聚焦解決模式在2型糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥中的應用效果

于曉霞，胡　鵬，向　慧，張　靜，陶　靜

Application effect of focused solution model in lower extremity arterial occlusive

disease in patients with type 2 diabetes mellitus

Yu Xiaoxia,Hu Peng,Xiang Hui,et al(Tongji Hospital of

Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

聚焦解決模式在2型糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥中的應用效果

于曉霞，胡鵬，向慧，張靜，陶靜

Application effect of focused solution model in lower extremity arterial occlusive

disease in patients with type 2 diabetes mellitus

Yu Xiaoxia,Hu Peng,Xiang Hui,et al(Tongji Hospital of

Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要：[目的]探討聚焦解決模式在2型糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥中的應用效果。[方法]將42例下肢動脈硬化性閉塞癥病人隨機分為兩組各21例，觀察組針對相關危險因素進行為期6個月的聚焦解決模式護理干預，對照組采用常規教育方法,6個月后比較兩組各項生化指標以及自我管理能力。[結果]觀察組病人經過6個月的聚焦解決模式干預,糖尿病自我管理能力有所提高,體重指數和糖化血紅蛋白有所下降，高密度脂蛋白膽固醇升高，低密度脂蛋白膽固醇降低，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]聚焦解決模式干預有助于2型糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥病人控制血糖、血脂，提高病人自我管理能力。

關鍵詞：下肢動脈硬化閉塞癥;聚焦解決模式；健康教育；血糖;血脂;自我管理能力

中圖分類號：R473.58

文獻標識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.23.029

文章編號：號：1009-6493(2015)08B-2887-03

基金項目華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院科研基金，編號:41501029905821-0。

作者簡介于曉霞，主管護師，本科，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；胡鵬(

通訊作者)、向慧、張靜、陶靜單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

收稿日期：(2014-10-24；修回日期：2015-07-11)

下肢動脈硬化閉塞癥是糖尿病常見的大血管并發癥,也是糖尿病晚期的嚴重并發癥之一，嚴重影響病人的生存質量，輕者出現間歇性跛行、靜息痛,嚴重者出現糖尿病足壞疽， 甚至危及生命。腔內血管介入治療雖然近期能疏通病變血管,降低糖尿病足截肢率,但是花費昂貴,并且國外學者報道仍然有血管再狹窄的風險。聚焦解決模式由Steve de Shazer在20世紀70年代末提出，是受積極心理學影響而發展起來的一種充分尊重個體、相信個體潛能和力量的臨床干預模式[1]。在聚焦解決模式中，護理不僅要解決疾病本身問題，還包括激發病人內在力量和對其潛能的培養。因此,早期發現2型糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥的相關危險因素,通過采取聚焦解決模式的護理干預方法,對于延緩病情進展有積極意義。

1資料與方法

1.1臨床資料隨機抽取2011年8月—2012年7月在我科住院的2型糖尿病病人274例，應用彩色多普勒超聲分別對下肢股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈及分支血管進行檢查,其中42例病人下肢動脈內中膜呈不規則局限性增厚，血管管腔內徑呈不同程度的不規則節段性狹窄或動脈粥樣硬化，均符合下肢動脈硬化性閉塞癥診斷。入選標準：①符合2007 年《中國2型糖尿病防治指南》推薦的診斷標準確診為2型糖尿?。虎谝庾R清醒，語言交流正常；③病情穩定，無糖尿病酮癥酸中毒及低血糖昏迷，無嚴重心、腦、腎等并發癥，無糖尿病足等嚴重并發癥。其中，男26例，女16例；年齡45歲～76歲，平均年齡63.5歲；文化程度：本科4例，高中8例，初中12例，小學12例，文盲6例；糖尿病病程1年～16年；合并高血壓26例,合并冠心病18例。所有入組病人均自愿簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組方法將42例符合下肢動脈硬化性閉塞癥診斷的病人隨機分為觀察組和對照組各21例,兩組病人治療方法、性別、年齡、病情、文化程度比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2.2護理方法觀察組針對相關危險因素進行為期6個月的聚焦解決模式護理干預，對照組則采用常規教育方法,6個月后對兩組各項生化指標以及自我管理能力進行比較。

1.2.2.1對照組教育方法病人入院后由責任護士接診，介紹病區環境，評估病人情況，完成護理病歷。入院第2天起病人參加每天下午由責任護士根據病人的共性問題進行小組教育,每次0.5 h 左右，討論時間10 min～15 min，教育內容為糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥的基礎知識、臨床表現、相關危險因素、糖尿病足的日常保健及預防等知識，周一至周五下午循環講解。出院后2周開始，責任護士于每周四下午進行電話隨訪，內容主要為病人出院后服藥情況、胰島素注射、自我血糖監測以及糖尿病足預防護理知識掌握情況。同時提醒病人定期復診，鼓勵病人參加每月定期舉行的健康教育大課堂活動。

1.2.2.2觀察組教育方法除按對照組方法進行常規教育外,觀察組在此基礎上采用聚焦解決模式進行健康教育，主要分5步進行。①描述問題：病人入院后由責任護士接診，介紹病區環境，評估病人情況，完成護理病歷并發放調查問卷，針對病人對糖尿病足預防知識的薄弱環節,在科室自行設計的健康教育計劃單做上標記,由責任醫生和護士以及病人共同探討列出計劃，同時了解病人的心理，應用引導的方式與病人交流，適時給予病人肯定，增強病人信心。②建立切實可行的具體目標：責任護士與病人共同探討，確立可行的具體目標。讓病人假設存在的問題得以解決，病人可能得到的利益。并以病人的描述作為可能的前進動力，增強其實現目標的決心。③探查例外：確立目標后，與病人一起繼續探討過去沒有發生的問題或者被偶然解決的“例外”情況，引導病人讓“例外”再次發生，從而確定解決問題的方向。鼓勵病人去發現例外，從而找到解決問題的方法，讓病人看到小的問題改變的價值，增強實現目標的決心。④反饋：責任護士和病人共同對實現目標過程的反饋，在反饋過程中應發現病人自身的潛力，對于病人的努力給予肯定，以增強病人實現自己設定目標的可行性的信念。⑤評價：幫助病人評價健康教育后的總體效果，充分肯定病人的進步，并幫助病人向著期望的方向擴大自己的目標。

1.2.3評價方法入組病人出院后每月參加健康教育大課堂活動，課程結束后發放問卷考核(總分100分)，內容涉及糖尿病足相關危險因素和預防及護理、飲食運動、藥物及血糖監測等知識，并進行打分，評價病人知識掌握情況和病人自我管理能力。責任護士電話隨訪詢問病人出院后6個月的身高、體重、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、踝肱指數(ABI)情況，以便評價效果。

1.2.4統計學方法應用SPSS 13．0統計軟件，采用t檢驗，以P<0．05 為差異有統計學意義。

2結果(見表1、表2)

表1　兩組病人6個月后糖尿病自我管理能力比較±s)　 分

表2　兩組干預6個月后各項指標比較±s)

3討論

隨著糖尿病病程的延長,病人自我管理的遵醫行為會有退步的傾向[2],有的病人會出現不按時注射胰島素和口服藥等行為，血糖、糖化血紅蛋白、血脂等生化指標會出現反復。所以，調整教育計劃,在充分了解病人需求的基礎上有針對性地實施教育具有重要的臨床意義[3]。突破傳統問題解決模式，聚焦解決模式沒有過分強調和探究“問題原因”對治療的重要性，而是強調人的積極品質。將聚焦解決模式應用到健康教育中，護理人員要以病人為中心，從病人心理的積極因素出發，共同制定切實可行的具體目標，誘導病人發現問題，激發病人主動參與，按照病人自身情況提出適合自己的改進目標，并且在實施過程中不斷反饋、改進和評價，與醫護人員共同解決問題，進而制定更進一步的目標逐步實現，從而達到干預目的。高血壓、高脂血癥、肥胖等也是下肢動脈硬化閉塞癥的致病因素[4]。糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥病人要做到合理膳食，嚴格控制膳食總熱量，適當參加體育鍛煉，保持體重指數在正常范圍。國外報道，糖尿病血管病變的危險因素有血脂異常[5]，靜脈應用前列地爾擴張血管，能夠抑制血小板聚集，改善微循環。同時進行糖尿病足日常護理知識的指導，輕輕按摩足部及小腿可改善局部血液循環。對于間歇性跛行病人，規律地步行可促進側支循環的形成，每日堅持鍛煉可延長步行距離，減輕跛行癥狀，而且規律地步行還可減少缺血性心血管事件的風險，改善預后。觀察組病人經過6個月的聚焦解決模式教育后,自我管理能力有所提高,與沈繼權等[6]的報道相符，糖尿病教育管理可以極大地提高病人的遵醫行為，學習各種監測方法,有助于改善血糖、血脂等各種代謝指標。表2顯示觀察組較對照組體重指數和糖化血紅蛋白有所下降，血脂中高密度脂蛋白膽固醇升高，低密度脂蛋白膽固醇降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。ABI值干預6個月后兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)，ABI是動脈硬化的一個簡便可靠的預測因素，仍需繼續跟蹤隨訪。

下肢動脈硬化閉塞癥是糖尿病外周動脈疾病的一個重要組成部分，以下肢動脈狹窄、閉塞為主要臨床表現[7]，本調查發現，住院糖尿病病人15.33%合并不同程度的下肢動脈硬化閉塞。范麗鳳等[8]認為,糖尿病病人的健康教育應貫穿于病人入院、住院、出院以及出院后的全過程。所以,針對病人缺乏相關知識的情況實施聚焦解決模式教育，采取健康的生活方式，如減肥、戒煙，加強糖尿病病人的飲食管理；控制高血糖、降低血壓和調節脂代謝紊亂，改善循環功能，加強糖尿病足日常保健指導，能夠有效改善生化指標并提高病人自我管理能力。健康教育遵循5個步驟即描述問題—確定可行的目標—探查例外—反饋—評價，從而確定進一步的目標。對于糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥病人提高病人生存質量，延緩并發癥發展有積極意義。

參考文獻：

[1]駱宏，葉志弘，王菊香．聚焦解決模式在臨床護理中的應用[J]．中華護理雜志，2007，42(6)：568-570．

[2]鞠昌萍,孫子林,金暉,等.不同健康教育模式對糖尿病患者自我管理水平的影響[J].護士進修雜志,2008,23(23):2139-2141.

[3]王世英,席淑華,呂一剛,等.出院患者延續護理中出現的問題及干預對策[J].解放軍護理雜志,2009,26(2A):24-26.

[4]Hennerici M,Neuerburg-Heusler D.Vascular diagnosis with ultrasound[M].2nd ed.New York:Thieme,1998：179-180.

[5]Osentes JI,Badimon JJ，Fuster V,etal.Microvascular reactivity is reduced in subjects at risk for type 2 diabetes[J].Diabetes,1999,48:1856-1862.

[6]沈繼權,章敏,石軍.新中國高等醫學教育改革發展的歷史回顧[J].醫學與社會,2000,13(6):56-60.

[7]暢堅，許樟榮，王志強，等.糖尿病與非糖尿病患者外周動脈病變血管造影對比研究[J].中華糖尿病雜志，2004，12(5)：324-327.

[8]范麗鳳,潘長玉,田慧，等.全程糖尿病健康教育模式的建立與實踐[J].中華護理雜志，2001,36(4):249-252.

(本文編輯張建華)