既能用于全麻常規插管使用，又能應用于存在插管困難的患者，尤其適用于不具備可視設備的基層醫院，但其插管成功率的高低與麻醉醫師的操作熟練程度相關，初學者應先選擇無插管困難的患者練習，熟練掌握操作要點以后再應用于困難插管[4]。為提高插管成功率和減少插管并發癥，“管芯引導法經口盲探氣管插管術”操作時應注意以下問題:①嚴格把握禁忌證:嚴重凝血功能障礙、急性喉炎、喉水腫、上呼吸道異物、腫瘤、息肉、咽后壁膿腫、插管途徑中存在脆弱易碎組織、頸部結構明顯異常等應禁用。②輕柔和無菌操作:插管過程中推送氣管導管遇到阻力時應及時調整導管位置，使氣管導管沿管芯滑進氣管內，不可粗暴用力推進導管以免損傷組織;如導管誤入食管即可能被反流的胃液污染，不可重復使用，應更換無菌導管再次試插，以免引起醫源性誤吸、氣管或肺部感染。③導管和管芯的選擇及塑形:選擇內徑(能夠滿足通氣需要的較小的ID)適合患者的材質柔軟的氣管導管及標配管芯，最好選擇加強型氣管導管，插管時沿管芯推送導管尖端觸及組織遇阻力時，柔軟的導管可發生迂曲，緩沖部分沖擊力，可避免或減少插管導致的組織損傷;管芯距離導管尖端不少于1 cm，以免插管時管芯劃傷或刺傷組織;塑L形導管時，L的水平部過短導管不容易接近聲門，更容易滑進會厭谷，水平部過長導管容易置入食管。④擺好體位:患者仰臥位，頭盡量后仰暴露頸部以方便患者張口和操作者觀察調整導管位置，肩下墊薄枕使氣管下端位置升高，符合推進導管時導管行進方向，便于導管順利置入氣管和減輕導管前端行進時對氣管黏膜的刺激。⑤迅速判斷導管位置:通過簡單的聽聞“氣管音”、“食管音”、“氣管鼾音”和“口腔音”可迅速判斷導管位置，縮短插管時間，如遇不能辨別的“氣管－鼾音”，應迅速進行聽診和呼氣末二氧化碳監測確認導管位置。⑥插管前充分吸氧去氮，每次試插管操作的時間不應過長(＜30 s)，并應嚴密觀察SpO2，如SpO2低于90%或有心律失常發生，應立即停止操作，面罩純氧控制呼吸使SpO2恢復正常后再次試插[5]。

綜上所述，“管芯引導法經口盲探氣管插管術”無須麻醉喉鏡及特殊設備輔助，操作簡單，經濟實用，成功率高，并發癥少，安全可行，插管應激反應輕微，用于某些心腦血管疾病和插管困難患者有一定的臨床價值，為氣管插管患者提供了一種新的插管方法。

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