多發性腦膠質瘤與原發性中樞神經系統淋巴瘤的MRI鑒別診斷

董旭，李云華，明照亭，李曉莉，管帥，劉學軍

(1 平度市中醫醫院放射科，山東 平度 266700； 2 青島大學附屬醫院放射科)

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多發性腦膠質瘤與原發性中樞神經系統淋巴瘤的MRI鑒別診斷

董旭1，李云華1，明照亭1，李曉莉2，管帥2，劉學軍2

(1 平度市中醫醫院放射科，山東 平度 266700； 2 青島大學附屬醫院放射科)

目的 探討多發性腦膠質瘤(MCG)與原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)之間最有鑒別價值的MRI信號特點。方法 收集經手術病理證實的MCG病人20例和PCNSL病人18例，病人均行MRI平掃及增強掃描檢查。對比分析MCG和PCNSL的影像學表現特點。結果 在20例MCG病人共計病灶60個，其中14個(23.33%)病灶位于海馬和海馬旁回，額葉、頂葉、顳葉和島葉病灶數共計31個(51.67%)；18例PCNSL病人共計病灶50個，其中39個(78.00%)病灶位于中線旁深部腦白質。MRI信號特點：MRI平掃MCG多表現為團塊狀、斑片狀病灶，信號多不均勻，呈長T1WI、長T2WI信號，占位效應較顯著；PCNSL多表現為結節狀和團塊狀實性病灶，呈等或稍長T1WI、等或稍長T2WI信號，DWI像呈較均勻高信號，水腫和占位效應相對較輕。MRI增強掃描MCG病灶內部及病灶間的強化程度多不一致，以“環狀”、“花環狀”強化方式多見；PCNSL病灶多表現為均勻、一致的結節狀、團塊狀明顯強化，其中“握拳狀”和“尖角狀”強化方式為其典型特征。MCG病灶伴壞死、囊變、出血者多見，而PCNSL病灶伴壞死、囊變、出血者少見。結論 MCG和PCNSL的發病部位、信號特點和強化方式有各自的特異性，尤其是二者病灶的強化特點的不同可作為MCG和PCNSL之間較為準確、可靠的影像鑒別依據。

神經膠質瘤；中樞神經系統；淋巴瘤；磁共振成像；診斷,鑒別

多發性腦膠質瘤(MCG)較少見且發病率低，約占膠質瘤總發病率的1%～10%。隨著現代醫學影像學的發展，MCG臨床檢出率有所提高。原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)同樣相對少見，約占顱內所有腫瘤的1%，但近年來呈明顯逐年上升的趨勢。MCG和PCNSL均具有細胞密度較高、浸潤性生長及多發病灶的特點，在常規MRI圖像上其表現有較大的重疊性，二者鑒別相對困難。同時，由于MCG和PCNSL的治療方案截然不同，故術前做出準確的影像學診斷對病人臨床治療及改善預后有很大的臨床價值。本研究著重探討MCG和PCNSL在MRI表現特點上的差別，旨在提高術前影像診斷的正確性。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集青島大學醫學院附屬醫院2006年10月-2011年7月經手術病理證實的MCG病人20例，其中男11例，女9例，年齡31～76歲，平均56.1歲；同期PCNSL病人18例，男7例，女11例，年齡為29～74歲，平均59.8歲。MCG病人臨床多表現為頭痛(17例)、頭暈(12例)、惡心(8例)、反應遲鈍(5例)和發作性意識喪失(4例)，PCNSL病人多表現為頭痛(12例)、頭暈(9例)、走路不穩(5例)、精神異常(3例)、視物不清(2例)、記憶力減退(2例)。

1.2檢查方法

采用GE Signa 1.5 T超導MR系統。所有病人術前均接受MR平掃和增強檢查。軸位、矢狀位T1WI：TR 400 ms，TE 20 ms；T2WI：TR 3 400 ms，TE 105 ms；FLAIR序列：TR 8 000 ms,TE 204 ms，FA=90°；DWI=1 000 s/mm2。層厚為3 mm，層間距4 mm，FOV=24 cm×24 cm。增強掃描包括軸位、矢狀位及冠狀位，采用SE T1WI 序列：TR 400 ms，TE 20 ms；對比劑使用Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg體質量。

1.3手術病理

本文20例MCG病人均行手術完全或部分切除病灶(共切除26個病灶)，取標本進行細胞學和免疫組化分析；18例PCNSL病人，11例行手術穿刺、病理活檢，余7例行診斷性放化療。

2 結 果

2.1病灶數目與部位

本文20例MCG病人(60個病灶)中累及海馬者12例(14個病灶)，占總病例數的60.00%(12/20)；累及額葉、頂葉11例(21個病灶)，累及顳葉、島葉8例(10個病灶)，胼胝體6例(7個病灶)，丘腦4例(6個病灶),枕葉2例(2個病灶)。位于海馬和海馬旁回的病灶共計14個(23.33%)，額葉、頂葉、顳葉和島葉的病灶數共計31個(51.67%)。18例PCNSL病人的50個病灶中，病灶位于中線旁深部腦實質者39個，占總病灶數的78.00%，位于腦實質表面者11個病灶，占總病灶數的22.00%；其中顳葉10個，基底核區14個，丘腦8個，額葉6個，胼胝體4個，島葉2個，枕葉2個，小腦4個。

2.2MRI信號特點

MRI平掃顯示，20例MCG病人60個病灶中，34個病灶呈團塊狀，20個呈斑片狀，6個呈囊狀。28個病灶信號均勻，呈等或低T1WI信號、稍高或高T2WI信號，FLAIR像呈高信號，DWI像呈等或稍高、高信號；另外32個病灶信號不均勻，呈明顯低T1WI、高T2WI信號，部分病灶(24個)其內可見不同程度囊變或出血，占總病灶數的40.00%(24/60)。18例PCNSL病人50個病灶中，45個病灶呈團塊狀或結節狀，5個病灶呈斑片狀。43個病灶信號均勻，7個病灶信號不均勻，呈等或稍低T1WI信號、等或稍高T2WI信號，FLAIR像呈高信號，DWI像呈較高信號；2個病灶伴囊變或出血，占總病灶數的4.00%(2/50)。

MRI增強掃描顯示，20例MCG病人的60個病灶中，40個病灶呈“環狀”或“花環狀”強化，10個病灶呈團塊狀或片狀強化，10個病灶無明顯強化；18例病人病灶間的強化程度不一致，占總病例數的90.00%(18/20)，2例病灶間強化程度一致。18例PCNSL病人的50個病灶中，43個病灶呈均勻、一致的結節狀、團塊狀明顯強化，其中29個強化病灶形態可見“握拳征”或“尖角征”；6個病灶呈環狀或不規則強化，1個病灶無明顯強化。18例PCNSL病人中17例病灶間強化程度一致，占總病例數的94.00%(17/18)，1例強化程度不一致。見圖1、2。

2.3病理特點

本文20例MCG病人經手術病理證實的26個病灶中，5個為膠質母細胞瘤(Ⅳ級)，13個為間變性星形細胞瘤(Ⅲ級)，8個為星形細胞瘤(Ⅰ、Ⅱ級)；6例病人屬同病例多病灶(2處)切除，同一病例不同病灶間組織病理結果均不一致。18例PCNSL病人中，11例經手術穿刺、病理活檢證實為彌漫大B細胞淋巴瘤，余7例病人經放化療后病灶明顯縮小。

2.4MCG和PCNSL的鑒別

MCG和PCNSL的鑒別要點見表1。

3 討 論

BRADLE早在1880年報道了第1例MCG。1963年，BATZDORF等[1]從病理組織學角度又將MCG分為多灶型膠質瘤和多中心型膠質瘤，并對其進行定義：多灶型膠質瘤是不同病灶均由最初的一個病灶擴散或轉移而來，而多中心型膠質瘤是指顱內出現2個或2個以上相互獨立的病灶，其間無任何病理組織學的聯系。這種分類方法只有通過顯微鏡觀察才能確診，臨床意義不大。因此，作者認同有些學者將多灶型膠質瘤和多中心型膠質瘤統稱為MCG的觀點。PCNSL屬顱內少見腫瘤，約占顱內腫瘤的1%，但近年來隨著器官移植的廣泛開展、艾滋病及使用免疫抑制劑病人的增多，PCNSL發病率有明顯上升趨勢。MCG病程短、發展迅速，且病灶分化程度不一，治療多采取手術切除加術后放化療的方式；而PCNSL對放療、化療敏感，因此，正確的術前診斷對改善病人的預后有很大幫助。

a、b:中腦及左基底核多發結節樣明顯異常強化灶；c、d:可見“尖角征”、“握拳征”。

圖1 PCNSL病人的MR增強表現

a、b:左額葉鐮旁及胼胝體壓部多發稍長T2WI異常信號灶；c:病灶呈明顯“花環狀”強化，內部有囊變；d:病灶強化不明顯，強化程度不一致；e～g:MR平掃呈雙側半卵圓中心區長T1、長T2、高DWI異常信號灶；h:增強MRI示左側病灶強化程度不均勻一致。

圖2 MCG病人的MRI平掃及增強表現

表1 MCG和PCNSL的鑒別

MCG的發病部位以額葉、顳葉和頂葉多見，在樊明超等[2]報道的25例MCG病人共計67個病灶中，位于額葉、頂葉、顳葉病灶共50個，占74.62%(50/67)。PCNSL細胞多起自血管周圍間隙內的單核吞噬細胞系統，而顱內靠近腦表面和中線部位的血管周圍間隙較大，腫瘤以此為中心向周圍浸潤生長，故腫瘤多位于基底核、胼胝體、額頂葉及腦室周圍等部位[3-4]。本文中MCG和PCNSL各自病灶分布特點與以上研究結果基本一致。

MCG多呈現T1WI低信號，T2WI和FLAIR序列高信號，信號均勻程度及強化程度取決于其病理分級[5-7]，腫瘤級別較高的病灶多信號不均勻，囊變、壞死、出血常見，增強掃描呈明顯不均勻強化；腫瘤級別較低的病灶MRI信號相對較均勻，但增強掃描多無強化或僅輕微強化。另外，高級別膠質瘤病灶由于腫瘤細胞增殖旺盛、細胞密集度高，DWI像可呈高信號，但由于病灶內部容易伴發囊變、壞死，因此DWI像多呈不均勻高信號；而低級別膠質瘤病灶呈浸潤性生長且生長速度緩慢，DWI像多呈等或稍高信號。因此，MCG不同病灶DWI信號強度和均勻程度多不一致。相對而言，PCNSL在MRI上表現為信號強度均勻一致的T1WI等或稍低信號，T2WI稍低或等信號[3-4]，鈣化、出血及囊變十分少見，這與其細胞大小較一致、胞質和水分少、核大及染色質顆粒粗、網狀纖維結構豐富有關[8-9]。同時，由于淋巴瘤細胞彌漫密集分布，胞外纖維和胞內蛋白質共同限制了水分子彌散運動，DWI像多呈均勻高信號。故DWI像病灶間信號強度的差異，在一定程度上可提示腫瘤組織分化程度的不同。

MCG的強化機制是由于腫瘤本身新生血管多、血容量豐富，且腫瘤間質內的血管內皮細胞和血管平滑肌細胞明顯增生，血管灌注量增加所致。另外，高級別膠質瘤生長速度快，內部容易發生囊變、壞死、出血等，因而增強掃描多呈“環狀”或“花環狀”強化特點。本文6例同病例多病灶切除者不同病灶間組織病理分化程度存在較大差異，較有力地證實了MCG組織分化程度的差異可導致其病灶信號均勻程度及病灶間強化程度的不一致。PCNSL是乏血供腫瘤，腫瘤細胞圍繞血管呈袖套樣浸潤為其特征性病理表現,腫瘤細胞的浸潤導致血管內皮受損,繼而破壞了血-腦脊液屏障,增強掃描時對比劑由血管內滲透到組織的細胞外間隙,導致病變組織明顯、均勻強化。同時，由于淋巴瘤浸潤性強，生長速度快，導致腫瘤細胞沿鄰近腦實質不同方向的浸潤、包繞程度不一致，從而形成“握拳征”、“尖角征”等形態特點。另外，PCNSL組織學上絕大多數為彌漫大B細胞淋巴瘤，病灶內部及病灶間不存在分化程度上的差異，故MRI信號均勻程度及強化程度多均勻一致，這一特點與MCG比較有著明顯的不同。

綜上所述，盡管MCG和PCNSL在臨床癥狀、CT檢查等常規影像學特點上有較多重疊，但二者在發病部位、MRI信號特點等方面上仍有各自特異性：MCG不同病灶間強化信號強弱不均，病灶多伴囊變、出血；而PCNSL病灶間強化程度常均勻一致，囊變、出血罕見，且多好發于深部中線區腦白質或近腦表面腦實質。因此，以上特點對于鑒別MCG和PCNSL有很高的價值，有利于術前做出準確診斷，為臨床治療提供可靠的影像學依據。

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(本文編輯 馬偉平)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MULTIPLE CEREBRAL GLIOMAS AND PRIMARY CENTRAL NERVOUS SYSTEM LYMPHOMA ON MRI

DONGXu,LIYunhua,MINGZhaoting,LIXiaoli,GUANShuai,LIUXuejun

(Department of Radiology, Pingdu Traditional Chinese Medicine Hospital, Pingdu 266700, China)

ObjectiveTo assess the most valuable signal characteristics of MRI in differential diagnosis of multiple cerebral gliomas (MCG) and primary central nervous system lymphoma (PCNSL).MethodsTwenty patients with MCG and 18 with PCNSL confirmed by surgery and pathology were enrolled in this study. A plain and enhanced scan was done in all of them. The features of MRI manifestations in MCG and PCNSL were compared and analyzed.ResultsIn 20 cases of MCG, a total of 60 lesions were recorded, of which,14 (23.33%) were located at hippocampus and hippocampal gyrus, 31 (51.67%) at frontal, parietal, temporal and insular lobe; In 18 cases of PCNSL,50 lesions were detected, of which, 39 (78.00%) were located at deep white matter near median line. Signal features on MRI: plain MRI revealed most of the MCG manifested as masses or patches, ha-ving a hetero-long T1WI and T2WI signal, with an obvious mass effect; most of the PCNSL manifested as nodules or masses, ha-ving an iso-or-slightly long T1WI and T2WI signal, iso-high signal on DWI image, and having a relatively slight edema and mass effect. Enhanced MRI showed MCG having a hetero-enhancement inside or among the lesions, appearing as a ‘ring’ or ‘flower shape’ enhancement; while PCNSL having an obvious iso-enhancement, presenting a nodule or mass shape enhancement, of which, the ‘fist sign’ and ‘angular sign’ were its typical features. The lesions accompanied with necrosis, cystic degeneration and hemorrhage were much commonly seen in MCG than in PCNSL.ConclusionThe diseased parts, signal characteristics and pattern of enhancement of MCG and PCNSL have their respective specificity, the difference of the features of enhancement, in particular, can be used as a reliable imaging prove in the differential diagnosis of MCG and PCNSL.

glioma; central nervous system; lymphoma; magnetic resonance imaging; diagnosis, differential

2014-02-03;

2014-07-24

董旭(1963-)，男，副主任醫師。

劉學軍(1978-)，男，碩士，副主任醫師，碩士生導師。

R739.41045

A

1008-0341(2015)01-0015-04