食管癌術后空腸造瘺雙向置管病人的臨床觀察及護理

孫櫻韜，蔣 莉，馮 臖，徐欣軼，楊安安

近年來，我國食管癌的發病率有上升趨勢［1］，食管癌根治術常見并發癥包括肺部感染、肺不張、吻合口瘺和切口感染等［2］，為了降低并發癥發生率，促進傷口愈合，病人術后需留置胃管，引流胃液，減少胃部張力，促進吻合口的愈合。研究顯示，留置胃管會導致病人咳嗽能力降低，易引起反流及肺部感染［3］。我院自2013年開始應用空腸造瘺雙向置管，手術過程中于腹部做一小切口，將胃管通過空腸逆行向上，通過幽門后進入胃部行胃腸減壓，起到引流胃液的作用，同時在置入胃管腹部的切口旁再做一小切口，留置營養管作為空腸造瘺，作為術后腸內營養的途徑。將負壓吸引器連接逆行置入胃部的胃管，利用重力引流的作用使胃液引流的效果更好，能降低病人術后吻合口瘺的發生，同時病人的鼻腔不存在管道刺激，不影響病人術后咳嗽、排痰能力，能降低病人術后發生肺部感染的概率。但從腹部打孔通過空腸逆行插入胃管有引起腸瘺和腹部癥狀的可能，而且由于留置胃管位置與傳統位置不同，所以其護理方法也有所不同，ICU護理人員通過腹部體征觀察、沖洗胃管、觀察引流情況等，對2013年1月—12月在我院行食管癌空腸造瘺雙向置管的18例病人進行觀察及護理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月—12月在我院行食管癌根治術的 病人18例，均為男性，年齡（60.39±6.57）歲，體重指數（BMI）為（21.70±2.86）kg／m2。

1.2 置管方式 所有病人均在左側腹部行小切口，將無菌胃管經腹部切口通過空腸逆行向上，通過幽門后進入胃部行胃腸減壓，同時在置入胃管腹部的切口旁再做一小切口，留置無菌營養管進行空腸造瘺，作為術后腸內營養途徑，留置導管均在腹部使用縫線與皮膚固定。

2 結果

18例病人在術后（14.78±7.45）d出院，1例病人術后發生食管氣管瘺，經過護理于術后41d康復出院，其余病人未發生肺部感染等術后并發癥，所有病人均未發生自行拔管。

3 觀察與護理

3.1 導管的觀察與護理

3.1.1 胃管的觀察與護理 胃管接負壓吸引器，保持－0.2 kPa～－0.4kPa負壓，保持導管通暢，固定妥善，無扭曲、無打折。由于置胃管的方式與傳統方式不同，體外部位的導管使用縫針與皮膚固定，胃管一旦滑出將無法再次插入，所以必須每班檢查胃管的固定情況，縫線是否松脫，導管是否滑出，有異常及時通知醫生處理。每班注意觀察引流胃液的性質、顏色和量，由于腸道具有往下的蠕動波，胃管有可能隨著蠕動波從幽門進入十二指腸，導致無法引流胃液，所以應特別注意引流胃液量的變化［4，5］。每班2次使用溫水低壓沖洗胃管，防止管道被黏稠的胃液堵塞，避免高壓沖洗引起胃部不適。

3.1.2 胸管的觀察與護理 食管癌根治術后病人需要留置胸管以便引流胸液，為了更好地引流胸液，病人血壓平穩后應保持半臥位，抬高床頭30°，妥善固定胸管，為病人留出足夠的長度以便翻身、活動，但也不宜過長，以免胸管受壓、扭曲。胸管接水封瓶，保持水封瓶內液面低于胸腔60cm，每班2次觀察水封瓶內水柱波動情況，定時擠壓引流管，保持引流通暢，防止發生胸腔積液，每班觀察引流液的性質、顏色和量，如果每小時引流液在100mL以上，呈血性，持續3h，則提示有活動性出血，應及時與醫生聯系進行處理。

3.2 腹部體征的觀察 因胃管及營養管均從腹部切口進入空腸，腹部及腸道均有創傷，所以有引起腸瘺的可能，應密切觀察病人的腹部體征，每班2次觸診病人腹部，了解病人有無腹痛、腹脹；每班2次觀察腹部周圍有無腸液滲出，若有異常及時通知醫生，并作好局部皮膚護理。

3.3 并發癥的預防及護理

3.3.1 肺部感染及肺不張 術后早期鼓勵病人咳嗽，因胃管不經鼻腔插入，所以病人的咳嗽能力不受管道刺激的影響，術后早期加強霧化及背部叩擊，協助病人咳嗽、咳痰［6，7］。對于傷口疼痛的病人，可讓病人環抱胸腹部，或按壓頸部傷口，減少病人因傷口而引起的疼痛及不適，促進咳嗽、咳痰。

3.3.2 腹脹 全身麻醉手術會影響病人的腸道蠕動能力，所以術后早期鼓勵病人在床上進行腿部活動，對于經過評估活動能力較好、生命體征平穩的病人可以協助病人在術后早期下床活動，避免腸粘連，同時促進腸道活動，有利于病人術后的恢復。每班詢問病人排氣情況，以了解病人的腸道恢復情況。

3.3.3 代謝紊亂 食管癌病人術后需要禁食禁飲，營養攝入以靜脈營養或者腸內營養為主，這與病人術前的飲食習慣、途徑、攝入量等都有所區別，同時部分病人術前因食管病變、吞咽困難而造成進食減少，存在營養不良的可能，病人術后有發生電解質紊亂的可能，需密切觀察病人的出入量、電解質變化，及時根據醫囑調整攝入的營養物質及補充電解質。

3.3.4 腹瀉 腸內營養的病人易發生腹瀉［8，9］，主要原因有營養液過冷、營養液濃度過高、營養液滴速過快等。所以在為病人實施腸內營養時應遵循從低濃度到高濃度，逐漸添加自備飲食，從少量逐漸增至人體需要量，使用加熱器使營養液保持38℃～40℃，使用營養泵等控制滴速，營養液輸注結束后及時沖洗管道，避免營養管堵塞。

食管癌根治術創傷大，病人術后的呼吸道護理及營養尤為重要。雖然空腸造瘺雙向置管可能有造成腸瘺的可能，但是其對于病人術后的呼吸道護理及營養支持較傳統的經鼻置管具有一定的優勢，而且病人的舒適度及耐受性更好，無咽部哽噎感，降低了病人的痛苦。

［1］ 任建松，李倩，關鵬，等.中國2008年消化道常見惡性腫瘤發病、死亡和患病情況的估計及預測［J］.中華流行病學雜志，2012，33（10）：1052－1055.

［2］ 唐夢琳，陳克芳，嚴明霞.空腸雙向置管在食道癌三切口術后的應用及護理［J］.護士進修雜志，2002，17（6）：445－446.

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［7］ 肖平，榮昊，莊翔.空腸造瘺雙向置管在高齡食管癌手術中的臨床應用［J］.腫瘤預防與治療，2011，24（3）：176－177.

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