從“肝失疏泄”論治的醫案的統計分析

王樂鵬　龍曉華　馬淑然

從“肝失疏泄”論治的醫案的統計分析

王樂鵬龍曉華馬淑然

【摘要】目的分析探討建國以來肝主疏泄理論的臨床應用概況。方法以中國知網資源總庫源數據庫為資料來源，檢索和篩選從“肝失疏泄”論治的醫案，利用中醫傳承輔助系統，對癥狀、中醫病名、西醫病名、證候、治則治法、方劑和中藥等醫案信息進行采集和分析。結果納入醫案1075例。統計結果如下:(1)女性患者占比59%;(2)20～50歲之間的患者占比73.9%;(3)癥狀335種，頻次在30次以上的有49種;(4)西醫疾病182種，頻次在20次以上的主要歸屬于消化系統、生殖系統、神經系統和循環系統。排在前兩位的是慢性胃炎和乙型病毒性肝炎;(5)中醫疾病113種，頻次在30次以上的主要為肝系、脾系病證。排在前兩位的是胃脘痛和脅痛;(6)中醫證型181種，排在前兩位的是肝郁氣滯證和肝郁脾虛證;(7)治則治法197種，排在前四位的是疏肝理氣、疏肝解郁、疏肝健脾和疏肝泄熱;(9)藥物407種，排在前12的分別是:柴胡、白芍、甘草、當歸、茯苓、香附、白術、郁金、枳殼、陳皮、梔子、川芎。結論建國以來肝主疏泄理論的臨床應用極為廣泛，從肝失疏泄論治的疾病已涉及了西醫八大系統、中醫五臟系統。充分說明了肝主疏泄概念的外延不斷擴展，反映了肝氣的疏泄功能對全身氣機的疏通暢達，對各臟腑系統功能活動的有序進行均起著重要的調節作用。

【關鍵詞】中醫傳承輔助系統;肝失疏泄;醫案;統計分析

“肝主疏泄”是指肝氣具有疏通、宣泄和升發的生理功能。“疏泄”一詞首見于《素問·五常政大論》“發生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達……”。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中提出“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，首次明確指出了肝主疏泄。自丹溪提出“肝司疏泄”以后，歷代醫家對“肝主疏泄”理論的研究及其臨床運用不斷深入。至當代規劃教材，肝氣疏泄調暢氣機的作用已涉及促進血液與津液的運行輸布、促進脾胃運化和膽汁的分泌排泄、調暢情志以及促進男子排精與女子排卵行經四方面［1］。

中醫醫案是中醫臨床醫師實施辨證論治過程的文字記錄，是中醫理、法、方、藥綜合運用的具體反映形式。它不僅是醫療活動的真實記述，而且還反映了醫家的臨床經驗及思維活動［2］。本研究利用中醫傳承輔助系統對建國以來從肝失疏泄論治的中醫醫案進行統計分析，旨在從統計學角度展現建國以來肝主疏泄理論的臨床應用概況，以期為肝主疏泄理論的研究和相關臨床及科研人員提供參考。

1　資料與方法

1.1醫案來源

以中國知網資源總庫源數據庫為資料來源，以“肝”并含“疏泄”為主題詞進行跨庫高級檢索，檢索并下載1979年1月1日至2014年6月18日之前發表的文獻，然后按照納入標準對下載的文獻進行逐篇篩選。

1.2納入標準

(1)文中所載醫案是包涵癥狀、中醫病名、西醫病名、證候、治則治法、方劑和中藥等信息的理法方藥俱全的中醫醫案，有完整的辨證論治過程;(2)醫案真實有效，臨床療效滿意并有完整的隨訪記錄;(3)醫案內容中明確指出肝失疏泄為主要病機，疏肝理氣為必要治法。

1.3排除標準

(1)采用西醫或中西醫結合治療的醫案;(2)文中所載醫案不是理法方藥俱全的中醫醫案，無完整的辨證論治過程;(3)無法確定醫案是否真實、療效是否滿意;(4)肝失疏泄不是醫案中的主要病機，疏肝理氣不是必要治法;(5)重復的文獻、中獸醫、少數民族醫、采用針灸治療的醫案等。

1.4醫案信息規范化

最終，有1075例中醫醫案納入本次研究。對納入的醫案，參照《中醫基礎理論》［1］《中醫診斷學》［3］《中藥學》［4］《方劑學》［5］《中醫內科學》［6］等對癥狀、中醫病名、西醫病名、證候、治則治法、方劑和中藥進行規范化處理。

1.5醫案錄入與統計

本次統計，以“中醫傳承輔助平臺V2.5”軟件為工具，先將規范化后的醫案信息人工錄入臨床采集系統，再利用該軟件中的統計報表系統導出相關統計結果。

2　結果

2.1性別分布

在1075個醫案中，男性患者440例，占比41%。女性患者635例，占比59%。在1075個醫案中，年齡在41～50歲之間的患者最多，占比27.2%。并且30～50歲之間的患者共564例，占比52.4%。20～50歲之間的患者共795例，占比73.9%，結果見表1。

2.2癥狀統計

1075個醫案中涉及癥狀335種，頻次在30次以上的有49種。在頻次大于120次、排在前15位的癥狀中，口苦、脅痛、抑郁、頭暈為肝系癥狀，納差、口干、乏力、噯氣、腹脹、大便干、腹痛、胃痛為脾系癥狀，結果見表2。

2.3西醫疾病分布

1075個醫案中涉及西醫疾病182種，頻次在10次以上的有22種。其中，頻次在20次以上的前13種疾病，主要歸屬于消化系統(慢性胃炎，乙型肝炎，膽囊炎，膽結石等)、生殖系統(性功能障礙，月經病，不孕癥，功能性射精障礙)、神經系統(失眠癥，抑郁癥)和循環系統(原發性高血壓)，排在前兩位的是慢性胃炎和乙型病毒性肝炎，結果見表3。

2.4中醫疾病分布

1075個醫案涉及中醫疾病113種，頻次在10次以上的有29種。其中，頻次在30次以上的前8種病證主要為肝系(脅痛，黃疸，郁病，眼病)、脾系(胃脘痛，泄瀉)病證，排在前兩位的是胃脘痛和脅痛，結果見表4。

2.5證型分布

1075個醫案涉及中醫證型181種，頻次在10次以上的有22種。其中，排在前兩位的是肝郁氣滯證和肝郁脾虛證，結果見表5。

2.6治則治法分布

1075個醫案中涉及治則治法197種，頻次在10次以上的有30種。其中，排在前四位頻次大于100的是疏肝理氣、疏肝解郁、疏肝健脾和疏肝泄熱，結果見表6。

表1　患者年齡分布表

表2　癥狀分布表(頻次≥30)

表3　西醫疾病分布表(頻次≥10)

表4　中醫疾病分布表(頻次≥10)

表5　中醫證型分布表(頻次≥10)

2.7藥物統計

1075個醫案中涉及藥物407種，頻次在100次以上的有28種。其中，排在前12的分別是:柴胡、白芍、甘草、當歸、茯苓、香附、白術、郁金、枳殼、陳皮、梔子、川芎，結果見表7。

表6　治則治法分布表(頻次≥10)

表7　藥物分布表(頻次≥100)

3　分析與討論

中醫傳承輔助系統實現了疾病信息、證候信息、中藥信息、方劑信息、醫案及其相關信息的管理、檢索、分析等功能，在中醫臨床經驗傳承與學習、新藥研發等領域具有重要的應用價值［7］。本文利用“中醫傳承輔助系統”軟件，對CNKI所收錄的建國以來的從肝失疏泄論治的醫案進行了統計分析，涉及醫案1075例。其中，女性患者占比59%，20～50歲之間的患者占比73.9%。癥狀335種，西醫疾病182種，中醫疾病113種，證型181種，治則治法197種，藥物407種。

從性別來看，女性患者較多，說明肝氣的疏泄功能與女性的生理病理相關性較大。劉秀華認為［8］與女子經、帶、胎、產密切相關的天癸和沖任二脈功能的正常發揮均賴于肝之疏泄功能的調控作用。曾玉燕［9］指出肝主疏泄在調節婦科方面疾病的作用與人體生殖內分泌系統在調節生殖系統方面的疾病具有很大相關性。若肝失疏泄，則機體氣機紊亂，情志失調，精神刺激作用于生殖內分泌系統或該系統的某部分，使生殖系統功能失衡，生殖健康的“穩態”被打破，導致生殖系統各種疾病的發生。由于肝氣的疏泄功能對女子的生殖機能尤為重要，故中醫有“女子以肝為先天”之說。

從年齡來看，20～50歲之間的患者占比73.9%。說明20～50歲是肝失疏泄相關病證的高發年齡段。而車桂燕等［10］對肝郁氣滯及相關證候病歷進行統計分析后，指出肝郁氣滯及相關證候發病年齡以20～50歲最多見，占總數80.9%。

通過對癥狀的統計可以發現既有局部癥狀，又有全身癥狀。頻次最高的前20個癥狀中，主要包括納差、口苦、口干、噯氣、腹脹、腹痛、胃痛、大便干7個消化系統癥狀，以及抑郁、心煩、急躁易怒等神經系統的癥狀。說明肝氣的疏泄功能與消化系統和神經系統的相關性較大。

通過對西醫疾病的統計，可以看出，從肝失疏泄論治的疾病已涉及消化、神經、呼吸、循環、運動、內分泌、泌尿和生殖八個系統。頻次在20次以上的前13種疾病，主要歸屬于消化系統、生殖系統、神經系統和循環系統。另外，慢性胃炎和乙型病毒性肝炎是最多的從肝失疏泄論治的西醫疾病。蘆德銀等［11］認為疏泄功能正常與否，直接影響慢性胃炎的發生、發展和預后。盛國光等［12］指出肝氣郁結是乙型肝炎的基本病機。

通過對中醫疾病的統計可以看出，從肝失疏泄論治的疾病已涉及中醫五臟系統。并且，頻次在30次以上的前8種病證主要為肝系、脾系病證。排在前兩位的是胃脘痛和脅痛，這與西醫疾病的統計結果較為一致。

通過對中醫證型的統計，發現肝郁氣滯證和肝郁脾虛證是肝失疏泄導致的最多的證型。陳澤奇等［13］指出肝氣郁結證與中樞神經對情緒調節的功能異常密切相關。趙益業等［14］認為免疫指標異常、免疫力低下是肝郁證的重要發病環節，是神經—內分泌—免疫網絡失調的結果。喬明琦等［15］指出肝氣郁證患者血清三碘甲腺原氨酸水平顯著降低。陳國楨［16］對300多例肝郁脾虛患者進行檢測，發現植物神經功能失調，cAMP/cGMP比值降低，血漿比黏度升高，小腸吸收功能降低等規律性變化，可能是肝郁脾虛證的內在的重要發病學環節。說明肝失疏泄所致證候與神經—內分泌—免疫網絡功能異常相關性較大，由此可知，肝失疏泄，氣機不暢，臟腑氣血失調，見癥多端，致病廣泛。

通過對中藥的統計，可以發現，頻次最高的前12味中藥分別為:柴胡、白芍、甘草、當歸、茯苓、香附、白術、郁金、枳殼、陳皮、梔子、川芎。這12味藥大體上包含了四逆散、柴胡疏肝散和逍遙散三個方劑的組成藥物。其中，柴胡、白芍、枳殼和甘草是四逆散的組成藥物(《傷寒論》)。四逆散為和解劑，具有透邪解郁，疏肝理脾之效，可用于肝脾氣郁證的治療。現代研究顯示，四逆散具有抗潰瘍、增強胃腸推進功能、增強免疫、解痙、改善微循環等作用［17］。并且四逆散可通過保護肝郁證模型大鼠胃腸黏膜，調節胃腸激素，使肝膽疏泄及脾胃升降恢復正常，氣機調暢［18］。而四逆散加上香附、陳皮、川芎，正好是柴胡疏肝散的藥物組成(《醫學統旨》)，該方具有疏肝行氣，活血止痛的作用，主治肝氣郁滯證。實驗研究顯示，柴胡疏肝散對大鼠實驗性肝郁證有明顯對抗作用［19］。并且，該方有較好的抗抑郁作用和一定的抗焦慮效果，且無中樞興奮性作用［20］。柴胡、白芍、當歸、茯苓、白術與甘草，正好是逍遙散(《太平惠民和劑局方》)的基本組成。逍遙散為肝郁血虛，脾失健運之證而設，具有疏肝解郁，養血健脾之效［21-22］。研究顯示，逍遙散的保肝作用源于其降低血清轉氨酶及清除氧自由基的功能，抗焦慮及抗抑郁作用與其調節中樞單胺類神經遞質有關，并且有抗胃幽門螺旋桿菌及抗胃癌細胞，調節內分泌和平衡激素水平等多方面作用［21］。

本研究顯示，對CNKI所收錄的建國以來從肝失疏泄論治的醫案統計結果表明，肝主疏泄理論的臨床應用極為廣泛，從肝失疏泄論治的疾病已涉及了西醫八大系統、中醫五臟系統。充分說明了肝主疏泄概念的外延不斷擴展，反映了肝氣的疏泄功能對全身氣機的疏通暢達，對各臟腑系統功能活動的有序進行均起著重要的調節作用。

當然，本次研究只是對有完整的辨證論治過程的中醫醫案進行了初步統計分析，而對臨床觀察類文獻、無案例的臨床經驗總結類文獻等未予研究，對所涉及病證的辨證論治規律也未能深入挖掘。因此，在今后的研究中，應當學習和借鑒文獻研究、數據挖掘、循證醫學等方法與技術，深入分析和探討肝主疏泄理論的相關研究成果，為臨床及科研人員提供更多更有力的支持。

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(本文編輯:董歷華)

·鏗鏘中醫行·

(收稿日期:2015-04-02)

通訊作者:馬淑然(1964－)，女，博士，教授，博士生導師。研究方向:天人相應理論與臨床。E-mail: mashuran64@ sina.com

作者簡介:王樂鵬(1976－)，2012級在讀博士研究生。研究方向:天人相應理論與臨床。E-mail: 472153807@ qq.com

基金項目:國家重點基礎研究發展計劃(973計劃)(2011CB505101);國家中醫藥管理局劉燕池名醫傳承工作室資助項目(01/010002607);北京市劉燕池名醫傳承工作站資助項目(2009-SZ-C-24)

【中圖分類號】R249.8

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.06.020

作者單位: 100029北京中醫藥大學基礎醫學院［王樂鵬(博士研究生)、龍曉華(碩士研究生)、馬淑然］