急性膽源性胰腺炎22例外科治療臨床體會

郭武欣

(滎陽市第二人民醫院普外科 河南鄭州 450100)

急性膽源性胰腺炎是常見普外科疾病之一，占急性胰腺炎發病率的50% ～70%[1]，該病發病急驟，且病情進展迅速，具有較高的并發癥發生率，病死率極高，對患者的生命安危構成嚴重威脅[2]。因此，合理的治療方式和恰當的手術治療時機的選擇對急性膽源性胰腺炎的預后具有重要意義。本文通過回顧性分析22例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料，探討不同治療措施及手術治療時間對急性膽源性胰腺炎的治療效果，為在以后治療中盡可能降低患者的并發癥及死亡率提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2013年6月滎陽市第二人民醫院收治的22例急性膽源性胰腺炎患者，主要臨床表現為惡心、嘔吐、腹痛、黃疸等。其中男性13例，女性9例;年齡19～79歲，平均(52.6±1.8)歲;15例為輕型急性胰腺炎，7例為重型急性胰腺炎;10例合并膽囊結石，8例合并膽總管結石，4例合并肝內膽管結石。

1.2 診斷標準 以1997年中華醫學會外科學分會制定的“急性胰腺炎的臨床診斷及分類標準”[3]為診斷依據:①表現為急性胰腺炎的臨床癥狀和體征，即惡心、嘔吐、上腹部壓痛等，且有膽絞痛病史;②尿淀粉酶和(或)血淀粉酶水平超過正常水平3倍或以上;③生化檢查顯示丙氨酸氨基轉移酶超過75 U/L，或堿性磷酸酶超過225 U/L，或血清膽紅素超過40 μmol/L;④B超、CT檢查顯示胰腺密度不均勻、腫大，胰腺包膜增厚水腫，胰腺周邊有積液，膽囊結石和(或)腫大，膽總管結石和(或)擴張;⑤排除其他病因所致胰腺炎;⑥APACHE－H評分≤8為輕型急性胰腺炎，APACHE－H評分＞8為重型胰腺炎。

1.3 治療方法 所有患者入院后均先給予糾正休克、導瀉、禁食、胃腸持續減壓、補液、利膽、抗生素、營養支持等非手術治療，同時密切監控患者病情變化，若患者存在肝腎功能不全，呼吸、循環系統嚴重障礙，需轉入ICU病房進行監護。其中6例未接受非手術治療，在非手術治療的過程中，若患者出現發熱、進行性黃疸加深、腹膜炎癥狀加重、腹痛加劇等化膿性膽管炎表現，立刻中轉手術治療。16例接受手術治療，其中急診手術4例，延期手術9例，擇期手術3例;腹腔鏡膽囊切除術5例，小切口膽囊切除術6例，開腹膽囊切除術2例，膽囊切除加膽總管切開取石術2例，小網膜囊胰腺區引流及壞死組織清除1例。

1.4 療效評價 分析非手術治療與手術治療兩種治療措施與預后的關系;急診手術、延期手術及擇期手術不同治療時機與預后的關系。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，定性資料行Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同治療措施與預后的關系 22例急性膽源性胰腺炎患者依據入院后診斷，行非手術治療6例，死亡2例(33.33%);行手術治療 16例，死亡1例(6.25%)，發生并發癥 3例(18.75%)。非手術治療死亡率高于手術治療，而并發癥發生率低于手術治療，但差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 不同治療時機與預后的關系 16例手術治療急性膽源性胰腺炎患者依據手術指征，行急診手術4例，其中死亡1例(25.00%)，發生并發癥1例(25.00%);行延期手術9例，其中發生并發癥2例(22.22%);行擇期手術3例，無死亡、并發癥發生。不同手術治療時機在死亡率、并發癥發生率方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

急性膽源性胰腺炎是急性胰腺炎主要類型之一，是在膽結石移動至膽總管遠端過程中通過壺腹部時，結石一過性或短時或嵌于壺腹部造成梗阻，從而導致十二指腸乳頭水腫、Oddis括約肌痙攣，致使胰管高壓、膽汁逆流進入胰管，異常激活胰酶進行自我消化，最終致使胰腺、胰周甚至全身發生炎癥性反應[4]。絕大多數急性膽源性胰腺炎患者存在膽囊結石或膽囊炎病史。

目前，針對急性膽源性胰腺炎的臨床治療方式仍存在爭議[5]。急性膽源性胰腺炎急診手術術后并發癥較多，且可能導致全身應激性功能代償，從而使患者全身炎癥反應綜合癥加重。因此，輕癥非梗阻患者，即因膽囊膽管炎癥而引起的急性胰腺炎，早期應先行禁食、持續胃腸減壓、抗生素、生長抑素、補液等非手術治療，待早期嚴重應激反應期度過，血淀粉酶達到正常值，各臟器狀況得到改善后擇期進行手術治療，若非手術治療無療效則考慮中轉手術治療[6]。研究顯示，對于急性胰腺炎伴膽道梗阻病例，應考慮急診手術或者延期手術，急診手術可盡快解除梗阻，消除導致胰腺壞死的誘因，控制胰腺炎癥，延期手術可降低病死率[7－8]。但也有研究顯示，非手術治療無膽道梗阻的患者較為理想，待癥狀改善后再行延期手術，而對于膽道梗阻也應該在行非手術治療但患者癥狀得不到緩解時再行手術治療[9]。所以，目前對重癥急性膽源性胰腺炎外科治療時機的選擇仍然無統一明確的定論。本研究表明，除并發嚴重腹膜炎或嚴重膽道感染而致使生命體征不平穩患者需行急診手術外，其他病例均應先行非手術治療，但在具體治療時應根據患者的具體情況，采取有針對性的治療策略，以盡可能降低患者的死亡率及并發癥發生率。

綜上所述，合理的治療方式和嚴格的手術指征是提高急性膽源性胰腺炎療效的關鍵，隨著臨床經驗的不斷增加，針對不同患者采取個性化治療是確保患者生命安全的有效途徑。

[1]孫玉年，吳建斌，魏曉明，等.急性膽源性胰腺炎的外科治療[J].中國實用外科雜志，2009，29(1):42 －44.

[2]招雄民，李永浩，黎銳和.急性膽源性胰腺炎的外科治療策略[J].中國醫藥指南，2013，11(5):195 －196.

[3]張國棟.急性膽源性胰腺炎的外科治療分析[J].臨床合理用藥，2011，4(8):71 －72.

[4]鄒鐵柱.外科治療急性膽源性胰腺炎的臨床效果分析[J].中國醫藥科學，2012，2(20):199 －200.

[5]潘洪旭.分析100例急性膽源性胰腺炎的臨床治療[J].中國醫藥指南，2012，10(36):237 －238.

[6]張金文.外科治療急性膽源性胰腺炎臨床體會[J].中國醫藥導報，2010，7(20):140 －141.

[7]袁方水，梁荔，周敬強.膽源性胰腺炎的個體化微創治療[J].中華胰腺病雜志，2014，14(6):408 －410.

[8]陳日明.急性膽源性胰腺炎的發病機制與外科手術時機探討[J].北方藥學，2012，9(12):58 －58.

[9]劉大晟，羅羽宏，李接興.重癥急性膽源性胰腺炎外科治療時機的探討[J].中國醫刊，2014，(8):33 －34.