自我管理教育對(duì)膠質(zhì)瘤術(shù)后三維適形放療病人療效及生活質(zhì)量的影響

祝　蔚，王　輝

自我管理教育對(duì)膠質(zhì)瘤術(shù)后三維適形放療病人療效及生活質(zhì)量的影響

祝蔚，王輝

摘要：[目的]探討自我管理教育對(duì)膠質(zhì)瘤術(shù)后三維適形放療病人療效及生活質(zhì)量的影響。[方法]將150例膠質(zhì)瘤病人根據(jù)入院編號(hào)的單雙號(hào)分為觀察組與對(duì)照組各75例，術(shù)后給予三維適形放療，對(duì)照組在圍放療期行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上以自我效能理論為指導(dǎo)實(shí)施自我管理教育。[結(jié)果]放療后兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組病人的生理功能、生理職能、軀體疼痛和總體健康評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；頭痛嘔吐、精神異常、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪至2014年11月，觀察組的生存時(shí)間高于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]膠質(zhì)瘤術(shù)后三維適形放療中配合自我管理教育能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)身心狀態(tài)的恢復(fù)，從而提高治療效果與生存時(shí)間。

關(guān)鍵詞：自我管理教育；膠質(zhì)瘤；三維適形放療；生活質(zhì)量

AbstractObjective:To probe into the influence of self-management education on quality of life and curative effect of patients after glioma surgery undergoing three dimensional conformal radiotherapy.Methods:A total of 150 gliomas patients based on odd and even of hospitalized number were divided into observation group and control group,75 cases in each.All patients after glioma surgery were given three dimensional conformal radiotherapy.The Patients in control group were given routine nursing intervention during radiotherapy,and the patients in observation group were added self-management education conducted by the self-efficacy theory.Results:There was statistically significant difference in effective rate between both groups after radiotherapy(P<0.05);the scores of physiological function,physiological functions,physical pain and general health of patients in observation group were higher than that in control group(P<0.05);the incidence of the headache,vomiting,mental disorders,epilepsy and other complications in observation group were lower than that in control group(P<0.05).Followed-up to November 2014,the survival time of patients in observation group was longer than that in control group(P<0.05).Conclusion:Three dimensional conformal radio therapy combined with self-management education for the patients after glioma surgery can effectively reduce the incidence of complications,and promote recovery of physical and mental state,and then to improve the curative effect and survival time.

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.23.008

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)08B-2837-04

基金項(xiàng)目湖北省教育廳課題，編號(hào)：Q20112103。

作者簡(jiǎn)介祝蔚，護(hù)師，本科，單位:150086，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院；王輝單位：442000，湖北醫(yī)藥學(xué)院。

收稿日期：(2014-12-08)

Influence of self-management education on quality of life and curative effect of patients after glioma surgery undergoing three dimensional conformal radiotherapy

Zhu Wei,Wang Hui(Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150086 China)

Key wordsSelf-management education;gliomas;three-dimensional conformal radiation therapy;quality of life

膠質(zhì)瘤是原發(fā)腦腫瘤之一，低級(jí)別膠質(zhì)瘤的預(yù)后較好，手術(shù)加放療后5年生存率為70%左右，10年生存率為50%左右[1]；高級(jí)別膠質(zhì)瘤預(yù)后較差，中位生存期僅為12個(gè)月左右。腦膠質(zhì)瘤約占原發(fā)腦腫瘤的50%，其中超過(guò)3/4為惡性膠質(zhì)瘤，目前我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)[2，3]。膠質(zhì)瘤的治療方法主要包括外科手術(shù)、藥物治療、放療等，其中外科手術(shù)仍是早期膠質(zhì)瘤綜合治療中不可替代的重要手段，適用于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或組織侵犯擴(kuò)散者[4，5]。近年來(lái)，為改善膠質(zhì)瘤病人的預(yù)后，放療技術(shù)手段有了很大的進(jìn)步，主要包括利用近距離放療、立體定向放療[6]。而三維適形放療(3DCRT)是利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)，在三維空間上使照射野的形狀與靶區(qū)形狀一致，通過(guò)優(yōu)化方式使高劑量分布的形狀在三維空間上與靶區(qū)的形狀相一致，從而減少周圍正常組織的受照劑量，減輕周圍正常組織的放射損傷[7]。不過(guò)任何手術(shù)與放療對(duì)病人的身體和心理來(lái)說(shuō)無(wú)疑是重大的考驗(yàn)，可引起嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，特別是膠質(zhì)瘤病人對(duì)手術(shù)有明顯的恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，會(huì)影響病人的治療效果和術(shù)后恢復(fù)狀況[8，9]。很多膠質(zhì)瘤病人由于自身能力與知識(shí)的缺陷，對(duì)疾病認(rèn)知不足，自我護(hù)理能力不強(qiáng)，生活質(zhì)量不高[10]。已有研究證實(shí)，放療期間積極的自我管理教育可有效降低病人的各種應(yīng)激反應(yīng)，但是單一康復(fù)干預(yù)手段的效果欠佳，綜合運(yùn)用各種康復(fù)干預(yù)手段的研究較少[11]。本研究具體探討了自我管理教育對(duì)膠質(zhì)瘤術(shù)后三維適形放療病人生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2010年8月—2013年2月在我院診治的膠質(zhì)瘤病人150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前頭部CT與MRI提示高級(jí)別星型細(xì)胞瘤，行全切或近全切術(shù)；預(yù)計(jì)生存期大于6個(gè)月；年齡20歲～64歲；KPS評(píng)分60分以上；小學(xué)及以上文化程度；知情同意；治療依從性好，能有效隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常者、妊娠及哺乳期病人；既往有放療病史者；有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者，有精神病史者。根據(jù)入院編號(hào)的單雙號(hào)分為觀察組與對(duì)照組各75例，觀察組中男41例，女34例；年齡34歲～78歲(56.33歲±2.15歲)；學(xué)歷：初中及以下20例，高中與中專25例，專科15例，本科及以上15例；病理類型：間變星細(xì)胞瘤60例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤15例；合并疾病：糖尿病17例，高血壓32例，高脂血癥19例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：醫(yī)保40例，農(nóng)村合作醫(yī)療20例，自費(fèi)10例，其他5例。對(duì)照組中男40例，女性35例；年齡34歲～78歲(56.36歲±2.44歲)；學(xué)歷：初中及以下20例，高中與中專30例，專科10例，本科及以上15例；病理類型：間變星細(xì)胞瘤61例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤14例；合并疾病：糖尿病18例，高血壓33例，高脂血癥19例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：醫(yī)保38例，農(nóng)村合作醫(yī)療22例，自費(fèi)10例，其他5例。兩組病人的性別、年齡、受教育年限、疾病類型、合并疾病與醫(yī)療費(fèi)用支付方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有病人都順利完成手術(shù)，術(shù)后都給予三維適形放療，從CT模擬定位機(jī)室獲得病人掃描圖像并通過(guò)局域網(wǎng)傳輸?shù)饺S治療計(jì)劃系統(tǒng)上進(jìn)行圖像登記后，在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)上勾畫(huà)靶區(qū)。再用頭部平掃+增強(qiáng)T2加權(quán)像設(shè)計(jì)出腫瘤靶區(qū)(GTV)，將臨床靶區(qū)(CTV)控制在在GTV外側(cè)20 mm～30 mm；每次2 Gy，每日1次，每周放療5 d，共進(jìn)行6周，放療總量為60 Gy。

1.3護(hù)理方法對(duì)照組在圍放療期行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要為用藥指導(dǎo)、飲食干預(yù)、并發(fā)癥干預(yù)等。觀察組在此基礎(chǔ)上以自我效能理論為指導(dǎo)，實(shí)施自我管理教育。首先，入院后對(duì)病人實(shí)施基線評(píng)估，基線評(píng)估主要包括病人的健康史、身心狀況、診斷檢查結(jié)果等內(nèi)容，基線評(píng)估結(jié)束后給病人發(fā)放《膠質(zhì)瘤病人階段性健康指導(dǎo)》手冊(cè)，并引導(dǎo)其閱讀。其次，對(duì)病人及家屬進(jìn)行心理學(xué)方面的健康教育，幫助病人及家屬建立正性的認(rèn)知模式，使其認(rèn)知、情感、行為三者和諧，從而降低焦慮、抑郁及術(shù)后引起的創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙；教會(huì)病人解決應(yīng)激問(wèn)題的5個(gè)步驟，即放松、認(rèn)識(shí)問(wèn)題、充分討論可能的解決辦法，選擇和履行一種適當(dāng)?shù)慕鉀Q方法，從而更好地面對(duì)疾病帶來(lái)的心理問(wèn)題。告知病人治療流程，有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，使其以放松的心態(tài)來(lái)緩解焦慮和恐慌情緒。術(shù)前心理健康教育時(shí)，要結(jié)合病人年齡、性別、既往手術(shù)史等給予個(gè)性化的心理健康教育。術(shù)后要正確樹(shù)立病人對(duì)術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知，指導(dǎo)其采用正確的行為功能訓(xùn)練方法，出院前指導(dǎo)要提高病人對(duì)膠質(zhì)瘤的認(rèn)識(shí)，接受術(shù)后軀體變化，調(diào)整好心態(tài)，使其正確面對(duì)疾病和預(yù)后。

1.4觀察指標(biāo)①療效評(píng)定：所有病人在放療后進(jìn)行腫瘤影像學(xué)療效判定。完全緩解(CR)：可視占位病灶完全消失且維持時(shí)間>28 d；部分緩解(PR)：腫瘤萎縮>50%；穩(wěn)定(SD)：腫瘤萎縮<25%或腫瘤體積增大5%，但未見(jiàn)新生病灶；病情進(jìn)展(PD)：腫瘤增大≥25%，或出現(xiàn)新生病灶。治療有效率包括完全緩解(CR)+部分緩解(PR)[12]。②生活質(zhì)量調(diào)查：所有病人在放療后采用簡(jiǎn)化的生活質(zhì)量量表(Short Form-36 Health Survey，SF-36)進(jìn)行調(diào)查，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康4個(gè)維度。分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好[13]。③并發(fā)癥觀察：觀察所有病人放療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，常見(jiàn)并發(fā)癥有頭痛嘔吐、精神異常、癲癇等。④生存時(shí)間評(píng)估：計(jì)算病人放療結(jié)束到末次隨訪的日期或病人死亡時(shí)的日期，從而評(píng)估生存時(shí)間。

2結(jié)果

2.1兩組病人放療后療效比較(見(jiàn)表1)

表1　兩組病人放療后療效比較

2.2兩組病人放療后生活質(zhì)量評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組放療后生活質(zhì)量評(píng)分比較±s)　 分

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見(jiàn)表3)

表3　兩組放療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 　 例(%)

2.4兩組生存時(shí)間比較隨訪至2014年11月，觀察組的生存時(shí)間為(18.33±2.12)個(gè)月，對(duì)照組的生存時(shí)間為(14.33±2.87)個(gè)月，觀察組的生存時(shí)間明顯高于對(duì)照組(t=5.398，P<0.05)。

3討論

3.1膠質(zhì)瘤的治療方式膠質(zhì)瘤是顱腦最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，可發(fā)生于顱內(nèi)任何位置[14]。膠質(zhì)瘤的生長(zhǎng)特性多呈浸潤(rùn)性，常累及周圍組織，導(dǎo)致疾病發(fā)展迅速，死亡率比較高。目前，膠質(zhì)瘤的治療主要以手術(shù)切除為主，術(shù)后輔助進(jìn)行放療等[15]。隨著物理學(xué)、電子計(jì)算機(jī)、影像學(xué)的進(jìn)步，放療技術(shù)有了飛躍的發(fā)展[16]。其中三維適形放療較二維常規(guī)技術(shù)能降低正常組織的高劑量照射體積15%～20%。腦膠質(zhì)瘤絕大多數(shù)為單發(fā)病灶，且照射的靶體積一般較大，形狀上多為橢圓形或球形的凸形靶區(qū)，三維適形放療能較好地滿足靶區(qū)的覆蓋率及適形性，同時(shí)降低正常組織的受量，成為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療的主要治療技術(shù)之一[17]。

3.2自我管理教育可以提高治療效果及病人的生活質(zhì)量自我管理教育是指為了促進(jìn)病人康復(fù)、減少放療后并發(fā)癥、改善病人術(shù)后生活質(zhì)量在圍放療期所采取的各種康復(fù)干預(yù)手段[18]。觀察組的有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；生理功能、生理職能、軀體疼痛和總體健康評(píng)分高于對(duì)照組 (P<0.05)。主要在于觀察組病人采用的自我管理教育重點(diǎn)是以病人為中心，解決病人認(rèn)為最迫切需要解決的問(wèn)題，以鍛煉干預(yù)為主，配合積極的心理干預(yù)，減少社會(huì)、家庭和生活中的應(yīng)激情況，從而提高病人及家庭的應(yīng)對(duì)技巧，從而使得其身心狀態(tài)得以恢復(fù)。

3.3自我管理教育可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高預(yù)后存活時(shí)間在膠質(zhì)瘤的治療中，手術(shù)治療的目標(biāo)是最大限度地切除腫瘤并保留或恢復(fù)神經(jīng)功能，導(dǎo)致腫瘤組織中腫瘤細(xì)胞數(shù)量顯著下降，使周圍正常腦組織所受侵襲面積減小，同時(shí)阻斷了腫瘤周圍的血供來(lái)源，為輔助放療創(chuàng)造了有利條件，并且提高了病人對(duì)于輔助放療的耐受能力，延長(zhǎng)病人生存時(shí)間[19]。同時(shí)在術(shù)后放療中，有的病人存在晚期放射損傷，通常伴有周圍水腫和占位效應(yīng)，臨床主要表現(xiàn)為頭痛嘔吐、精神異常、癲癇等，有時(shí)出現(xiàn)定位體征，這已成為放療預(yù)后的因素之一[20，21]。在觀察組病人的干預(yù)中，通過(guò)個(gè)人干預(yù)與集體干預(yù)相結(jié)合的模式，有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行認(rèn)知方面的指導(dǎo)，循序漸進(jìn)地改善病人對(duì)膠質(zhì)瘤的認(rèn)知，從而降低病人的應(yīng)激反應(yīng)。放療期間觀察組的頭痛嘔吐、精神異常、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。隨訪至2014年11月，觀察組的生存時(shí)間明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明圍放療期自我管理教育可以有效降低膠質(zhì)瘤術(shù)后放療期間并發(fā)癥的發(fā)生率，提高預(yù)后存活時(shí)間。

總之，膠質(zhì)瘤術(shù)后三維適形放療中配合自我管理教育能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)身心狀態(tài)的恢復(fù)，從而提高預(yù)后療效與生存時(shí)間。

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(本文編輯張建華)