乳癌病人心理健康狀況研究進展

董玉霞，高雪燕，孟祥軍

(青島市精神衛生中心，山東 青島 266034)

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乳癌病人心理健康狀況研究進展

董玉霞，高雪燕，孟祥軍

(青島市精神衛生中心，山東 青島 266034)

乳癌是女性發病率非常高的一種惡性腫瘤，目前手術仍是其主要的治療方法，手術及腫瘤的不良預后給病人的軀體及心理都帶來了巨大的損傷，女性因擔心受到歧視而產生自卑、抑郁、焦慮等負性情緒,容易出現不良的心理反應。本文就乳癌的流行病學調查、乳癌病人的心理健康狀況及相關因素等進行綜述。

乳腺腫瘤；精神衛生；綜述

癌癥因其較高的病死率對病人心理健康狀況帶來很大的影響。心理社會因素在癌癥發病中所起的作用漸漸受到重視，與此同時，癌癥病人的不良心理反應和應對方式對其病情發展和生存期有著較大影響[1]。癌癥診斷和治療帶給病人的苦惱長期存在，如疲勞、疼痛、人際關系障礙以及對復發和死亡的恐懼，從而引起焦慮、抑郁及睡眠障礙等反應，導致病人免疫功能下降，影響疾病的轉歸[2]。乳癌是世界范圍內婦女最常見的惡性腫瘤之一，在我國，乳癌的發病率逐年上升。乳癌確診之后的幾個月是婦女最緊張的時期，在此期間許多乳癌病人都會體驗到抑郁、焦慮情緒，甚至是軀體化，其中一部分病人可能達到抑郁癥、焦慮癥的臨床診斷標準，而這部分病人急需獲得專業的心理干預和指導。國內外已經有專業人士對乳癌病人的心理健康狀況進行了流行病學調查和臨床干預研究。本文就乳癌的流行病學調查、乳癌病人的心理健康狀況及相關因素等進行綜述。

1 乳癌的流行病學調查

乳癌已成為威脅婦女健康的主要疾病之一[3]。據美國癌癥協會估算，乳癌在導致婦女死亡的病因中占第2位[4]。在發展中國家乳癌的發病率雖然較低，但由于發展中國家人數較多，其死亡人數和發達國家相近。在亞洲該病死亡人數占全球的33.9%，中國占全球的11.2%。全球乳癌發病率幾乎以每年2%的速度遞增，但就增長速度而言，高發病區較低發病區慢[5]。死亡率和發病率的變化趨勢大體上一致，美國的資料顯示，在白人婦女中乳癌發病率1973～1987年顯著增加，之后基本穩定；死亡率1973～1989年顯著增加，1989～1993年下降了6.8%，加拿大、英國、澳大利亞呈現類似趨勢，但下降幅度不如美國明顯[6]。在我國，乳癌發病率及死亡率均呈上升趨勢。國際抗癌協會的資料表明，不同國家、不同地區乳癌發病率不同，大多數亞洲和非洲國家屬低發區，南部歐洲和南美洲屬中發區，北美洲和北歐洲屬高發區。在中國乳癌的發病也存在地區差異，總的特點是：沿海地區高于內陸地區，經濟發達、人口密度高的城市高于經濟落后、人口密度低的城市。從城鄉分布來看，城市發病率高于農村，城鄉的分布差異可能與婚姻、生育、營養狀況有關。年齡與乳癌的發病有密切關系，北京、上海的相關資料表明，乳癌對青年及絕經后婦女健康已造成很大威脅[7]。

2 乳癌病人心理健康狀況的流行病學研究

心理問題存在于乳癌病人的各個時期，其影響貫穿于疾病的診斷、治療、康復及腫瘤復發的全過程。不同的學者可能因為采用的篩查工具不同，得到的結果有所不同[8]。其中涉及癥狀自評量表(SCL-90)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、社會支持評定量表(SSRS)、社會支持問卷(SSQ)、艾森克成人個性問卷(EPQ)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)等[9]。目前國內還沒有針對乳癌病人心理健康狀況的大型流行病學調查，國外有很多針對乳癌的多方面的相關研究。WANG等[4]對剛被診斷為Ⅰ、Ⅱ期乳癌的41例病人及其配偶進行了調查,從乳癌被確診到確診后1年,分5個時間點進行家訪,交談的內容主要是恐懼、懷疑、情感問題三個方面，采用配偶交談積分和SAS評分進行評價,結果表明,有選擇的公開的交流方式,其結果令人滿意。PHYLLIS等[10]對81例乳癌復發病人和74例配偶的社會心理適應能力進行了比較,存在的心理問題有痛苦、失望和不安，病人在感情上比丈夫更加痛苦,但在痛苦癥狀上和失望情緒上與丈夫相似。在我國，女性在家庭中承擔著舉足輕重的責任，可以影響一個小家庭的正常運轉，也能連帶影響社會，因此對乳癌病人心理健康狀況及相關因素的研究是極為重要的。

3 乳癌病人心理健康狀況相關因素研究

3.1年齡

乳癌是致婦女死亡的常見惡性腫瘤之一,罹患癌癥是病人生活中的重大負性生活事件。乳癌直接損害女性第二性征,對于注重自身形象的年輕女性而言,其心理損傷程度更大。李武等[11]比較了老年和中青年乳癌病人心理健康狀況的差異，結果顯示，乳癌對中青年病人心理健康損傷程度重于老年人，中青年和老年病人在心理受損傷的類型上也有較大區別。老年人的心理損傷從總體上看要比中青年人輕微,但孤獨感比較強烈。中青年病人的心理狀況主要以恐怖、焦慮和抑郁為主，其中恐怖是導致其他嚴重心理癥狀的最重要

原因之一[12]。這種現象可能與不同年齡病人所處的社會地位及責任的差異有關，中青年是家庭和社會的中堅力量,她們的事業、人生理想尚未完全實現,疾病迫使她們改變了生活軌跡,所以其心理沖突十分強烈[13]。

3.2病理分級

眾所周知，癌癥的預后與病理分級密切相關，惡性程度越高預后越差，對生命的威脅就越大。當人們面臨生與死的抉擇時很難從容。一些研究表明，乳癌病人的心理問題與疾患的嚴重程度受到癌癥類型、病理分期的影響，也有研究提出癌癥的治療方式、治療強度也是影響因素，但對這些醫學相關變量的研究卻存在不同的結果[7]。VERONESI等[14]的研究顯示，癌癥的類型、病期及診斷與隨之而來的心理問題的嚴重程度沒有直接的聯系。但更早的一些國外研究則表明，更晚期的病人有著更嚴重的心理問題。

3.3經濟水平

乳癌是一種病期較長、治療手段復雜、治療費用較高的疾病，病人的經濟負擔較重，經濟狀況的變化可導致病人心理狀態的變化。貧困的年輕農村婦女對患乳癌和抗癌治療極度恐懼和抑郁[15]。有研究表明，貧困的女性在明確自己病情后更容易選擇放棄治療，甚至采取更為極端的行為，如自殺、自傷[16]。程然等[17]的研究顯示，農村女性會擔心住院花費大、家里負擔不起而不能徹底治療,其表現為哀怨、哭泣。經濟能力差的病人僅能選擇基本的醫療條件,她們最關心的是住院和手術費用問題；經濟能力強,有一定社會地位的職業女性,只要能達到滿意的效果,不顧及花費，并且除要求有好的治療條件外,對各方面的要求也格外苛刻。狄巖等[18]研究結果顯示，經濟差的癌癥病人焦慮水平明顯高于經濟好的病人，說明經濟是影響病人焦慮、抑郁情緒的重要因素。王樹寧等[7]研究顯示，低齡、低收入可能是乳癌術后抑郁發生的危險因素，這與KIM等[19]報道的結果相一致。MEHNERT[20]曾對低收入的乳癌及婦科疾病病人進行抑郁評估，發現其具有較高的抑郁發生率和較差的生命質量。

3.4文化程度

閻子海等[21]研究表明，大專以上文化程度乳癌病人的抑郁和焦慮比其他文化程度的病人明顯,其中抑郁差異有顯著性，這可能與文化程度高的病人考慮問題比較復雜有關。CASSO等[22]報道，乳癌病人的抑郁與文化程度相關,受教育年限越長，其抑郁的水平越高，尤其是受過大學以上教育和接受初級以下教育者之間差異有極顯著性。國內郝海峰等[23]的一項調查研究顯示，在乳癌病人中以焦慮情緒為主研究組中高學歷病人的人數較低學歷病人的人數明顯多。但也有研究顯示，在受過高等教育的人群中抑郁、焦慮的情緒反而不明顯，這可能與受過高等教育的病人能夠從更多的途徑了解疾病相關知識、得到更完整的信息支持有關，從而明白乳癌不是想象中的那么可怕[24]。

3.5治療因素

手術、化療、放療是治療乳癌的三種主要方法，但這三種方法均會產生較為嚴重的副作用。目前外科手術治療主要采取的手術方式有改良根治術和保留乳房手術兩種，無論是哪種方式都會對女性造成永久性的損害，這可能導致病人術后存在一定的心理問題,主要表現為焦慮、失眠、社交障礙、嚴重抑郁等[25]。王東民等[26]報道，乳癌病人術前出現焦慮、抑郁情緒的比例明顯高于普通女性人群。保乳手術旨在通過以最小范圍的組織切除(輔以化療或放療)達到與根治術相仿的遠期療效和最大的美容效果。于洪鸞等[27]的研究提示，保乳病人的心理健康水平顯著低于不保乳的手術病人，表現為一系列身體不適感和焦慮、抑郁情緒,人際關系敏感,易出現敵對、偏執傾向，這可能與病人總擔心術后復發及術后要進行一系列的放化療有關。放療、化療對于病人來說是一種副作用很大的治療方式，很多病人談之色變，在治療過程中病人會出現持續的惡心、嘔吐、厭食、乏力、脫發，這些使病人感到緊張、恐懼，甚至不能耐受治療，使病人更容易產生抑郁、焦慮情緒；另外放化療是一種特殊的應激，使病人體會到疾病的持續存在，成為心理問題持續存在的因素。SINGLETARY[28]研究顯示，一旦得知接受放療，多數病人會以為自己的病情已發展到晚期，由此產生中、重度心理障礙。

3.6社會支持

社會支持是指個體體驗到的情感或實際上能帶給自己幫助的社會各方面關系的總稱。研究表明，癌癥病人的心理癥狀，軀體化除外，與社會支持總分均呈負相關，說明社會支持雖然對改善病人的軀體癥狀無效，但在改善癌癥病人心理狀況方面有利。在對癌癥病人的心身狀況的影響方面，外源性支持大于內源性支持，可以認為，與周圍保持聯系，有利于癌癥病人的身心健康[22]。狄巖等[18]研究顯示,乳癌病人的心理癥狀與社會支持呈負相關,較好的社會支持系統能改善乳癌病人的心理癥狀。BONNIE[29]的調查顯示,社會支持能改善乳癌病人的心理適應能力和促進軀體的康復。社會支持是應激反應與生活事件的中間變量,它直接或間接作用于病人的健康狀況,在乳癌的發生、發展中起著重要作用[3]。在一定程度上，社會支持系統映射了個體的人際關系及求助方式,良好的社會支持系統能夠緩解應激所致的緊張,從而提高心理應激能力。

3.7心理防御機制與心理應對

有研究指出，應對方式不同，應激反應水平也不同[16]。閻子海等[21]研究顯示，癌癥病人的心理癥狀如抑郁、焦慮與回避應對方式呈負相關，而與面對和屈從方式無明顯相關。有研究表明，抑郁、焦慮癥狀與不成熟防御機制呈正相關[16]。李武等[11]調查顯示，中老年乳癌病人更多選擇面對，青年病人更多選擇屈服。屈服是消極的應對方式，對病情控制不利。國外的乳癌病人較多采取的是積極應對方式，而不是消極回避，這可能與文化背景的差異有關。有研究認為，應對方式可調節心理狀態[14]。非洲裔美國婦女，較多采用宗教方式應對，更傾向于利用宗教信仰來宣泄她們的情感體驗，關注如何生存，很少去考慮疾病的其他問題，因此心理壓力較小，能夠更好地改善與疾病相關的負性情緒[29]。在我國，老年人受宗教信仰影響更深，更容易獲得精神寄托，從而緩解負性情緒。

4 心理干預

認知行為理論指出，病人對事件的認知、判斷和評價影響病人的心理[9]。個體認知上的缺陷引起行為表現的不完善，如果認知缺陷得到改善，不良情緒及行為也會隨之改善[25]。MCGREGOR等[29]研究顯示，相比對照組，接受認知-行為治療的乳癌病人對病情的認識更好，3個月后，研究組血漿淋巴細胞數高于對照組，說明認知-行為療法可以改善乳癌病人的細胞免疫功能。現代醫學模式由最初的生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，強調社會心理因素在疾病發生、發展和預后中的作用。國外對此進行了大量的研究,結果證實心理干預對癌癥病人有積極作用[29]。心理治療主要采取以下方式:①支持性心理治療,給予病人理解和支持,用積極的情緒感染病人, 使其樹立戰勝病痛的信念;②個別心理治療,對病人的疑問給予耐心解答,鼓勵病人宣泄，傾訴治療的體會及感受,通過交流讓病人產生信心;③家庭及社會性支持治療,引導病人的親朋好友給予病人支持理解; ④放松內心意念引導治療,在肌肉放松訓練的基礎上進行想象,例如想象美景,或者身體的免疫細胞在吞噬腫瘤細胞。目前認為，心理干預能使病人情緒得到改善,通過神經-內分泌-免疫系統的作用,提高機體免疫力,從而提高癌癥病人的生存質量。

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(本文編輯 馬偉平)

2014-02-28；

2014-07-31

董玉霞(1977-)，女，碩士，主治醫師。

孟祥軍(1972-)，男，碩士，副主任醫師。

R395.6

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1008-0341(2015)01-0124-03