眼底熒光素血管造影并發癥的觀察及護理

王天宇，徐培英，彭 清

眼底血管造影主要包括眼底熒光素血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）和眼底吲哚青綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）［1］。眼底熒光素血管造影比較常見，主要用于觀察眼底視網膜的血管及血液循環等情況［2，3］。熒光素鈉作為造影劑，腕部靜脈注射后15s即循環到眼底并迅速散布至全身組織，中樞神經系統和正常的視網膜組織因為有生理屏障，熒光素鈉不會滲入到組織中，其余組織均可被熒光素鈉染色。熒光素血管造影在眼科應用廣泛，能很好地幫助臨床醫生找出眼底病變的部位、程度、性質，因此已經成為診斷眼底疾病不可缺少的重要方法。但是在注射造影劑的過程中，相關的并發癥偶有發生［4，5］，醫護人員的配合情況直接影響造影檢查結果。現將我院2013年6月—2015年4月3 120例FFA檢查的護理體會及并發癥的處理總結如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2013年6月—2015年4月在我院眼科行眼底熒光素血管造影的3120例病人。其中，男1 762例，女1 358例；年齡15歲～85歲；黃斑疾病623例，視網膜動脈疾病336例，視網膜靜脈疾病710例，糖尿病性視網膜病變835例，家族滲出性玻璃體視網膜病變52例，中心性漿液性脈絡膜視網膜病變210例，其他眼底疾病354例。

1.2 藥物來源 眼底熒光素血管造影使用的視網膜造影劑主要有3種：國內2種，分別由廣州白云山制藥有限公司和梧州制藥股份有限公司生產，兩種品牌每支均含熒光素鈉0.6g，劑量為3mL；國外1種，即美國進口熒光素鈉注射液，商品名為歷設得，含有熒光素鈉0.5g，劑量為5mL。脈絡膜眼底血管造影劑主要是吲哚青綠注射液，來源于丹東醫創藥業有限公司。吲哚青綠為暗綠青色疏松狀固體粉末，含量25mg，使用時需用滅菌注射用水2mL溶解。

1.3 方法 常規75%乙醇消毒前臂內側皮膚，然后做皮膚劃痕試驗，若皮膚劃痕試驗為陰性即可用復合碘消毒棉簽消毒腕部或肘部皮膚，再用1∶100的稀釋造影劑進行腕部或肘部靜脈注射，觀察3min后，若無不良反應，在5s內將3mL熒光素鈉或3mL熒光素鈉混合2mL吲哚青綠的造影劑進行肘部或腕部靜脈注射，年齡較大或身體較虛弱者可在8s～10s完成。注射后，留置靜脈輸液管，嚴密觀察有無不良反應，造影進行到5min，若無不良反應，可拔除針頭，拔針后干棉球壓迫局部針眼處5min。造影檢查結束后囑咐病人在檢診室留觀30min，若無任何不適，再準予其離開。皮膚劃痕試驗方法：在病人前臂皮膚薄弱的區域，用無菌注射器針頭在皮膚上做個十字形劃痕，劃痕要劃破皮膚，有血液滲出，在皮膚劃痕處滴一滴造影劑原液，囑病人安靜休息，15min后觀察皮膚劃痕處有無反應，若無反應，繼續準備眼底熒光素血管造影工作，若有反應，則和病人溝通解釋，告知眼底熒光素血管造影的風險性很大，需取消造影檢查，以免出現生命危險。造影劑的變態反應表現類似于青霉素變態反應，具體表現為皮膚劃痕周圍局部皮膚隆起，并出現紅暈、硬塊，直徑大于1cm，或紅暈周圍有偽足，癢感，嚴重時全身出現皮疹或過敏性休克反應。出現任何輕微的變態反應均取消造影。

1.4 藥物配制 將熒光素鈉全部抽入注射器內后，將3mL注射滅菌用水注入造影劑的空瓶中，輕度搖勻后，抽到另一具注射器中即為1∶100的稀釋造影劑，先將1∶100的稀釋造影劑3mL作為稀釋劑量緩慢注入靜脈，觀察3min，若無不良反應時，再推入造影劑的原液。皮膚劃痕試驗和稀釋造影劑作為雙重觀察變態反應的方法使用后，病人無任何不良反應，再推入造影劑原液，雙重試驗中任何一種發生反應，應根據病人反應的輕重和病人的配合程度等情況綜合考慮眼底血管造影是否繼續進行，95%以上的病人終止造影。雙重試驗的使用，使我院眼科過敏性休克并發癥發生率明顯低于文獻報道。

2 護理

2.1 造影前準備

2.1.1 術前檢查 為預防和減少并發癥的發生，造影當天應詳細檢查病人全身及眼部情況，詢問病人藥物過敏史及全身病史，如高血壓病病史、心臟病病史及其控制情況。40歲以上病人常規做心電圖檢查，患有高血壓病者血壓需控制在1 6 0／9 0mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下。孕婦及碘過敏者禁做造影檢查，嚴重過敏體質者禁做造影檢查，嚴重的腦、肝、腎功能不全、心臟病病人及支氣管哮喘者慎做或禁做造影。造影前檢查病人視力、眼壓、眼前節及眼底情況，同時對病人做眼位訓練，訓練時讓病人眼球保持不動及向上、下、左、右注視訓練。散瞳前須詢問有否青光眼病史，眼壓在正常范圍且前房深度不淺時給予病人充分散大瞳孔，避免拍照時遺漏眼底病變區域，美多麗眼藥水每隔5min滴1次，連續3次，使瞳孔能充分散大到8 mm左右。

2.1.2 心理護理 根據病人不同的心理狀態，采取最佳的護理措施。造影檢查盡量避免在病人過度疲勞、睡眠不足及空腹的狀態下進行，對外地病人應等待其休息良好后再做造影，以減少不良反應的發生。陌生的環境和黑暗的造影室會使老年病人產生恐懼、緊張等負性心理，病人對造影知識的缺乏也會使病人產生疑慮和恐懼。造影前向病人詳細介紹檢查的程序、造影的目的、造影時的注意事項，尤其對老年及精神緊張的病人更要做好安慰解釋工作。

2.1.3 評估病人的一般情況 醫護工作者要了解病人的病情及身體機能狀態，對病人在造影過程中及造影后可能出現的并發癥做出初步評價。過敏體質病人必須做血管造影檢查時，造影前給予地塞米松5mg肌肉注射，并在造影過程中嚴密觀察病人各項生命體征。心理容易緊張的病人造影前30min口服維生素B620 mg或甲氧氯普胺5mg，氯苯那敏（撲爾敏）4mg或其他抗過敏藥物，以預防惡心、嘔吐的發生［6］。

2.1.4 搶救設備及藥品的準備 造影室要備齊各種急救物品，包括血壓計、聽診器、氧氣、鼻導管、輸液器、注射器、吸痰器、氧氣瓶或氧氣袋等。準備相關急救藥品，如鹽酸腎上腺素、鹽酸利多卡因、尼克剎米、鹽酸洛貝林、地塞米松、異丙嗪、甲氧氯普胺、多巴胺、5%葡萄糖、50%葡萄糖、撲爾敏、葡萄糖酸鈣、安定等。病人簽署知情同意書后，方可進行造影檢查。

2.2 造影檢查中的護理

2.2.1 病人的配合 在造影檢查過程中，病人身邊有一名家屬陪同，能幫助病人減輕因環境陌生而產生的緊張心理。病人取坐位，調整病人座位和造影機器的高低，使病人下頜剛好放于頜架上，前額緊貼額桿，并以頭帶固定，雙眼能夠自然平視前方，肘關節平放于檢查臺面一側，病人無不適感覺后，聽從醫護人員指揮，眼球朝各個方向轉動。檢查過程中病人盡量避免講話和頻繁眨眼，保證檢查能順利進行。

2.2.2 造影過程中的護理 選取肘正中靜脈進針，確保“一針見血”，防止堿性藥物熒光素鈉滲出至血管外，造成局部組織紅、腫、疼痛。穿刺成功后，方可推注熒光素鈉溶液。先將3mL 0.1%熒光素鈉稀釋液作為試驗劑量緩慢注入靜脈，觀察15min，若無不良反應，5 s內快速推注熒光素鈉原液3mL，邊注射邊觀察病人的脈搏、呼吸及其他相關體征。造影過程中常常出現一過性皮膚潮紅、惡心等類變態反應，發生在熒光素鈉注入后的數秒內，囑病人放松，深呼吸，告訴其不要緊張，放松休息片刻即自行緩解。個別嚴重病人可肌肉注射甲氧氯普胺，同時應警惕過敏性休克的發生，隨時做好搶救準備。如果遇到病人發生皮膚瘙癢及產生蕁麻疹，根據嚴重程度給予病人口服抗過敏藥撲爾敏4 mg或肌肉注射5mg地塞米松。一般用藥后瘙癢癥狀消失，皮疹逐漸減退。若出現胸悶、氣促、呼吸困難、血壓下降等，應立即停止造影檢查，讓病人平臥，并給予地塞米松5mg靜脈注射、腎上腺素1mg靜脈注射、氧氣吸入5L／min，吸痰器打開備用，同時請急診內科或麻醉科醫師協助搶救。

2.3 造影結束后護理 造影結束，病人會出現視近物模糊、畏光，囑病人避免強光直視，佩戴墨鏡，注意行走安全，不要馬上進行攀高、駕車等活動，一般3h～8h瞳孔直徑可恢復正常大小。囑病人在診室休息半小時，無任何身體不適時方可離開。如有不適，立即處理并繼續觀察一段時間，避免皮膚瘙癢、蕁麻疹等遲發型變態反應的發生。囑病人當天大量飲白開水，促進熒光素鈉盡快排出。

3 結果

2年內完成了3 120例眼底血管造影檢查，其中193例出現并發癥，占6.19%。其中速發型變態反應64例，占33.16%，表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹等，立即給予口服抗過敏藥物撲爾敏4mg及靜脈注射地塞米松5mg，并讓病人休息，觀察半小時左右，皮膚瘙癢癥狀大部分減輕或消失。出現類變態反應8 5例，占44.04%。病人表現為惡心、嘔吐和皮膚潮紅等，囑病人深呼吸，喝溫開水，癥狀大多自行緩解。出現心因性反應42例，占21.76%，表現為頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等，此時立即協助病人平臥于床上、靜脈給藥、給予吸氧等措施，癥狀多數可得到徹底緩解。有2例病人出現嚴重的過敏性休克，1例為79歲的男性老年病人，因患老年性黃斑變性而行眼底血管造影；另1例為61歲的女性病人，因患眼底視網膜靜脈阻塞而行眼底血管造影。2例發生過敏性休克的表現基本相似：2例病人在造影開始2min左右即出現皮膚瘙癢，隨即迅速出現呼吸困難、暈厥，躺倒在地，并很快出現意識喪失、呼吸及心搏檢測不到等過敏性休克的表現。立即開始搶救，給病人肌肉注射地塞米松5mg、腎上腺素1mg，氧氣吸入5L／min，生理鹽水250mL聯合多巴胺60mg靜脈輸注。另外，給予病人心肺復蘇等急救措施。病人逐漸恢復呼吸、心搏，血壓70／50mmHg，繼續升壓擴容治療，1.5h～2.0h后病人血壓100／70 mmHg，脈搏65／min，生命體征基本平穩，轉心內科監護室繼續觀察治療。

4 討論

4.1 變態反應的種類 熒光素鈉不參與機體代謝，也不與組織牢固結合，故其毒性極微［7］。但是由于個體差異，部分病人易產生緊張、焦慮等不良心理。加之對檢查的陌生和對暗室環境的不適應，病人迷走神經容易受刺激而引起一些并發癥。這些變態反應有些是熒光造影劑引起的，有些是心理因素造成的，也可兩者兼有。造影劑造成的變態反應包括速發型變態反應和遲發型變態反應；心理因素造成的變態反應包括類變態反應和心因性反應。

4.2 造影劑造成的變態反應的處理 速發型變態反應的臨床表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫、支氣管痙攣、低血壓和暈厥，最常見的癥狀和體征是蕁麻疹，此類反應大部分具有自限性，并對腎上腺素能和抗組胺藥物的應用反應迅速，但此類反應可危及生命。一般處理方式為口服抗過敏藥物撲爾敏4mg和（或）肌肉注射地塞米松5mg，對于血壓下降明顯的過敏性休克病人肌肉注射腎上腺素1mg，大多數病人可在短時間內緩解。偶爾也會遇到嚴重變態反應者需立即搶救。遲發型過敏性反應為造影劑注射后1d～3d出現的變態反應。臨床表現和處理方法與速發型變態反應相似。

4.3 心理因素造成的變態反應的處理 心理因素導致的變態反應包括類變態反應和心因性反應。類變態反應的臨床表現主要有惡心嘔吐和皮膚潮紅，常在靜脈注射造影劑后1min～3min出現，少數在注射20 min以后出現，多為迷走神經受到刺激所致。此種情況囑病人放松，坐直，深呼吸，安慰病人，消除其緊張情緒，多數能自行緩解。心因性反應常見的臨床表現為病人面色蒼白、大汗，伴有暈厥前的惡心反應，不伴有皮膚瘙癢和發紺，無呼吸困難和心率加快。原因是病人靜脈注射時，局部疼痛刺激引起的迷走神經反應。此種情況多數不需使用擬交感藥物，平臥休息后癥狀可緩解。

4.4 變態反應的預防 自20世紀60年代起，熒光素鈉就被應用于眼底血管造影。熒光素鈉沒有毒性，是一種安全、無害的染料藥物，對病人眼壓等沒有影響［8］。熒光素鈉為具有熒光特性的糖類，不參與機體代謝及分解，也不與組織牢固結合，主要經腎臟從尿液排出，少部分從膽囊排出。一般24h～48h可以排出體外。隨著FFA在臨床應用中的普及，有關其并發癥的發生時有報道。Lopez－Saez等［9］報道，眼底熒光素血管造影不良反應發生率為7.5%。Kwan等［10］報道熒光素鈉不良反應發生率為1.11%，主要并發癥為惡心及嘔吐。Mai等［11］報道熒光素血管造影的并發癥發生率為8.3%，絕大部分為輕度或中度反應，只有0.35%的病人為嚴重并發癥，輕中度并發癥無需特殊藥物處理，重度反應的病人用抗過敏藥物等處理。由于病人情緒、體質等因素差異，以及藥物的劑量、濃度、純度、注射速度的不同，FFA的并發癥發生率往往差異很大。我科所做FFA造影檢查并發癥的發生率低于上述2種文獻的報道，最主要原因可能為我們采取了全面的護理及預防措施，造影前的皮膚劃痕試驗和試敏試驗具有重要作用。另外，熒光素鈉眼底血管造影并不能看清楚脈絡膜血管的結構和病變，故眼底的脈絡膜造影即吲哚青綠血管造影也日漸成為眼底病診斷檢查的重要方法。吲哚青綠主要從肝臟中清除，其副反應類似于熒光素鈉，如可以產生變態反應、惡心、嘔吐、心律失常等。眼底吲哚青綠血管造影前也應仔細詢問病史，排除嚴重的心血管、肝、腎、肺等疾病病人。一般而言，有青霉素和磺胺藥物過敏史的病人，需慎做或禁止做熒光素血管造影，因為青霉素過敏的病人，在做熒光素鈉眼底血管造影檢查時出現變態反應的概率很大［12］，究其原因，可能與青霉素和熒光素鈉分子結構中有相同的部分，故容易出現交叉變態反應。然而若全身情況允許，這些病人卻可以做眼底吲哚青綠血管造影檢查，因為吲哚青綠分子結構沒有與青霉素相似的成分，故出現交叉過敏的可能性較小。由于吲哚青綠造影劑含有碘成分，有引起碘過敏的可能性，因此有碘過敏既往史的病人慎做或禁做吲哚青綠血管造影。同時，有嚴重哮喘病的病人也不能進行吲哚青綠血管造影。

5 小結

眼底血管造影是眼底疾病常規檢查中極有價值的診斷技術之一，為預防造影過程中或造影后并發癥，醫護人員要有強烈的責任心，檢查前充分準備，檢查中密切觀察病人的各種表現，檢查后留心觀察病人的后續反應，保證眼底血管造影順利、安全的進行。同時也應當防患于未然，造影室內必須準備相關的急救藥品及器材，以便及時處理病人在眼底血管造影過程中出現的各種并發癥，使病人能夠安全、順利地完成檢查。

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