妊娠合并血小板減少癥83例臨床分析

肖西峰 姜 鋒 趙宏喜 王曉紅

第四軍醫大學唐都醫院婦產科(西安710038)

妊娠合并血小板減少癥83例臨床分析

肖西峰 姜 鋒 趙宏喜 王曉紅

第四軍醫大學唐都醫院婦產科(西安710038)

目的：探討妊娠合并血小板減少癥( PT) 的病因及臨床特點、處理方法。方法：對83例PT患者的臨床資料進行回顧性分析，比較不同水平血小板減少與剖宮產和產后出血的關系。結果：導致PT的主要原因是妊娠相關性血小板減少癥(GT)61例(73.49%)，其次子癇前期(PE)10例(12.05%)，特發性血小板減少性紫癜(ITP) 7例(8.43%)。輕度和重度PT以妊娠相關性血小板減少癥最為多見，重度主要見于特發性血小板減少性紫癜。結論：妊娠合并血小板減少癥可導致產后出血，出血原因與患者自身血小板減少相關；臨床應結合產婦的血小板計數水平和產科指征綜合判斷以決定分娩方式。

妊娠合并血小板減少癥(Thrombocytopenia in pregnancy，PT) (定義為血小板<100×109/L)是目前產科較為常見的妊娠合并血液系統疾病[1]，容易導致產婦產后出血，甚至是產婦腦出血及其他臟器出血；同時，新生兒顱內出血幾率也有所增加。麻醉風險和手術風險都明顯增大，對于孕產婦及新生兒具有潛在危害。因此，應針對妊娠合并血小板減少癥及時對孕產婦進行診斷和治療。該研究對我院83例妊娠合并血小板減少癥患者的臨床資料進行了回顧性分析，探討了妊娠合并血小板減少癥的發病相關因素以及臨床診治經驗。

資料與方法

1 一般資料 選擇2001年1月至2011年1月我院83例妊娠合并血小板減少癥患者的臨床資料進行回顧性分析。年齡18～39歲，平均年齡：27.54±1.6歲，孕周為30～41.3周，平均為36.6±4.3周。其中初產婦51例，經產婦32例。

2 方 法 患者既往無血小板減少病史，在妊娠中首次發現血小板計數<100×109/L，無臨床癥狀，抗血小板抗體陰性，診斷為妊娠相關血小板減少癥(GT )。入院后采患者靜脈血利用血細胞自動分析儀對患者的血小板進行測定。當血小板計數<100×109/L，除外白血病、再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合征等，定義為血小板減少。其中血小板計數≥50×109/L為輕度PT，(20～50)×109/L為中度PT，≤20×109/L為重度PT。產后出血為胎兒娩出后24h內陰道出血量超過500ml，或剖宮產術后24h內陰道出血量超過1000ml。

3 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件，計數資料采用x行列表×2檢驗，等級計數資料采用趨勢χ2檢驗，檢驗水準α= 0.05。

結 果

1 血小板減少發生相關因素與血小板計數的關系 主要原因為妊娠相關性血小板減少癥(Gestational thrombocytopenia，GT)61例(73.49%)，其次子癇前期(Preeclampsia，PE) 10例(12.05%)，特發性血小板減少性紫癜(Idiopathic thmmhocytopenia purpuya，ITP)7例(8.43%)。另外3例患者分別診斷為妊娠合并肝臟疾病(2例)、系統性紅斑狼瘡合并妊娠(1例),不明原因(2例)。輕度和重度以妊娠相關性血小板減少癥最為多見，重度PT主要見于特發性血小板減少。妊娠合并血小板減少癥發病原因與血小板計數的關系見表1。

表1 妊娠合并血小板減少癥發病原因

2 血小板計數對妊娠結局的影響根據 血小板計數水平分層分析。83例妊娠合并血小板減少的患者中，陰道分娩26例 ，剖宮產57例(表2)，共7例發生產后出血(8.43%)，其中輕度PT 1例，出血量為630 ml；中度PT 2例，出血量分別為670、710ml； 重度PT 4例，出血量分別為970、1100、1170ml。重度PT患者的出血程度明顯高于輕中度PT患者，見表2。

表2 83例妊娠合并血小板減少患者

討 論

1 妊娠合并血小板減少癥的相關因素分析 PT在臨床上較常見，發生率約為6%左右[1]。引起PT的原因較多，最常見的包括GT、PE、ITP，少見的有再生障礙性貧血，系統性紅斑狼瘡，抗心磷脂抗體綜合征，妊娠膽汁淤積癥并發血小板減少，妊娠合并脂肪肝等[2]。本文病例中GT占73.49%，與文獻報道相似。GT是一種高發病率的妊娠期特有的良性自限性病變，常見于孕晚期，抗血小板抗體陰性，可能原因為妊娠期間葉酸消耗增加導致血清中含量下降，影響血小板生長，其特點是補充葉酸可以糾正，臨床表現為僅在妊娠期間出現血小板減少，分娩后血小板逐漸升高，大多在分娩后1月內血小板恢復正常水平。ITP是一種免疫性疾病，由于免疫因素引起血小板破壞增加，經常引起較嚴重的血小板減少。本文病例中ITP所致血小板減少占8.43%，高于文獻報道。PE是導致血小板減少的另一常見原因，其機理可能為子癇前期血管痙攣引起血管內皮損傷，激活凝血，消耗過多血小板。大部分患者的血小板只是輕至中度減少，本文病例中PE致血小板減少占12.05%，低于文獻報道。

2 妊娠合并血小板減少癥的危害及分娩期管理 對于此類孕產婦，其主要危害產后出血風險，甚至危及產婦生命；對于圍產兒，其危害性在于患兒易患同源性的免疫性血小板減少癥，導致顱內出血等嚴重并發癥，嚴重者可導致死亡。正常產婦產后出血發生率占分娩總數2%～3%，本研究中，妊娠合并血小板減少產后出血平均發生率為8.43%，與文獻報道相近[3]，明顯高于正常分娩產后出血發生率。

本組資料及相關文獻均提示，血小板計數與產后出血有明顯相關性。血小板越低，產后出血風險越大。因此，做好圍產期出血防控對于孕產婦及胎兒的安全具有重要意義。妊娠期血小板減少的妊娠期與分娩期管理要點包括[4]：①血小板減少孕婦在妊娠的任何時期，只要有出血傾向均需進行治療；②綜合文獻報道以及我們的經驗，血小板計數≥50×109/L為分娩的安全水平，如不足，可用包括皮質類固醇、靜注人免疫球蛋白及血小板等方案進行綜合治療；③血小板計數<50×109/L者，分娩、手術或出血時應根據臨床需要輸注血小板；④關于分娩方式的選擇：血小板計數≥50×109/L、凝血功能正常者，分娩方式首選陰道分娩；血小板<50×109/L并有出血傾向、或胎兒血小板<20×109/L、或有脾切除史者，臨床推薦以剖宮產為宜。⑤多數文獻認為陰道分娩及剖宮產新生兒出血并發癥并無差別，可完全由產科因素決定合適的分娩方式[5,6]。

綜上所述， 妊娠合并血小板減少癥患者產后出血發病率以及出血量與血小板減少的病因和減少程度有關。臨床應結合產婦的血小板計數水平和產科指征進行綜合判斷以決定適宜的分娩方式。

[1] Mc-Crae KR．Thrombocytopenia in pregnancy[J]．Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2010：397-402．

[2] British Committee for Standards in Haematology General Haematology Task Force．Guide lines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults，children and in pregnancy[J]．Br J Haematol，2003,120(4)：574-596．

[3] 季 冰，李 芳，崔詠怡.妊娠合并血小板減少56例病因分析及圍產期處理[J].廣東醫學，2009，30(8)：1103-1104.

[4] 劉興會，王曉東,邢愛耘.產科臨床診療流程[M].北京：人民軍醫出版社，2010：l91-194.

[5] Myers B．Diagnosis and management of maternal thrombocytopenia In pregnancy[J]．Br J Haematol，2012,158(1)：3-15.

[6] Eunert C，Lim W，Crowther M，etal．The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia[J]．Blood，2011,117(16)：4190-4207．

(收稿：2014-09-19)

妊娠/并發癥 血小板減少

R714.25

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.023