多囊卵巢綜合征中醫證候特征及中醫藥治療思路評述

辛喜艷 李東 郭佳 劉承 姬曉蘭

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性常見的一種內分泌紊亂性疾病，在育齡期婦女的發病率為5% ～10%，往往存在月經不調、肥胖、高胰島素血癥、高血糖、高血脂等問題，且民族多樣性因素、環境因素均可影響PCOS 表型，使其臨床管理變得更加復雜，一直是婦科領域研究的難點熱點?，F代醫學認為本病的病因學涉及內分泌、代謝、遺傳、免疫等多個系統，治療措施則包括藥物、手術和PCOS 所致不孕相關的輔助生殖技術，然由于藥物、手術的副作用及生殖技術成功率較低等因素的存在，臨床實際中亟需更加有效、安全的治療方法。中醫學認識疾病有其獨特的理論體系，近年來，諸多學者開展了PCOS 的中醫證治研究，取得了一定的研究成果，本文就其研究現狀作一簡要概述，為今后開展系統規范的中醫藥診治PCOS 研究提供一定的思路。

1 PCOS 中醫證候特征研究概述

PCOS 的中醫證候特征研究目前主要有兩個方向，一是圍繞PCOS 的中醫病因病機進行探討，學者觀點不盡相同;二是應用現代數理統計方法對PCOS 患者進行證候分型調查，其結果則更加客觀。

1.1 從病因病機角度探討PCOS 中醫證候特征

醫家［1-2］普遍認為本病病機為虛實夾雜，其本以腎虛為關鍵，可及脾腎兩虛，臨床表現為痰濕、血瘀、肝郁等多種證候相兼。如《素問·上古天真論》有云“女子七歲，腎氣盛，齒更發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”;《傅青主女科·調經》云“經水出諸腎”。腎藏精，主生長、發育與生殖，腎陰虧虛，精虧血少，血海無法滿溢，胞宮不得滋養，可導致月經稀少或閉經［3］;腎陽命門火虛，氣血運行不暢，水濕中阻，內生痰濕，或胞宮胞脈無力溫煦經脈，引起月經失調或不孕［4］。

杜寶俊教授則認為脾虛痰濕是PCOS 發病的關鍵因素，脾為后天之本，氣血生化之源，脾腎陽虛不能化生精血，沖不盛，任不通，亦可造成閉經，且脾虛生痰濕，痰濕日久為癥積，則表現為卵巢呈囊性增大［5］。《婦科經綸》云“婦人經水與乳，俱由脾胃所生”，《蘭室秘藏·婦人門》曰“婦人脾胃久虛，或形羸氣血具衰，而致經水斷定不行”，朱丹溪首提“經不行者，非無血也，為痰所礙而不化”;《醫宗金鑒·婦科心法要訣》亦云“女子不孕之故，由其傷沖任也……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”?！陡登嘀髋啤ふ{經》“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，是濕盛之故乎”。

此外，肝失疏泄在PCOS 的發病中亦有重要作用，肝血不足，沖任調節失常，可導致月經失調;肝氣疏泄不暢，氣機逆亂，全身氣血運行失常，出現閉經、癥瘕等，正如《婦科要旨》言:“婦人無子，皆由經水不調，經水所以不調者，皆由內有七情之傷，外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽相乘所致?！崩罟鈽s教授提出“腎虛是多囊卵巢綜合征情志致病之基礎，情志不遂是PCOS 重要的發病誘因之一”［6］，強調“重視調暢情志”貫穿治療始終。

1.2 PCOS 中醫證候分布規律的流行病學研究

關于PCOS 的中醫證候分型研究，學者大多采用觀察證候累積頻率的方法，王東梅等［7］通過對131 例PCOS 患者臨床癥狀進行統計分類，發現腎系證證候累積頻率最高，其次是肝系證和脾系證，而腎陽虛證為最常見的證候類型。徐莉等［8］對120 例PCOS 患者進行中醫證候調查，結果顯示，腎虛型、脾虛痰濕型、肝郁氣滯型最為常見，并發現脾虛痰濕型與胰島素抵抗有關。張曉金、謝毅強等［9-10］對PCOS 患者的中醫證候研究亦提示腎虛、肝郁是其基本證候，且與性激素變化相關。王凌宇等［11］對70 例多囊卵巢綜合征證候規律進行研究，提示四種證候類型頻數由高到低依次為脾虛痰濕證(34.3%)、腎虛肝郁證(32.9%)、腎虛血瘀證(20.0%)以及痰瘀互結證(12.9%)。郭銀華等［12］則認為PCOS 可分腎陰虛證、腎陽虛證、肝郁證、血瘀證和痰濕證，最常見的兼夾證為陰虛肝郁證。黎小斌等［13］對228 例PCOS 患者中醫證候進行研究，認為腎虛血瘀證占24.6%，其次是脾虛痰濕證(19.3%)、脾腎陽虛證(18.4%)、腎陰虛證(13.2%)、氣滯血瘀證(11.4%)和肝郁血熱證(10.1%)。

可見諸多學者通過觀察研究，發現PCOS 主要涉及腎、肝、脾三臟，腎虛為其病機關鍵，正如《傅青主女科》所言“經本于腎”、“經水出諸腎”，同時兼夾痰濕，肝郁、血瘀等多種證候類型。單證候以腎陽虛、痰濕證為多，復合證候以腎虛血瘀、腎虛痰濕、脾虛痰濕證為多，且臨床中所見大多為復合證候。

2 中醫藥治療思路概述

2.1 辨證論治

在針對本病中醫證候特征研究的基礎上，認為本病與腎、肝、脾三臟的功能失調密切相關，涉及肝郁、痰濕、血瘀等因素，在治療上以補腎為主，兼以疏肝、化痰、活血。

2.1.1 補腎為主 中醫認為腎主藏精，主生長發育與生殖，故又為“先天之本、五臟陰陽之本”、“封藏之本”。腎精虧虛，氣化乏力，天癸后資無源，沖任失充，血?？仗?，卵子難以發育成熟是排卵功能障礙的根本原因，因此，在PCOS 的治療中尤其強調補腎法。補腎中藥被認為具有內分泌激素樣作用，能對女性性腺軸具有雙向調節作用［14］。補腎法可具體分為補腎化瘀、補腎調沖、補腎調肝、補腎活血、健脾化痰諸法，如有學者運用補腎活血法結合治療65 例青春期PCOS，治療3 個月后發現患者月經恢復，臨床癥狀、激素水平明顯改善［15］;又有學者運用補腎健脾法治療脾腎不足型多囊卵巢綜合征，觀察治療前后的中醫證候變化，發現補腎健脾方藥能有效改善PCOS 患者臨床證候及體征，使月經來潮在調經助孕方面有明顯的療效［16］;崔雪芳等［17］用補腎祛痰法治療高雄激素血癥的PCOS 患者，患者性激素紊亂情況明顯改善，黃體生成素(luteinizing hormone)/促卵泡素(follicle-stimulating hormone)(LH/FSH)差異顯著。腎虛亦當根據腎陽虛、腎氣虛、腎陰虛之偏重，分別治以補益腎氣或滋補腎陰，腎氣充沛，使腎精充實，腎陰陽平衡以調固沖任之本。

2.1.2 疏肝為輔 女子以肝為先天，女子多郁與肝臟生理特性有關，還與生性有關，長期精神緊張，致肝氣郁結，疏泄失職，則可導致月經不調。此外，肝體陰而用陽，肝主疏泄的功能有賴于陰血的濡養，婦女經孕產乳，易陰血相對不足而影響肝之疏泄，從而出現情志不遂、肝氣郁結。李光榮診治PCOS尤其重視疏肝解郁，認為情志不遂是PCOS 發病的重要誘因，在治療過程中，也將“調暢情志”貫穿治療始終，用藥強調臨證疏肝之法以調肝為上，雖肝氣不疏，少用辛香走竄之氣藥，以免耗傷肝血，應順應女性肝臟生理，養肝血，調肝氣，解肝郁［18］。劉蕓等［19］應用隨機對照方法觀察丹梔逍遙丸對肝郁化火型PCOS 患者促排卵的療效，一組單純口服二甲雙胍+復方醋酸環丙孕酮片，另一組加服丹梔逍遙丸，治療3 個月經周期后發現加中藥組在改善煩躁易怒、胸脅脹滿、經前乳房脹痛、口苦口干、月經稀發、月經色量異常、舌脈方面效果顯著(P ＜0.05)，加中藥組排卵率(86.1%)，明顯高于西醫組(65.5%)，臨床妊娠率(60.0%)，明顯高于西醫組(36.7%)(P ＜0.05)。

2.1.3 兼顧化痰、祛瘀 痰濁、瘀血既是病理產物，又是重要的致病因素，與PCOS 密切相關，認為痰濕氣血互結而為癥積，故卵巢呈多囊性增大?；钛?、祛濕化痰治療能改善卵巢的局部血液循環，增加卵巢血流量，改善胰島素抵抗、增強胰島素效應從而促使卵泡發育、誘發排卵。萬慶芝等［20］觀察補腎活血化痰法聯合西藥治療PCOS 的臨床療效，將106 例PCOS 患者隨機分為中西藥組56 例和西藥組50 例，西藥組采用達英-35 治療，中西藥組加用補腎活血化痰法，連續治療3 個月后發現中西藥組治療后血清(testosterone，T)、LH/FSH、空腹血漿胰島素(fasting insulin，FⅠNS)水平較治療前降低(P ＜0.05)，而且中西藥組在降低血清T、LH/FSH、FⅠNS 水平及排卵率方面均優于西藥組(P ＜0.05)。楊新鳴等［21］研究發現“痰壅胞宮”的形態學特征即卵巢的多囊性改變，化痰法治療可以顯著改善胰島素抵抗和卵巢功能障礙。

2.2 辨證與辨病相結合

PCOS 是一種發病機制復雜的臨床綜合征，目前有學者采用辨證與辨病相結合的方式進行診療，結合女性月經的周期性變化或PCOS 所致相關疾病進行治療，取得了較好的臨床療效［22］，本文主要圍繞月經病的周期療法及PCOS 所致不孕進行探討。

2.2.1 重視周期療法 調周法是以中醫學“陰陽轉化”、“腎主生殖”、“子午流注”、“運氣學說”的理論為指導，根據現代醫學卵巢的周期性變化對生殖系統的認識，根據經后期、排卵前期、排卵后期、行經期氣血陰陽的變化，靈活的進行周期性治療。如肖思滇［23］在應用中藥治療PCOS 高雄激素血癥的臨床研究中，即應用了夏桂成教授的補腎調周法，總有效率達74.19%，痤瘡評分、體重指數、多毛F—G 評分均得到顯著改善，治療后的T、LH、LH/FSH值均較前下降。再如王秀云在診治PCOS 中強調順應月經周期變化，調整臟腑氣血陰陽的動態平衡，恢復腎—沖任—天癸—胞宮的功能，并認為周期療法是以中醫辨證為基礎的，經后期子宮藏而不瀉，應滋陰，經間期重陰轉陽，應活血通絡、祛瘀生新、促進排卵，經前期陰盛陽生，漸至重陽，應陰陽雙補，行經期瀉而不藏，重陽轉陰，應順應生理特性，活血通經引血下行［24］。

2.2.2 PCOS 所致不孕的中醫藥治療 由于PCOS易導致不孕，治療多結合中醫診治不孕癥的思路進行綜合調節。如應用補腎活血中藥治療PCOS 導致排卵障礙性不孕的臨床研究［25］，梁榮偉等［26］應用隨機對照試驗觀察穴位針刺及封閉聯合輔助生殖技術對PCOS 不孕患者卵泡成熟度的影響，結果發現60 例PCOS 患者在治療周期中，對照組卵子回收率62.77%，卵子成熟率35.86%，治療組卵子回收率79.07%，卵子成熟率43.53%，兩組間比較有顯著性差異(P ＜0.05)。之后該研究小組［27］又作了穴位針刺加封閉聯合輔助生殖技術對PCOS 不孕患者激素水平的影響的相關研究，發現穴位針刺及封閉聯合輔助生殖技術能明顯改善多囊卵巢綜合征不孕患者內分泌LH、LH/FSH、T 的代謝，治療后，2組LH、LH/FSH、T 水平均明顯下降，治療組LH、LH/ FSH、T 下降較對照組明顯(P ＜0.01)。周豐寶等［28］對80 例辨證為痰濕型的PCOS 不孕癥患者進行隨機對照研究，治療組采用自擬中藥方，對照組口服枸櫞酸氯米芬片，3 個月后發現治療組的月經周期恢復總有效率90%，對照組總有效率68%，治療組的妊娠率77.5%，對照組37.5%，治療組的月經周期恢復總有效率、妊娠率高于對照組(P ＜0.05)，在恢復月經周期、提高妊娠率方面臨床療效顯著，值得臨床推廣應用。劉新玉、劉曉霞等［29-30］總結了中醫藥治療PCOS 所致不孕的思路與方法，概括為補腎調經以治本、疏肝解郁、健脾化痰以祛除病理因素、中西醫結合增效減毒促孕育，可見單純PCOS 與PCOS 合并不孕癥的治療，均從以上幾點進行調理，其中醫藥干預的思路基本一致。

3 存在問題與展望

PCOS 中醫證候特征研究內容豐富，已取得一定進展，然中醫臨床辨證紛繁復雜，在病證規范化、辨證微觀化等方面有待進一步研究。治療方面，醫者大多采取中西醫結合治療方案，通過補腎調經、調理臟腑、平衡陰陽改善PCOS 的臨床癥狀和內分泌激素水平，從整體調節患者內分泌環境及代謝異常，顯示了較好的臨床療效，然所用方藥多樣，療效機理尚不明確，現就其存在問題作一簡要概述。

3.1 中醫辨證標準不統一

PCOS 中醫證候特征研究中，目前多參考中醫婦科學不孕癥的中醫辨證診斷標準，其辨證分型有紛繁復雜和重復之弊，缺乏統一、規范的辨證標準，應建立針對PCOS 的規范化、定量化證候診斷標準，對于PCOS 的規范化辨證治療及開展規范的臨床科學研究具有重要意義。

3.2 缺少系統、規范的流行病學研究

目前的研究樣本量有限，研究的可靠性偏低，缺少多中心、大樣本的流行病學研究，應建立系統完善的PCOS 信息數據庫，對PCOS 患者干預因素復雜、依從性差的現狀做全面、客觀的分析，對準確把握PCOS 中醫證候特征、影響因素，提高辨證論治的準確性有重要意義;此外，目前仍缺少中醫藥干預PCOS 的周期性和有效性研究及中西醫結合治療PCOS 的有效性和安全性研究。

3.3 研究方法有待創新

既往研究大多通過臨床觀察，應用頻數統計的方法觀察PCOS 患者臨床證候特征，缺少創新性方法學的應用，中醫證候特征紛繁復雜，單一、線性的統計學方法很難對復雜的中醫證候特征做準確、全面的詮釋。應考慮到證候數據具有非線性、模糊性、復雜性等特征，通過專家問卷、多因素回歸分析、結構方程模型等現代統計學方法，同時應多學科交叉，引入如神經網絡、信息熵、決策樹、支持向量機、貝葉斯網絡等現代數據挖掘技術，進一步探索適合PCOS 證候特征研究的方法學。

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