肥胖與痰瘀互結病機關系論析

許偉明 胡鏡清 彭錦 李瑞杰 袁群

肥胖是一種體內脂肪過度蓄積以至影響健康的慢性疾病［1］。根據發病機制和病因的不同，肥胖可分為原發性和繼發性兩類［2］。以“脂肪分布”為線索，肥胖又分為均一性肥胖和腹型肥胖［3］。近年來的研究表明:肥胖，尤其是腹型肥胖，與高血壓、糖尿病、高血脂癥等心血管疾病危險因素及心腦血管疾病關系密切［4-5］。

中醫既往對肥胖的研究多集中于“肥人多痰濕”、“肥人多氣虛、陽虛”［6-10］等觀點，肥胖與痰瘀互結病機關系的研究相對較少。本文試從肥胖不同類型、不同階段與痰瘀的發生發展的角度論析肥胖與痰瘀互結病機的關系。

1 單純性肥胖和均一性肥胖病機以痰濕為主

單純性肥胖是指無明確病因可查，僅僅由于體內脂肪蓄積過多，超過一定比例，造成對人體損害的一種疾病，肥胖是其主要臨床表現，無明顯神經、內分泌系統形態和功能改變，但伴有脂肪、糖代謝調節過程障礙。現代多位中醫名家［11-13］認為本病病機多以脾虛痰濕為主，多項關于不同年齡人群肥胖的流行病學調查［14-15］驗證了此結論。在7 ～12歲單純性肥胖的兒童［16］中，出現痰濕證(包括胃熱濕阻和脾虛濕困，下同)的占比83.4%。在13 ～15歲初中生［17］中，該比例為75%。在800 例主要納入對象為成年人的單純性肥胖患者的調查中［18］，痰濕證合計占比70.25%。

而均一性肥胖又稱皮下性脂肪積蓄性肥胖、下身性肥胖、女性肥胖，這種類型的肥胖多見于少年時期開始發胖者，以脂肪均勻分布全身為主，并發心血管疾病、高血脂等癥的危險相對較少。現有關于均一性肥胖的調查表明，這類肥胖患者脾虛痰濕證也最為多見［19］。

2 腹型肥胖病機痰多兼瘀

腹型肥胖又稱內臟脂肪積蓄性肥胖、上身性肥胖、男性肥胖［20］，以脂肪向腹部集中，常見于成年以后發胖者，且嗜食肥甘酒酪之品，大都體質較差。醫學常用腰圍［21-22］、腰臀比［23］、腰圍指數(腰圍/身高)［24］等指標測量腹型肥胖。這類肥胖患者臨床證候常見痰多兼瘀型。如學者將肥胖分為實胖(年輕，食欲旺盛，不節制飲食，體質較強壯，精力充沛，肥胖度不是很高，形體較均稱，男性多見)和虛胖(年紀較大，飲食量不是很大，體質較差，肥胖度較高，腹型肥胖明顯，女性居多)兩型后，認為虛胖者痰濕、血瘀的證候表現較實胖者更加明顯［25］。另有研究認為《內經》中肥胖三型中的“膏人”類似于腹型肥胖，該類型的肥胖發病年齡明顯偏大，且痰多兼瘀［17］。

另外，體質方面的研究也提供了佐證。王琦教授在痰濕體質四個維度的表述中明確表示其形態特征為“腹部肥滿松軟”，即“肥胖”［26-27］，提出痰濕體質是超重和肥胖的最主要體質影響因素［28-29］。進一步的研究提示:肥胖痰濕體質者有出現血瘀的趨勢。相較于非痰濕體質和健康人，痰濕體質組各項血液流變學指標均顯著增高，且痰濕體質者存在微循環障礙，與非痰濕體質比較存在一定差異［30］。

3 肥胖并發癥病機多痰瘀互結

近年來的研究，不僅注意到痰瘀互結在肥胖并發高血壓、糖尿病、高脂血癥等代謝綜合征的發生發展中起重要作用，肥胖并發冠心病、肥胖并發多囊卵巢綜合癥［31-35］、肥胖并發月經過少［36］等也多責之于痰瘀互結。

3.1 肥胖并發代謝綜合征的病機多痰瘀互結

超重或肥胖與代謝綜合征的關系密切，是代謝綜合征發生、發展的關鍵因素和核心環節［37］。尤其腹型肥胖作為代謝綜合征的基礎病變與形體特征，以痰郁為基本病機，極易在此基礎上導致濕、熱、血諸郁內生［38］，相互影響、相互加劇［39］，其中，痰、瘀是代謝綜合征患者肥胖的病理關鍵［40-41］。

其外，高血壓、糖尿病、高脂血癥作為代謝綜合征的重要組分［42］，肥胖并發高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病時，其病機也多見痰瘀互結［43］。

如有學者［44］研究將333 例高血壓病患者分為夾痰證、夾瘀證、夾痰夾瘀證和非夾痰夾瘀證時，發現夾痰夾瘀證BMⅠ(身體質量指數，簡稱體質指數，又稱體重指數，英文為body mass index，簡稱BMⅠ)大于夾瘀證和非夾痰夾瘀證，夾痰證BMⅠ大于夾瘀證，含有痰證的證候較無痰證的證候的患者BMⅠ增加。在治療中，痰瘀同治法治療肥胖型高血壓，在降低血壓和改善中醫證侯方面均顯示了較好的療效［45］。

在2 型糖尿病人群中，超重肥胖患者痰濕內蘊型患者最多，糖、脂代謝紊亂較重，且所有患者均易兼夾血瘀證［46-47］，并且隨著肥胖病程的遷延，血瘀證檢出率有增高的趨勢，因此，推斷肥胖人可能具有“痰濕內盛，血濁為瘀”的雙重病理傾向［48-49］。對應到治療上，祛痰、活血已成為肥胖2 型糖尿病的主要治法［50］，得到了廣泛應用［51-53］。已經有學者提倡建立以“脾虛痰蘊血瘀”為核心機制的2 型糖尿病辨治理論體系［54］，臨床試驗也初步證明，血府逐瘀湯合二陳湯以活血化瘀配合化痰祛濕治療肥胖型糖尿病，臨床療效顯著優于單用西藥治療的對照組［55］。在肥胖并發早期糖尿病腎病、肥胖型糖尿病眼底出血等疾病中也出現了要重視痰瘀同治的問題［56-57］。

同時，在肥胖并發高脂血癥的人群中，現在已經認識到痰瘀之間存在因果關系，且痰瘀貫穿于高脂血癥的發病過程始終［58］。

3.2 肥胖并發冠心病的病機多痰瘀互結

痰瘀互結是肥胖并發冠心病的重要病機已為大家所共識。冠心病痰瘀互結型患者的體重指數明顯較氣虛血瘀型高［59］。并且，肥胖并發冠心病患者常已進展為多病理因素兼夾的中晚期階段［60］，包括肥胖在內的多項指標會對冠心病穩定型心絞痛痰瘀互結證患者的生存質量產生影響［61］。丹蔞片作為痰瘀同治方劑，對肥胖型冠心病患者具有一定的臨床療效［62］，也從側面佐證了肥胖并發冠心病與痰瘀互結證關系密切。

關于肥胖并發癥病機多痰瘀互結的原因，《靈樞·逆順肥瘦》作了形象的描述:“此肥人也，廣肩腋，項肉薄，厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲。”明代醫家虞摶對此解釋道:“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁(瘀)。”從現代的觀點來看，肥胖人以體內脂肪堆積和血脂升高為主要特征，這類人群更喜歡高脂、高糖飲食，而使體內脂肪不斷堆積，血脂急驟升高，隨之血漿黏度也相應增高，血流速度減慢，血小板的黏附聚集性增加，容易形成血液瘀滯而成血瘀，易成痰瘀互結的結局［6，63］。

4 結語

概而言之，痰和瘀均是肥胖發生發展過程中的重要病機，單純性肥胖、均一性肥胖病機以痰濕為主，腹型肥胖病機則痰多兼瘀，肥胖并發癥病機則痰瘀互結。單純性肥胖/均一性肥胖發展到肥胖并發癥，病機經歷了由痰致瘀而成痰瘀互結的演變過程，腹型肥胖并發冠心病等疾病時，其病機可能更易見痰瘀互結。因此，分類型、分階段的認識肥胖及其并發癥，對于提高中醫辨證論治肥胖及其并發癥的水平意義重大。

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