趙志付教授治療心臟神經癥心肝陰虛證的臨證診療特色探析

原晨 柳紅良 李健

基于中醫八綱辨證及臟腑辨證思想，側重于從肝論治，并結合機體體質差異，趙志付教授以多年臨床經驗總結出一套獨特的剛柔辨證理論［1］，用于指導心身疾病方面得心應手，臨床療效顯著。文章特以心臟神經癥為例，著眼其剛證之虛證中的心肝陰虛證，對其臨證診療特色進行剖析。目前心臟神經癥的患病率在國內呈逐年增長趨勢，發病率約占心內科門診患者的1/3［2］。其臨床發病特點以心血管癥狀和神經功能紊亂為主，多見于青中年女性，屬于循環系統心身疾?。?］。筆者臨床有幸跟隨趙志付教授侍診，發現臨床心臟神經癥患者以心肝陰虛證為多見，特將其診療特色整理如下。

1 情志致病，首犯傷肝，擾及心神

中醫學根據“心臟神經癥”的臨床表現特點，可將其歸屬于“心悸”“驚悸”“怔忡”“胸痹”等范疇。其癥狀特點為患者自覺心中悸動，不能自主等，常伴胸悶，或心前區不適，甚者伴隨恐懼感、瀕死感等。究其原因，《黃帝內經》中論述了心易受七情所傷，如“驚則心無所倚”“悲哀愁憂則心動”“憂思則心系急”。漢代醫家張仲景在《傷寒雜病論》中針對心陽虛導致的“心悸”提出了治法及方藥，如“心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”，對后世醫家治療本病影響深遠。

基于歷代醫家的理論基礎，趙志付教授的剛柔辨證理論認為［3］，根據患者個體的剛柔稟賦差異，本病大致可分為剛柔兩種證候。其剛證者，多因郁怒傷肝，肝旺火盛，日久火灼陰傷，擾及心神，導致心肝火旺或心肝陰虛，癥見心悸易驚，思慮勞心則癥狀加重，頭暈目眩，耳鳴，急躁易怒，舌紅苔薄黃或苔少，脈弦滑或弦細等;其柔證者，素體多肝郁不舒，久至克伐脾土，導致肝郁氣滯或肝郁脾虛，癥見心悸氣短，失眠健忘，倦怠乏力，納呆食少，舌淡苔白膩，脈沉弦等。

結合當代社會環境因素的改變，如家庭結構、工作生活方式、人們的價值觀念都在發生轉變，人們的心理問題日益凸顯，心臟神經癥的發病率亦日趨增加。其中，本病剛證之心肝陰虛證患者以中年女性多見，且病程較長，多在一年以上，該類女性特點多表現性格陽剛急躁，爭強好勝，做事果斷，追求完美，在家庭工作中都占主導地位，發病日久則易暗耗陰血，所謂“心主血”“肝藏血”，從而導致心肝陰血虧虛，又在女性近更年期階段更易出現陰虛火旺現象，“年過四十而陰氣自半”，此時需重視調血調肝?？傊?，心肝陰虛證患者病程較長，多因外界社會環境影響以及內在郁怒所傷，導致肝之疏泄太過，肝旺火灼陰傷，上擾心神，發為該病。

2 心身合病，審因求證

2.1 追溯心理應激源

應激源又稱應激因素，指那些能引起機體穩態失調，并喚起適應反應的環境事件與情境［4］。按不同環境因素，將應激源分為三大類:(1)家庭環境因素:如父母離異，親子關系惡劣等;(2)工作或學習環境:如工作負擔過重、職業轉換等;(3)社會環境因素:如嚴重的自然災害，交通事故等。臨床中發現，心臟神經癥發病率在企業管理者、科研工作者和政府官員中尤為高發，青中年人群發病率最高，這與該年齡段人群正處于事業上升期，其社會壓力、心理壓力大及其工作、生活狀態息息相關。嘔心瀝血、熬夜通宵、勞神過度、憂思郁結，嗜欲無窮、所欲不遂，以及暴飲暴食、嗜食肥甘等，久之思慮傷脾，郁怒傷肝;肝脾不舒、脫營失精或飲食傷中、釀痰生濕等，導致該病的發生。由此可見，該病是由于不良的應激源所致，故而追溯心理應激源，了解個體稟賦差異，并針對其不良的心理應激源及性格特點進行干預尤為重要。

在治療上應先醫其心，心身并治。古人云:“善醫者，先治其心，而后醫其身?！迸R床中趙志付教授主張采用中藥辨證湯藥結合以剛柔辨證為基礎的認知行為療法來配合治療［5］，常在藥物治療之前對患者進行認知行為的干預，通過“接受、支持、保證”三個階段逐漸讓患者認識到疾病的發生與這種心理因素及其行為方式關系密切［4］，并能主動糾正當前錯誤的行為認知。此外，此類患者多躁動不安，所謂“靜則神藏，動則消亡”“心宜平靜如水，氣宜和順暢達”，故患者需靜心，可以通過每天工作之余慢走一萬步、打太極拳等這種“動以養形”方式，達到心身腦體平衡。

2.2 遵循柔肝養心之法，重視安神

本病心肝陰虛證患者多由情志傷肝，導致肝臟氣血不調，產生氣滯、血瘀、相火、痰濕等病理產物，進而影響心主血、心藏神的功能，發為心悸，正如唐容川所謂“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，則概括了肝對心的影響，故治療時需從心肝論治，宗柔肝養心之法。因情志傷肝為發病的始動因素，而肝藏魂，心藏神，與人的神志活動密切相關，故該病多伴有不同程度的神志活動障礙，如失眠、多夢、心煩、悲傷欲哭等。這些神志活動障礙既是患者肝之剛柔不能相濟這一核心病機的直接表現，也是導致心身疾病的因素之一，使疾病更趨復雜。因此從中醫學“形神一體”觀的角度看，重視安神法的運用對于提高患者生活質量，以及促進疾病向愈都有著重要的意義。

基于此，趙志付教授在臨床中對于心肝陰虛證患者伴發的睡眠障礙、情緒障礙時，多選用炒酸棗仁、首烏藤、丹參等藥柔肝安神;選柏子仁、百合等藥以養心安神;選生龍齒、珍珠母等藥以重鎮安神。此外，“胃不和則臥不安”，若胃熱或夾食積，則患者常伴有失眠，多采用通腑和胃之法，如萊菔子、生大黃、檳榔等，效果顯著。這也詮釋了“形神合一”的真正內涵。

3 用藥特色:酸甘化陰，咸寒滋陰，甘寒養陰

對于心臟神經癥剛證患者，肝旺疏泄太過是其主要病機，其中剛證之心肝陰虛證以陰虛為主，故在選藥上，趙志付教授恒以養陰，通過養陰以緩肝急，養陰以安心神，終達柔肝養心之力。對此，趙教授常選酸甘之品如白芍、炒酸棗仁、五味子等以化陰，咸寒之品如龜板、珍珠母、石決明、牡蠣等滋陰，甘寒之品如百合、麥冬、天冬、生地等以養陰。諸藥各司其職，用藥力專，陰日長而陽亢日消，歸于陰陽協調。

此外，趙教授治療心肝陰虛證心臟神經癥患者的用藥配伍一大特色是藥對的靈活應用。(1)常于方中應用白芍、丹參、炒酸棗仁、柏子仁這一組藥對，白芍味酸苦性涼入肝，“補虛而生新血”，丹參味苦性微寒入心，“補心定志，安神寧心”，而炒酸棗仁入心肝經，“主煩心不得眠”，柏子仁甘平，入心經，“養心氣，潤腎燥，安神定魄，益智寧神”，心肝互養，共奏滋心肝陰、養心安神之功，肝血得充、肝體得柔、肝魂得養，則不但肝主疏泄的功能得以調和，且有助于患者精神、睡眠等的恢復。(2)選梔子、肉桂為一組藥對，心肝陰虛證患者日久易陰虛火旺，上擾心神，出現少寐多夢，故梔子苦寒，入心肝經，“涼心腎”，降心火，不使其炎上，肉桂辛甘熱，入少陰腎經，“補命門不足，益火消陰”，使其上濟心陰，二者相配，寒熱并用，如此可得水火既濟。(3)龜板、懷牛膝是一組藥對，所謂肝體陰而用陽，肝之陰血充盈、肝腎精血充盛，則肝氣柔和，肝中陽肝中所寄之相火潛藏而不亢，若肝血不足、腎精虧虛，則肝陽(火)無制，亢而危害，導致陰虛陽亢。趙教授常用懷牛膝、龜板，一者可滋補肝腎，并可滋陰潛陽。其中，龜板甘咸而溫，其味甘能補，味咸入腎，滋陰補腎，益陰潛陽，效果理想，非尋常草木之品所能比;懷牛膝功善補益肝腎，引(血)火下行。二者配伍最能滋陰潛陽，臨床中又常配伍代赭石、石決明，以加強重鎮潛陽之功，效果更佳。此外，脾胃位居中焦，受納飲食，化生氣血，全身五臟六腑、四肢百骸皆秉所養，古人云“土得木而達”，肝膽氣機調暢也有助于脾胃氣機的升降。趙教授在臨床十分重視顧護中焦陽氣［6］，臨床常選用辛溫之品如白豆蔻、小茴香、砂仁以保養中焦陽氣。

4 驗案舉隅

患者，女，56 歲，2014年9月17日出診?；颊咧髟V以“心慌氣短半年余”前來就診?；颊甙肽昵耙蛞淮闻c家人生氣，持續兩日未眠后漸出現心慌、氣短，曾于阜外心血管病醫院查冠脈造影、Holter、超聲心動圖顯示無明顯異常，曾服中成藥及西藥等，效果欠佳，現癥見心悸氣短、偶有胸悶、頭痛、乏力，心煩易怒，入睡困難，眠淺易醒，少寐多夢，兩目干澀，口干，全身肌肉抽動，手足不溫，納呆，大便溏泄，日1 ～2 行，小便正常。舌紅苔少，脈沉弦細。心理社會背景:患者平素性格急躁，多操心勞神，脾氣暴躁，做事追求完美，原從事飯店服務工作，工作壓力大，較為勞累，現已退休6年，夫妻經常爭執，育有一子，無家庭負擔，現帶著一5 歲孫女，自幼由她帶大，很是勞累，體力活動少。檢查漢密爾頓焦慮量表分值為18，漢密爾頓抑郁量表分值為21。

現代醫學診斷:心臟神經癥。中醫診斷:心悸(心肝陰虛兼脾虛)。治法:柔肝養心，健脾安神。方藥:白芍10 g、丹參30 g、炒酸棗仁50 g、柏子仁50 g、制何首烏30 g、首烏藤30 g、百合30 g、茯苓30 g、白術30 g、珍珠母先煎30 g、煅磁石先煎30 g、肉桂6 g、砂仁后下6 g、炙甘草6 g。14 劑，水煎服，每天1 劑。

心理干預:囑患者調整心態，遇事冷靜處理，多學習古人的人生智慧，逐漸養成仁慈、寬容之心，正確處理好人際關系及生活的關系，保持心情舒暢。并加強鍛煉，堅持每天慢走一萬步，以促進心身康復。

復診:服藥后心悸明顯減輕，加龜板30 g，加強滋陰降火之功，繼服14 劑以善后。

按 患者平素性急易怒，遇事喜爭執，易使肝氣疏泄太過，肝旺火盛，久之火熱傷陰，上擾心神，導致心肝陰虛。肝陰虛，頭、目、筋脈失潤則見頭痛、雙目干澀、肌肉抽動;心陰虛，心神失養則見心悸、失眠;虛熱內擾則見心煩易怒、口干;患者素體脾虛，肝旺乘脾則見大便溏泄，手足不溫。舌紅苔少，脈沉弦細為陰虛之征象。故在運用柔肝養心之法治療時，需健脾以顧護脾胃。方藥選用較大劑量的白芍、炒酸棗仁、丹參、柏子仁以柔肝養心安神，配以珍珠母、磁石以重鎮安神，龜板咸寒，最能養其心陰，使心火不亢，佐以茯苓、白術、砂仁、肉桂以健脾溫中，諸藥配伍，共奏柔肝養心、健脾安神之功。除用湯藥外，心理疏導也是必不可少，就診時找出患者的致病因素，并針對其因糾正患者錯誤的行為認知，本例患者性格急躁，屬剛證，故需建議其遠離影響情緒波動的外界因素，引導其正確的對待社會與家庭中出現的矛盾，少食肥甘厚味，多于環境清幽的環境中進行利于心身的體育鍛煉，以達心身平衡。

［1］趙志付.心身疾病的病證結合臨床研究—心身疾病的剛柔辨證［J］.中國中西醫結合雜志，2011，31(10):1304-1305.

［2］Carmin CN，Wiegartz PS，Hoff JA，et al.Cardiac anxiety in patients selfreferred for electron beam tomography［J］.J Behav Med，2003，26(1):67-80.

［3］趙志付，王彩鳳，張成，等.心臟神經癥的剛柔辨證［J］.浙江中醫藥大學學報，2009，33(5):712-714.

［4］徐斌，王效道.心身醫學—心理生理醫學的基礎與臨床［M］.北京:中國醫藥科技出版社，1990:17，299.

［5］李健.趙志付教授剛柔辨證治療循環系統心身疾病經驗發微［J］.環球中醫藥，2012，5(10):744-745.

［6］原晨.趙志付剛柔辨治心臟神經官能癥［J］.吉林中醫藥，2014，34(8):780-782.