王莒生教授“五步法”治療咳喘病的經驗淺析

祝勇

王莒生教授從事臨床多年，學驗俱豐，是國家中醫藥管理局老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師，主任醫師，博士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼的知名專家，擅長于皮膚病的治療，但對于呼吸系統疾病的診治也有自己獨到的學術經驗及見解，尤其是王莒生教授總結的“1、2、3、4、5”五步法治療咳喘病，育方于法，簡便易記，并且反應了王莒生教授治療呼吸疾病的治療理念。

1 麻黃

“1”指的是單味中藥“麻黃”，麻黃，始載于《神農本草經》［1］。其味辛、微苦，性溫。主治“中風傷寒頭痛，溫瘧，發表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚”。歷代醫家對其運用多有發揮，其主要有發汗、平喘、利水三大功能［2］。王莒生教授則認為麻黃為“肺經專藥”，重點在于“開肺竅”的作用，其開宣肺氣的作用非他藥可能替代，是治療咳喘類疾病不可或缺的藥物。中醫理論認為“肺主氣，司呼吸”，“主一身之氣”，具有“宣發肅降、通調水道”等功能。而麻黃功專發散，開宣肺氣為主，因其“宣肺”，故可“發汗、平喘”，“宣肺”還可起到“提壺揭蓋”作用，故可利水。麻黃分為炙麻黃、生麻黃，王莒生教授認為生麻黃解表力雄，多用于新發咳喘病及腎病、皮外科疾病等，用其宣散，從里托表，祛邪而出，用量在5 ～10 g，但其易耗傷正氣，老年及小兒慎用;炙麻黃以平喘為主，發汗及利水作用較弱，故用量宜大，常用劑量在10 ～15 g。許多人顧忌麻黃的副作用，用量偏小，王莒生教授認為張仲景時代即用麻黃，用量較大，毒副作用很少，因此可以放心使用，只要注意配伍合理，有些副作用是可以避免的，如麻黃配蒼術(出自蒼麻丸)，止咳而不至峻汗;麻黃配熟地(出自陽和湯)治療久咳效佳。

2 二陳湯

“2”指的是“二陳湯”，出自《太平惠民和劑局方》，“治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快，或發為寒熱。或因食生冷，脾胃不和”，被后世稱為“祛痰之通劑”［3］。中醫理論認為“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，故咳喘病見多痰時多因“痰飲”作祟，多責之于脾。王莒生教授認為二陳湯健脾消痰飲效果最佳，原方雖有“橘紅”、“橘皮”之爭，但根據文獻［4］以及王莒生教授臨床經驗，用陳皮燥化濕痰效果更好。對于方中烏梅，王莒生教授認為不可或缺。文獻研究表明，從明代開始，就有醫家在二陳湯中不用烏梅，且不用者逐漸增多，至清代大部醫家已經不用，到近代用者更為罕見［5-6］，而現行《中華人民共和國藥典》中二陳丸的制劑標準也未用烏梅［7］。但這與后世部分醫家沒能對二陳湯方原文本義進行正確閱讀、闡釋，以及對方中烏梅配伍意義的認識、理解有所偏頗有關［8］。王莒生教授認為烏梅不僅僅與甘草配伍酸甘化陰兼制陳皮、半夏的燥性，根據現代藥理學研究［9］，烏梅、姜、甘草有很好的抗過敏作用，對于氣道高反應性所致大量白色泡沫樣痰有很好的治療作用。

3 三子養親湯

“3”指的是“三子養親湯”，出自《韓氏醫通》。由紫蘇子、白芥子、萊菔子3 味藥物組成，皆化痰消食、順氣降逆之藥，主治老人中虛，痰壅氣滯之證。王莒生教授認為三子養親湯與二陳湯所治痰癥并不相同，該湯主治老年人中氣虛弱，痰壅氣逆，以致食少痰多，咳嗽喘逆的病癥，正如吳昆所言“治痰先理氣，此治標之論耳，終不若二陳有健脾祛濕治本之妙也，但氣虛之證，則養親湯亦捷徑之方矣”。從臨床應用實際來看，更適于治療現代醫學所謂的“慢性支氣管炎”、“肺心病”氣道分泌物較多的情況。

4 蘇芩桑杏

“4”指的是“蘇芩桑杏”，此為本院已故名醫滕宣光老先生治療小兒咳嗽的名方［10］，也是滕老重要的學術經驗之一。王莒生教授在學習滕老治療兒科疾病經驗期間，繼承并發揚了滕老的治療經驗，將傳統的“蘇芩桑杏”結合施今墨“對藥”理念加以完善，常用的藥物配伍為:紫蘇葉、紫蘇子、黃芩、桑葉、桑白皮、杏仁。認為該藥是對治療秋燥的名方“桑杏湯”、“杏蘇散”的總結提煉，對于治療“燥咳”，即咽癢，咳痰不利，口燥咽干的咳嗽，無論“涼燥”、“熱燥”均可以此方為基本方進行加味治療。

5 五子衍宗丸

“5”即:五子衍宗丸，起源于唐代，記載于《懸解錄》中，方由菟絲子、五味子、枸杞子、覆盆子、車前子組成，功能滋陰助陽，固精止遺，多數醫家將其用于治療男女生殖系統疾病［11］。王莒生教授認為咳喘日久則傷腎，故應以補益腎氣為主，補腎平喘的藥物眾多，王莒生教授主要認為腎不納氣及腎氣不固是造成腎虛咳喘的主要原因，而對于補腎，王莒生教授則認為不宜峻補，應以緩補為宜，使補而不滯，不致“虛不受補”，故選用“五子衍宗丸”。其與“三子養親湯”一樣，對于老人及小兒有很好的治療作用，同時無“上火”等副作用。

綜上所述，王莒生教授治療咳喘病從“肺、脾、腎”三臟關系入手，總結出“五步法”治療咳喘病。該“五步法”中“1、4”法主要治療靶點在“肺”，宣降肺氣與清熱祛痰相結合;“2、3”法治療靶點在“脾”，“二陳湯”燥濕化痰與“三子養親湯”降氣化痰相結合，既絕生痰之源，又清儲痰之器;“5”法治療靶點在“腎”，補腎納氣與酸斂肺氣相結合，補而不滯。在臨床工作中，王莒生教授常常多法共用以治療咳喘，如慢性阻塞性肺疾病急性加重期時，王莒生教授常常“1、2、3”法并用，以祛邪不傷正為主;而一般的慢性咳嗽又以“1、2、4”法為主脾肺雙調，解痙止咳;對于慢性咳喘緩解期的老年病人，多以“1、5”法為主，根據患者具體情況加減“2、3、4”法進行治療。

6 驗案舉例

患者，女，42 歲，就診日期:2013年6月19日。主訴“間斷咳嗽2月”，患者2月前感冒后出現陣發性咳嗽，少痰，咽癢，夜間明顯，聞到刺激性氣味可加重，曾于本院門診服中藥湯劑及止咳化痰西藥，癥狀無明顯改善。近2月時間每天均被咳嗽困擾，痛苦異常，嚴重影響工作。就診時癥見時有咳嗽、咳少許白痰，咽癢而干，乏力納差，胸悶，口微渴，大小便正常，既往患缺鐵性貧血。聽診雙肺未及啰音，胸片正常，肺功能正常。舌淡紅，苔薄白，脈細弦。現代醫學診斷:感冒后咳嗽。中醫診斷:咳嗽。證型:風邪戀肺、痰濁內阻、氣陰虧虛，治法:祛風宣肺、化痰通絡、益氣養陰。處方:炙麻黃10 g、半夏10 g、炙甘草20 g、蟬蛻10 g、紫蘇子10 g、萊菔子10 g、白芥子10 g、桔梗10 g、陳皮10 g、五味子10 g、車前子10 g、烏梅10 g、枸杞子10 g、菟絲子5 g、女貞子30 g、生地10 g、黃芩10 g、桑葉10 g、杏仁10 g、生黃芪10 g，此方連服7劑，咳嗽已基本緩解，再服1 周以鞏固療效。

2013年6月26日二診:上方稍作調整，增加益氣養陰之藥，補益肺陰。處方:炙麻黃10 g、杏仁10 g、炙甘草20 g、蘆根30 g、紫蘇子10 g、鉤藤20 g、半夏10 g、沙參10 g、生黃芪30 g、女貞子10 g、阿膠10 g、生地黃10 g、陳皮5 g、枸杞子20 g、五味子10 g、車前子10 g、黃芩10 g、桑葉10 g、杏仁10 g，上方繼服7 劑，癥狀緩解。

按 慢性咳嗽是呼吸科門診常見病之一，對于胸部影像學正常的患者且咳嗽大于等于8 周的，稱為慢性咳嗽，常見有上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸細胞支氣管炎等。本例患者治療難點在于虛實夾雜，一味宣肺止咳，如此則使肺氣更虛，氣陰更傷，故在應用“五步法”加減宣斂肺氣止咳的同時加用生芪、女貞子、生地益氣養陰，癥狀得以迅速消除。由此可見，對于慢性咳嗽患者要注意患者虛實程度，應注意扶正以祛邪，如此方能標本兼治。

王莒生教授在繼承前輩老專家治療咳喘病臨床經驗的同時，積極結合現代藥理學研究成果，采用中西醫結合思維，形成了自己獨特的治療咳喘病的經驗，并將治咳喘病大法及經驗巧妙的總結為簡單的數字法，也體現了王莒生教授與時俱進的學術態度。

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