舌下絡脈診法及其在血瘀辨證中的應用研究

吳朦 胡鏡清

舌下絡脈用于疾病的診斷有著悠久的歷史，它是通過觀察舌下絡脈來了解人體狀況的一種方式。其作為舌診的一部分，在日常的診病中具有相當重要的作用，由于舌與五臟及經(jīng)脈有著十分緊密的聯(lián)系，正如《內經(jīng)》認為“舌為心苗;脾脈連舌本，散舌下;腎脈挾舌本;膀胱、三焦筋并結舌本;肝脈絡舌本”。由此可見，舌下絡脈診法有其理論依據(jù)，可做進一步探討。

1 舌下絡脈診法起源

對舌下絡脈的觀察可以追溯到先秦時期，早在馬王堆古墓中出土的相關醫(yī)書《足臂十一脈灸經(jīng)》、《陰陽十一脈灸經(jīng)》中就對舌的經(jīng)脈系絡有所記載:“足少陰之脈，系于內踝之外廉……系于腎，挾舌本。”這些書籍較《內經(jīng)》成書更早，最早提出了足少陰脈系絡于舌下［1］。

《內經(jīng)》中對舌下絡脈有了更為詳實的論述，稱其為“舌下兩脈”并定名為“廉泉”。《內經(jīng)》中的經(jīng)絡系統(tǒng)是由經(jīng)脈、絡脈、孫脈組成的，此外還有經(jīng)別和經(jīng)筋［2］。書中有大量的關于絡脈診病的敘述，主要從形態(tài)和顏色兩方面進行觀察。如《靈樞·骨度》［3］有記載“故視其經(jīng)脈之在于身也，其見浮而堅，其見明而大者多血;細而沉者多氣也”，《靈樞·經(jīng)脈》又有云“凡診絡脈，脈色青則寒且痛;赤則有熱”，《素問·皮部論》“其色多青則痛，多黑則痹，黃赤則熱，多白則寒，五色皆見寒熱也”，指出在脈形上要觀察絡脈的盛、堅、大小、浮沉等，在色澤上不同的顏色也有不同的診斷意義。

至東晉時期，葛洪又將舌下絡脈診法用于虜黃病和舌卒腫的診治。據(jù)《肘后方》記載“比歲又有虜黃病，初唯覺四體沉沉不快，須臾見眼中黃，漸至面黃及舉身皆黃，急令溺白紙。紙即如檗染者，此熱毒已入內，急治之”，“若已深，應看其舌下兩邊，有血脈彌彌處，蘆刀割破之”，清楚的描述了通過診舌下兩脈來預測虜黃病的深淺［4］。此外，《葛氏方》中還有用鈹?shù)陡钌嘞陆j脈治療舌卒腫的記載。

至隋唐宋時期，舌下絡脈診法使用較為廣泛。巢元方在他的《諸病源候論》中將舌脈與疾病診斷相連系，用于噤黃、五色黃的診斷，“若身面發(fā)黃，舌下大脈起者黑色，舌噤強，不能語，名曰噤黃也”。孫思邈在《千金要方》中對舌下絡脈的解剖做了進一步闡明，《太平圣惠方》中有記載用舌下兩絡脈烙治法治療黃病;之后，《婦人良方》和《察病指南》中又將舌下絡脈診法用于難產(chǎn)的診斷。

自宋代以后，對舌下絡脈的研究沒有顯著的進步，僅限于對先前研究成果的應用。如《儒門事親》中稱舌下兩脈為“廉泉穴”，并有記載用砭法治療舌卒腫的病案，《世醫(yī)得效方》中也有刺舌下脈絡的治療方法。舌下兩脈在針灸上的應用頗為廣泛，楊繼洲的《針灸大成》中明確記載“左金津，右玉液，在舌旁紫脈上是穴，卷舌取之，治重舌腫痛、喉閉，用白湯煮三棱針出血”［5］，《醫(yī)學綱目》中也有相關的記載。明清時期，諸多醫(yī)家通過觀察，明確了舌下兩穴與唾液分泌的關系。

直至近代，隨著現(xiàn)代診療手段的發(fā)展，人們逐漸意識到舌下絡脈在診斷上具有一定優(yōu)勢和意義，因此該方面的研究又逐漸受到人們的重視，相繼開展了舌下絡脈的正常值調查、生物學基礎、血液流變學、免疫學等研究，以及與血瘀證、常見疾病之間關系的研究，豐富并發(fā)展了舌下絡脈診法的內容。

2 舌下絡脈診法的要點

舌下絡脈是位于舌系帶兩側縱行的大絡脈，通過觀察舌下絡脈能很好的了解人體氣血運行的狀況［6］。舌下絡脈診法也屬于絡脈診法的內容，它的診病原理與脈診有極大的相似之處，現(xiàn)代相關研究證實:脈與血管、脈絡與中小血管、微血管包括微循環(huán)在解剖結構上具有同一性，并提出了“脈絡—血管系統(tǒng)病”概念［7］。主要是通過視診和切診來觀察血脈的變化，而舌下絡脈的診斷又以視診為主。近年來，針對舌下絡脈測量的規(guī)范性研究取得了一定的進展，主要有以下幾方面內容。

2.1 舌下絡脈的觀察方法

規(guī)范的觀察方法［8］在患者的體位、觀察的光線上都有一定的要求。在充足的自然光線下，病人應端坐，張口使舌自然伸出，先觀察舌質舌苔，然后舌尖向上腭方向翹起約45°，輕抵上腭或門齒內側，使舌下絡脈充分暴露。當從舌下絡脈的長短、粗細、形態(tài)、顏色等方面進行全面的觀察。由此可以看出，對舌下絡脈的觀察也是圍繞“形”和“色”兩方面展開的。

2.2 正常人舌下絡脈情況

有研究認為:正常人舌下兩根靜脈應當僅僅隱現(xiàn)于舌下，而不粗張，管徑＜2.7 mm，其長度不超過舌尖至舌下肉阜的3/5，其顏色為淡紫色［9］。

陳澤霖等［10］曾對5403 例正常人的舌下絡脈進行普查，其主要是從支干、充盈度、色澤、長度幾個方面進行描述的:(1)支干:正常人舌脈以單支為主，有4526 例，占83.77%;雙支干、多支干的分別各占10.99%、5.24%。(2)充盈度:正常人舌脈多僅隱現(xiàn)于舌黏膜下，絕不怒張。細分可分為不隆起、上平下隆、飽滿隆起三類，各占83.77%、20.90%、6.35%。一般多為不隆起或上平下隆。(3)色澤:正常人舌脈多呈淡紫色，占84.96%;青紫、紫黑各占12.75%、2.29%。(4)長度:將舌下肉阜至舌尖連線分為5 等分，區(qū)分為＜1/5、1/5、2/5、3/5、4/5 五組，如舌脈主干以不超過3/5 作為正常，超過3/5 異常者僅75 例，占1.39%，其余由短至長各占3.9%、17.01%、50.90%、26.80%。

依此結果可以認為:舌下絡脈形態(tài)單支干、雙支干、多支干均屬生理性差異，臨床診斷意義不大;充盈度以飽和隆起為異常，不隆起、上平下隆為正常;長度以超過3/5 為異常;色澤以青紫、紫黑為異常;管徑以超過2.7 mm 為異常。以上四項指標隨著年齡的增長而異常者呈現(xiàn)增加的趨勢。

2.3 舌下絡脈異常情況的評價

王榕平等［11］將舌下絡脈分為四個等級，0 度為正常，余為病態(tài)，由輕到重分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三級。具體描述:0 度(正常)為舌下脈主干無充盈，或稍充盈但不彎曲，色淡紫，長度不超過舌下肉阜至舌尖連線中點;Ⅰ度為舌下脈主干充盈、延長，超過肉阜至舌尖連線中點，但不彎曲，色澤淡紫或青紫;Ⅱ度為舌下脈主干明顯充盈、延長、迂曲，并見四周樹杈樣分支，色澤深紫;Ⅲ度為舌下脈主干除明顯充盈、延長、迂曲，周圍分支外，分支上并見點狀擴張血管球，嚴重時呈葡萄串珠狀，色澤深紫。觀察時間為5～10 秒，同時注意做好記錄。

陳建民等［12］根據(jù)舌下絡脈的形態(tài)、長度、充盈度、色澤、寬徑等設置評分法，將舌下絡脈的正常與異常區(qū)分開，若總得分大于10 分，可考慮瘀血，分值越高，則診斷瘀血的意義越大。具體的評分細則如下:(1)主干形態(tài):單、雙、多支干不曲張為0 分;局限性曲張為2 分;彌漫性曲張為4 分。(2)主干長度:不超過舌下肉阜與舌尖連線的3/5 者為0 分;超過3/5 者為2 分。(3)主干充盈度:下端略隆起，上端平坦為0 分;飽滿隆起、輕度彎曲為2 分;明顯隆起、圓柱形為3 分;明顯彎曲為4 分。(4)色澤:淡紅、淺藍、紫紅、淡紫為0 分;青紫為1 分;紫黑為2分。(5)寬徑:小于2 mm 為0 分;2 ～2.6 mm 為2分;2.7 mm 及以上為4 分。(6)舌下絡脈外帶:無密網(wǎng)狀小血管為0 分;有者為2 分;囊柱狀、粗枝狀、囊狀突起似葡萄串狀為4 分。

相比兩種測量舌下絡脈的方式，王榕平等［11］的分級方法以形態(tài)定性為主，評價較為主觀。相比之下，陳建民等的以半定量評分為主，量化效果較好，值得在臨床推廣使用。

3 舌下絡脈與血瘀證

舌下絡脈診法主要從舌腹面觀察舌下絡脈和細脈等的變化來反映氣血調和、經(jīng)絡通暢的狀況［13］，可作為觀察人體氣血通暢與否的指征，其變化與瘀血程度的關系密切，對診斷血瘀證有重要的意義［14］。20世紀60年代，著名醫(yī)家張贊臣先生曾經(jīng)在《中醫(yī)雜志》上就舌下絡脈診法發(fā)表過自己的觀點，他認為舌下絡脈與心、肝二經(jīng)關系較密切，體內有所瘀積或痰濕內阻，脈道不利可見諸舌下兩脈，其粗張、青紫、青黑者多為肝郁失疏、痰熱內阻、痰血郁結之證［15］。

現(xiàn)代醫(yī)學的諸多研究也證實了舌下絡脈與血瘀證具有一定的相關性。通過現(xiàn)代病理生理學及組織學的觀察發(fā)現(xiàn)，舌下絡脈怒張變黑及囊泡樣改變主要因靜脈壓升高所致，同時涉及血液性狀的變化，學者普遍認為其對瘀證的診斷最具有意義［1］。由于血液流變學和動力學的改變，能夠導致舌下靜脈壓力升高、瘀血、缺氧、舌血流量增多等，進而出現(xiàn)靜脈曲張或形成分支［16］。靳士英等［17］對8 例血瘀證的口鼻咽腔惡性腫瘤患者的舌下絡脈進行了肉眼、光鏡和電鏡觀察:肉眼觀察可見舌質紫暗，舌腹面黏膜混濁，有瘀血絲、瘀血顆粒、瘀斑瘀點，舌下絡脈擴張;光鏡下見毛細血管、微小靜脈擴張瘀血，黏膜上皮及棘層細胞增厚、核固縮，毛細血管內皮肥大細胞增生，腔內紅細胞充盈，通透性增加;電鏡觀察見有微循環(huán)障礙表現(xiàn)，血管內皮細胞肥大增生，管腔內紅細胞聚集，管腔外滲血、肥大細胞浸潤等，提示舌下絡脈的改變?yōu)檠鲎C的一個指標。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學的最新研究，舌下絡脈壓力升高，可使血液流變學和動力學發(fā)生改變，舌血流量增多、瘀血、缺血等出現(xiàn)程度不同的靜脈怒張甚或側支靜脈瘀血點［2］。梁民里道［18］對50 例舌下小血管變化患者進行活血化瘀治療，觀察治療前后甲皺微循環(huán)與舌脈的關系，結果顯示兩者的改善有大致相平行的關系，提示舌脈可作為血瘀證診斷和判斷活血化瘀藥療效的可靠依據(jù)之一。方俊嵐等［19］對舌下靜脈曲張的145 例患者進行了觀察，發(fā)現(xiàn)舌下曲張靜脈的數(shù)量及顏色與病情呈正比，與血液流變指標亦呈正比關系。曾采用丹參、紅花、當歸、赤芍等制成的活血化瘀藥治療，能使舌下靜脈曲張消失，顏色恢復正常，瘀血滲出減輕或消失，全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原均明顯下降，恢復至正常水平。

翁維良等［20］運用中醫(yī)舌診專家系統(tǒng)對照觀察了211 例血瘀證和175 例非血瘀證舌下絡脈的變化，結果表明血瘀證舌下絡脈顏色以青紫、紫暗多見，而非血瘀證組多為暗紅或紫紅，兩組差異有顯著性(P ＜0.01)，血瘀證舌下絡脈多變長、增粗、常有結節(jié)、分枝、彎曲，與非血瘀證組比較差異非常顯著。

朱文新［21］采用中醫(yī)辨證、西醫(yī)辨病的方法，對44 例子宮內膜異位癥血瘀證的患者進行活血化瘀治療前后的舌下絡脈定量研究，證實了血瘀證與舌脈變化的密切關系，顯示了舌下絡脈定量研究作為血瘀證的診斷標準是較靈敏的。靳士英等［22］通過對比觀察正常人61 例、非瘀證60 人與瘀證86 人的舌下絡脈，顯示血瘀證舌下絡脈變化特征表現(xiàn)為:怒張延長、出現(xiàn)迂曲或囊泡、細絡瘀血。林雪娟等［23］對心病瘀血舌的臨床表現(xiàn)特征進行了探討，隨機選擇100 例心病瘀血舌患者與20 例健康人，采用“舌診專家”軟件和臨床觀察相結合的方法進行舌象的識別分析。結果顯示心病血瘀舌患者存在嚴重的舌下絡脈異常。以上研究可以看出綜合觀察舌下絡脈的色澤、寬徑、主干長度、主干形態(tài)、主干充盈度及外帶可作為心病瘀血舌患者診斷和辨證的重要指標。

武哲麗等［24］通過對30 例正常組與100 例肝病不同血瘀證組患者舌下絡脈主干形態(tài)、主干充盈度分布進行對比觀察，結果顯示:與正常組比較，肝病各血瘀證組舌下絡脈多見雙支干、多支干;與氣虛血瘀證比較，濕熱瘀滯證多見多支干，占60%;氣虛血瘀證多見雙支干，占64.7%;與正常組比較，肝病各血瘀證組主干充盈度分布有統(tǒng)計學差異(P ＜0.01)，與氣虛血瘀證比較，濕熱瘀滯證多見飽滿隆起彎曲(P ＜0.05)，占91.4%。李壽山［14］認為有瘀血時，舌下絡脈的顏色、形態(tài)、長短等均會發(fā)生異常，常見有青紫、淡紫、粗長或緊束細短，甚或怒張彎曲，多數(shù)有小結節(jié)。并認為若舌下絡脈青紫、暗紅或怒張呈囊柱狀者，為氣滯血瘀之征;若舌下絡脈色紫伴粗長曲張，多為熱壅血瘀或濕阻血瘀之征。

此外，舌下絡脈診法不僅與血瘀證有較為顯著的關系，還用于很多疾病的診斷中，例如在心腦血管、肺系疾病、肝臟癌癥、胃腸疾病中都有較為成熟的應用。由此可見，舌下絡脈的形態(tài)與血瘀證的相關性較大，血瘀證存在時多見絡脈的青紫迂曲等，在血瘀證的診斷中有較高的診斷價值。

4 結語

舌下絡脈診法作為一種傳統(tǒng)的診斷方法，具有較好的理論基礎和臨床意義。通過對中醫(yī)相關理論的總結，并結合現(xiàn)代研究的方法和結果，能夠更好的運用舌下絡脈進行臨床的診療，明確其在血瘀證診斷上的重要意義，值得在將來做更進一步的研究。

［1］靳士英.舌下絡脈診法的基礎與臨床研究［M］.廣州:廣東科技出版社，1998:6.

［2］潘穎.舌下絡脈診法與血瘀證相關疾病診斷的研究概況［J］.中國當代醫(yī)藥，2014，21(26):194-196.

［3］王洪圖.黃帝內經(jīng)靈樞白話解［M］.2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:183-184 .

［4］郝毅，王景琦，孫桂賢.中醫(yī)肝病外治法初探［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10(11):9.

［5］王靜，口針療法的發(fā)展與臨床應用［J］.針灸臨床雜志，2008，24(3):41-43.

［6］賈育蓉，徐杰.“舌下絡脈診”臨床運用體會［J］.甘肅中醫(yī)，2001，14(3):53-54.

［7］吳以嶺.“脈絡-血管系統(tǒng)”相關性探討［J］.中醫(yī)雜志，2007，(1):5-8.

［8］朱文鋒，袁肇凱.中醫(yī)診斷學［M］.2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:234-237.

［9］劉燕平，黃岑.從“舌下絡脈”辨治血瘀頭痛［J］，環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(3):197-198.

［10］陳澤霖.5403 例正常人舌象檢查分析［J］.中醫(yī)雜志，1981，(2):18-22.

［11］王榕平.1463 例正常人舌下靜脈分析［J］.福建中醫(yī)藥，1986，(5)，39-40.

［12］楊愛萍，陳群，路艷.原發(fā)性痛經(jīng)的中醫(yī)舌像特征研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學學報，2011，28(2):207-209.

［13］陳群，徐志偉.評《舌下絡脈診法的基礎與臨床研究》［J］.新中醫(yī)，1993，31(11):59.

［14］區(qū)綺云.應用DME 方法探討舌下絡脈診斷血瘀證的準確性［J］.甘肅中醫(yī)，2007，20(8):8-9.

［15］武哲麗，陳群，劉梅.基于“治未病”思想肝病不同血瘀證舌色與舌下絡脈的研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(9):1646-1648.

［16］李乃民.中國舌診大全［M］.北京:學苑出版社，1994:991.

［17］靳士英，司兆學，曾慶瑞.密證舌下絡脈的病理組織學研究［J］.中醫(yī)雜志，1992，(3):42-43.

［18］梁民里道.舌脈與血淤證關系的研究［J］.福建中醫(yī)藥，1990，21(6):15-17.

［19］方俊嵐，谷勵，閻立平.舌下靜脈曲張瘀血與血液流變學的關系［J］.中醫(yī)雜志，1992(6):62.

［20］翁維良，黃世敬，洪尚釣.運用中醫(yī)舌診專家系統(tǒng)對血疲證舌下絡脈的觀察［J］.中醫(yī)雜志，2001，42(4):233-235.

［21］朱文新，血瘀證治療前后舌下絡脈的臨床觀察──附44 例子宮內膜異位癥分析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1994，(8):15-17.

［22］靳士英，何尚寬，司兆學.舌下絡脈顯現(xiàn)類型及其實質的研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學學報，1998，15(1):1-5.

［23］林雪娟，陳群，莫傳偉.100 例心病癱血舌的臨床研究［J］.上海中醫(yī)藥大學學報，2009，23(1):24-28.

［24］武哲麗，陳群，劉梅.基于“治未病”思想肝病不同血瘀證舌色與舌下絡脈的研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(9):1646-1648.