不同顯微手術入路治療基底節區腦出血的臨床效果對比

張泰 翟博智

(天津市天津醫院 天津 300211)

高血壓腦出血是神經外科常見疾病，占全部腦卒中的15%～20%，其中又以基底節區出血最為常見。基底節區腦出血患者病死率及致殘率均較高，盡快行手術治療能夠促進患者神經功能的恢復，降低死亡率[1]。因此，提高手術效果是神經外科目前努力的方向[2]。本文通過對高血壓基底節區腦出血患者分別采取經顳葉皮層入路與經外側裂島葉入路顯微手術治療，比較兩種手術方式的臨床療效，分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取天津市天津醫院2008年1月至2014年1月收治的120例高血壓基底節區腦出血患者，其中男68例，女52例，年齡35～79歲，平均65歲。所有患者均有高血壓病史4～30 a，均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的高血壓腦出血診斷標準。腦出血均經頭顱CT檢查確診，排除腦血管畸形、腦動脈瘤及合并腦干出血的情況。出血量根據多田公式計算在35～80 ml，在入院2.5～7.0 h內行手術治療。術前患者意識水平根據格拉斯哥昏迷評分:9～12分61例，6～8分36例，5～7分15例，3～4分8例。采用隨機數字表法將所有患者分為兩組(A、B兩組)，每組60例，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 A組經外側裂島葉進入血腫腔，開顱后剪開硬腦膜，先觀察側裂的血管分布，選擇對側裂血管損傷最小的皮層做切口，開放側裂池，排放腦脊液。看見島葉皮質后，在無血管區行切口后進入血腫腔，在顯微鏡下清除血腫并徹底止血。B組經顳葉皮層進入血腫腔，開顱后剪開硬腦膜，依據頭顱CT所顯示的血腫位置在顳中回用腦穿針進行穿刺，找到血腫腔后由顳中回皮層做切口進入血腫腔，在顯微鏡下清除血腫并徹底止血。

1.3 術后評價標準 所有患者隨訪1 a，采用日常生活能力(ADL)分級法對患者進行評價[3－4]。ADL 1～2級:恢復良好，生活可以自理并能從事一般體力勞動;ADL 3級:存在不同程度的智力障礙、記憶力減退、語言障礙、偏身運動失調和感覺減退，生活可以部分自理;ADL 4級:智力減退、偏癱、偏身感覺喪失、大小便失禁，需要專人護理。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行數據分析，定性資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組(經外側裂島葉入路)60例患者中生存58例，其中ADL 1～2級23例，3級24例，4級11例，死亡2例。B組(經顳葉皮層入路)60例患者中生存57例，其中ADL 1～2級16例，3級18例，4級23例，死亡3例。A組手術效果較B組好，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

高血壓腦出血是神經外科常見病，具有起病急、進展快的特點。腦出血患者常因顱內出血引起言語及肢體活動障礙，更有甚者因顱內壓迅速升高形成腦疝，致腦干受壓，危及生命。因此，早期有效地解除顱內血腫占位效應，降低顱內壓，防止或緩解腦疝的發生發展是搶救成功的關鍵。由于腦出血后顱內血腫會產生占位效應，一般認為幕上出血≥30 ml，幕下出血≥10 ml時應積極手術治療[5]。高血壓腦出血的手術方式眾多，最佳手術入路的選擇應以既能快速清除血腫，又能保證充分止血和盡可能地減少腦功能受損為原則。

外側裂是位于顳葉、額葉、頂葉和島葉之間的蛛網膜間隙，長度為10～14 cm，以外側裂為界，在外側裂點以前部分為外側裂干，長3～5 cm，形態多變;在外側裂點以后部分為外側裂遠段，長6～9 cm，其走形呈輕度的波浪線。大多數的高血壓基底節區腦出血由于固有的解剖學特點，經外側裂島葉入路可以為術者提供良好的視角。典型的基底節區腦出血血腫塊常為長橢圓形。從側裂進入，可基本沿血腫長軸進行逐步清除。經顳葉皮層入路時，常需要增加對正常腦組織的牽拉來獲得更佳的手術視野，而且不易徹底清除血腫。經外側裂島葉入路，在術中可以打開側裂池釋放腦脊液來降低顱內壓，這樣手術后的減壓效果往往比經顳葉皮層入路的減壓效果要好。術中的減壓效果越好，患者術后意識的恢復就越快、越明顯。而且術中的充分減壓，可以提高術畢骨瓣還納的可能性[6]。因為經外側裂入路充分利用了人大腦的自然間隙，當切開島葉皮質時，往往已經非常接近血腫的位置了，所以島葉皮質的切口可以很小，而經顳葉皮層入路，需要穿過整個顳葉皮層才能到達血腫區，因此顳葉皮質的切口會更大。

高血壓腦出血的手術治療一直是神經外科的重點，隨著人口老齡化、人們飲食習慣的改變，高血壓腦出血的發病率有上升的趨勢。作為醫務工作者，如何在保證手術效果最大化的同時盡量做到創傷最小化是我們一直努力追求的方向。本研究結果表明，在顯微鏡下經外側裂島葉入路治療高血壓基底節區腦出血具有對腦組織創傷小、利于術區視野的顯露、術中減壓效果好、術后恢復快等優點，療效確切，優于顳葉皮層入路。

[1]劉倫波，唐運濤，黃光富，等.超早期外側裂入路微創手術治療高血壓基底節出血43例分析[J].實用醫院臨床雜志，2011，8(4):154－155.

[2]唐曉平，游潮，張濤，等.經外側裂島葉入路與經顳葉皮質入路手術治療殼核出血的對照研究[J].中華神經外科雜志，2013，29(8):817－820.

[3]萬曉強，鄭念東，張道寶，等.側裂入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血的療效觀察[J].四川醫學，2013，34(3):410 －412.

[4]趙振國，孫會欣，劉靜，等.微創清除術并用止血藥治療腦出血療效分析[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16(2):38 －39.

[5]王宏偉，田鵬，秦建武，等.自發性基底節區腦出血542例臨床治療分析[J].中國實用神經疾病雜志，2010，13(3):74 －75.

[6]朱立平，蔣寬，沈春生，等.外側裂入路與皮質造瘺治療高血壓腦出血的療效分析[J].中華神經外科雜志，2014，30(8):777 －778.