子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮術(shù)與氨甲蝶呤病灶介入術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠療效比較

姚念玲 何 華 韓 星 李 蕊 陳必良

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科 (西安710032)

△通訊作者

子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮術(shù)與氨甲蝶呤病灶介入術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠療效比較

姚念玲 何 華 韓 星 李 蕊 陳必良△

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科 (西安710032)

目的：探討剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠的子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮術(shù)的療效。方法：收集剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠患者74例，將其分成子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮術(shù)組(研究組)39例和氨甲蝶呤病灶介入治療術(shù)組(對(duì)照組)35例。分別對(duì)其血清人絨毛膜促性腺激素( 血β-HCG)下降至正常的時(shí)間、總出血量、副作用、重復(fù)治療、治療時(shí)間、治療失敗手術(shù)率等情況做以對(duì)比。結(jié)果：子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮術(shù)組在血β-HCG下降至正常時(shí)間、總出血量、副作用、重復(fù)治療率、治療時(shí)間方面明顯優(yōu)于氨甲蝶呤病灶介入治療術(shù)組，差異具有顯著性。在治療失敗手術(shù)率方面兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮術(shù)具有高效、可靠、副作用少等優(yōu)越性，是目前治療剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠有效的方法，值得臨床廣泛應(yīng)用。

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口局部的子宮內(nèi)膜和肌層因手術(shù)受到損傷，導(dǎo)致再次妊娠時(shí)子宮蛻膜血管生長(zhǎng)受限，絨毛直接著床在瘢痕處，此處缺少正常肌層和內(nèi)膜層，肌層菲薄，絨毛缺少正常的蛻膜和肌層支持，直接侵蝕局部血管，即形成了剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，亦稱剖宮產(chǎn)切口妊娠( Caesarean scar pregnancy, CSP) 。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)為剖宮產(chǎn)切口妊娠是異位妊娠的一種特殊形式，是特殊部位的肌層妊娠[1]。與異位妊娠有諸多共同特征，如：停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血、甚至破裂大出血或休克。其發(fā)病率占剖宮產(chǎn)的1/1216～1/1800[2]。及時(shí)正確的診斷和治療關(guān)系著生命安危，否則可能造成切口破裂大出血，甚至死亡[3]。目前異位妊娠的藥物治療中氨甲蝶呤的應(yīng)用最廣泛[4]。隨著放射介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展子宮動(dòng)脈介入栓塞法治療剖宮產(chǎn)切口妊娠已得到臨床認(rèn)可。本研究將子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮術(shù)(動(dòng)脈栓塞研究組)和氨甲蝶呤病灶介入術(shù)(藥物介入對(duì)照組)分別治療剖宮產(chǎn)切口妊娠，比較兩種方法的治療效果，以尋求最佳的治療方案。

資料與方法

1 一般資料 收集我科2011年8月至2014年7月收住的剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠患者74例，按照知情同意的原則，即將病情及風(fēng)險(xiǎn)告知病人及家屬，由其自愿選擇治療方式，將所有病例分成子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮術(shù)組，即研究組39例，氨甲蝶呤病灶介入治療術(shù)組，即對(duì)照組35例。74例均為自然受孕，單孕囊，B超可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)，胚胎存活，無(wú)陰道出血。所有患者均無(wú)內(nèi)、外科合并癥。研究組年齡24～46歲，平均年齡29.37歲，平均體重53.84kg，平均停經(jīng)時(shí)間55.37d，平均孕囊大小3.33cm，治療前平均血β-HCG2778.12IU/L，治療前平均孕酮值 20.61ng/ml，平均妊娠次數(shù)3.38次，平均分娩次數(shù)1.54次， 平均剖宮產(chǎn)次數(shù)1.51次， 距最后一次剖宮產(chǎn)時(shí)間5.04年。對(duì)照組年齡23～46歲，平均年齡28.86歲，平均體重54.08kg，平均停經(jīng)時(shí)間56.39d，平均孕囊大小3.41cm，治療前平均血β-HCG2483.90 IU/L，治療前平均孕酮值21.80ng/ml，平均妊娠次數(shù)3.19次，平均分娩次數(shù)1.57次， 平均剖宮產(chǎn)次數(shù) 1.50次， 距最后一次剖宮產(chǎn)時(shí)間 4.94年。兩組一般資料比較，無(wú)顯著性差異(P> 0.05)。

2 治療方法

2.1 子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮術(shù)組：首先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)， 即在右側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)下0.5cm處局麻后，于右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處進(jìn)穿刺針，進(jìn)短導(dǎo)絲及血管鞘后，拔出短導(dǎo)絲，用5.0Fcobra導(dǎo)管采用Seldingers技術(shù)進(jìn)入左側(cè)髂動(dòng)脈，造影子宮動(dòng)脈顯影，而后超選進(jìn)入子宮動(dòng)脈，再次顯影，見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、迂曲，子宮顯影后, 給予明膠海綿顆粒+造影劑進(jìn)行栓塞，見(jiàn)少量返流后停止栓塞。造影證實(shí)栓塞確切后，采用成襻技術(shù)置入右側(cè)子宮動(dòng)脈，同法進(jìn)行灌注栓塞。最后行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，證實(shí)子宮動(dòng)脈分支消失。術(shù)畢加壓包扎穿刺部位，右下肢制動(dòng)12h，平臥休息24h。24h后進(jìn)手術(shù)室在B超監(jiān)測(cè)下行刮宮術(shù)。

2.2 氨甲蝶呤病灶介入治療術(shù)組: 在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穹窿穿刺，穿刺針達(dá)孕囊中心處時(shí)，拔出穿刺針針心，孕囊內(nèi)緩慢注射氨甲蝶呤，劑量為1 mg/kg，同時(shí)拔出穿刺針鞘及陰道B超探頭，術(shù)后觀察病人有無(wú)不適。術(shù)后每隔7d復(fù)測(cè)1次血β-HCG、血常規(guī)、肝腎功，如血β-HCG在7d后下降<100IU/L，可進(jìn)行重復(fù)治療1次，氨甲蝶呤總計(jì)量不超過(guò)200mg。定期復(fù)查血β-HCG和B超。同時(shí)病人應(yīng)注意多飲水，吃易消化食物，多休息，預(yù)防感冒等。

3 觀察指標(biāo) 分別對(duì)兩組病人的血清人絨毛膜促性腺激素(血β-HCG)下降至正常的時(shí)間(以<15 IU/L為正常)、總出血量、副作用例數(shù)、重復(fù)治療例數(shù)、治療時(shí)間、治療失敗手術(shù)例數(shù)等情況做以對(duì)比。總出血量以術(shù)中引流瓶引流血量及術(shù)后微量稱稱量衛(wèi)生用品血量的總和計(jì)算；治療時(shí)間以累計(jì)住院天數(shù)為準(zhǔn)；術(shù)后觀察惡心、嘔吐、腹瀉、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、血白細(xì)胞減少、口腔潰瘍、腹痛等列為副作用。第一次治療效果不佳需二次以上治療的情況列為重復(fù)治療；治療失敗指需外科手術(shù)修補(bǔ)子宮或切除子宮的情況。

結(jié) 果

子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮術(shù)組在出血量、血β-HCG下降至正常的時(shí)間、治療時(shí)間、副作用出現(xiàn)例數(shù)、重復(fù)治療例數(shù)方面明顯優(yōu)于氨甲蝶呤病灶介入治療術(shù)組，差異具有顯著性(P<0.05)。副作用主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、血白細(xì)胞減少、口腔潰瘍等，均出現(xiàn)在氨甲蝶呤病灶介入治療組，共17例，輕度者有15例，較重者有2例，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮術(shù)組有6例出現(xiàn)腹痛，這與血管栓塞后盆腔局部一過(guò)性缺血有關(guān)，均自然緩解。重復(fù)治療在氨甲蝶呤病灶介入治療組為11例，均是2次或以上應(yīng)用氨甲蝶呤。子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮術(shù)組除2例手術(shù)外，均一次刮宮成功。失敗需手術(shù)修補(bǔ)子宮例數(shù)兩組均為2例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P> 0.05)，見(jiàn)附表。

附表 兩組治療效果比較

注：兩組比較，*P<0.05,△P> 0.05

討 論

剖宮產(chǎn)的一個(gè)重要遠(yuǎn)期并發(fā)癥就是剖宮產(chǎn)切口妊娠，即：剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)，孕囊著床在切口瘢痕處[5]，是非輸卵管異位妊娠的一種[6]。切口處因手術(shù)刺激瘢痕形成，組織彈性差，血管形成異常，肌層薄，內(nèi)膜連續(xù)性不佳。孕囊著床在此極易形成一系列的病理過(guò)程。主要分兩種類(lèi)型，一種是孕囊突向?qū)m腔生長(zhǎng)，如不被發(fā)現(xiàn)常形成妊娠中晚期的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)；另一種是突向子宮肌層和漿膜層生長(zhǎng)，可早期出現(xiàn)切口處子宮破裂，大出血[7]。

剖宮產(chǎn)切口妊娠的早期診斷困難，常被誤診為宮內(nèi)早孕，難免流產(chǎn)。目前診斷切口妊娠的主要方法仍然是陰道B超，敏感度為84.6%[8]。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括宮腔及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊；孕囊著床于子宮下段前壁(B超顯示血流信號(hào)來(lái)自子宮前壁下段)；孕囊與膀胱后壁間的子宮肌層分界不清或連續(xù)性中斷。

剖宮產(chǎn)切口妊娠是醫(yī)源性疾病，應(yīng)早診斷早治療。如有誤診，盲目藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)極易造成子宮穿孔、大出血、休克等危及生命的情況。危急時(shí)刻，子宮切除往往是挽救患者生命的唯一手段[9，10]。本研究著重研究剖宮產(chǎn)切口妊娠的有效治療方法。尋求出血量少、副作用小、療效可靠、能最大限度保留子宮及生育功能的治療方法。目前保守治療有氨甲喋呤肌肉注射給藥、氨甲喋呤病灶部位給藥、氨甲喋呤用藥后清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈造影給予氨甲喋呤后栓塞清宮術(shù)等。本研究對(duì)我院開(kāi)展的兩種方法，即：子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮術(shù)與氨甲蝶呤病灶介入治療術(shù)這兩種保守方法進(jìn)行對(duì)照，觀察臨床療效。

氨甲蝶呤和子宮動(dòng)脈栓塞都屬于保守治療措施，都需在有急診手術(shù)的條件下進(jìn)行[11]。氨甲蝶呤是亞葉酸的拮抗劑，他抑制二氫葉酸還原酶，妨礙DNA合成、修復(fù)和細(xì)胞復(fù)制。滋養(yǎng)層(快速增生的組織)對(duì)其非常敏感[12]，殺胚作用顯著。但在治療過(guò)程中常常伴有各種化療反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞甚至三系細(xì)胞減少，口腔黏膜潰瘍等。本研究的氨甲蝶呤病灶介入治療組中就有惡心、嘔吐、腹瀉、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、血白細(xì)胞減少、口腔潰瘍等情況出現(xiàn)，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。除2例治療失敗手術(shù)修補(bǔ)子宮外，其余病例均治愈，收到了不錯(cuò)的療效。

近年來(lái)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于治療剖宮產(chǎn)切口妊娠，是本研究的重點(diǎn)。由于盆腔血管間有著較為廣泛豐富的吻合支，栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈不會(huì)出現(xiàn)子宮壞死的現(xiàn)象[13]，通過(guò)對(duì)子宮動(dòng)脈的栓塞，阻斷了妊娠囊的血運(yùn)，胚胎死亡，滋養(yǎng)細(xì)胞活力降低，可使人工流產(chǎn)術(shù)的安全性提高很多，使切口妊娠患者達(dá)到終止妊娠的目的，而又無(wú)需承擔(dān)子宮切除或化療的風(fēng)險(xiǎn)。栓塞劑為明膠海綿顆粒，栓塞部位為動(dòng)脈末梢，不會(huì)損傷毛細(xì)血管網(wǎng)，子宮還可以通過(guò)其他交通支獲得少量血供維持正常需要，而不致于發(fā)生缺血壞死。尤其是子宮動(dòng)脈卵巢分支的血流阻斷后卵巢動(dòng)脈可以代償。而且明膠海綿顆粒可在2～3周后被溶解吸收[14,15]，被阻斷的血管可以再通，子宮供血恢復(fù)正常，而此時(shí)妊娠的子宮切口瘢痕部位已經(jīng)愈合，已沒(méi)有了破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[16]。該治療方法在挽救患者生命的同時(shí)亦可完整保留其生育功能，提高生活質(zhì)量。

要預(yù)防剖宮產(chǎn)切口妊娠就要降低剖宮產(chǎn)率。一旦出現(xiàn)了該病就要盡早做出正確診斷，早干預(yù)、早治療。本研究顯示子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮術(shù)在治療剖宮產(chǎn)切口妊娠具有血β-HCG降至正常時(shí)間短、出血量少、副作用小、重復(fù)治療率低、治療時(shí)間短的優(yōu)越性，是治療剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠安全有效的方法，值得臨床推廣。

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(收稿：2014-12-19)

妊娠，異位/治療 剖宮產(chǎn)術(shù)/并發(fā)癥 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)/方法 刮宮術(shù) 氨甲蝶呤/治療應(yīng)用 療效比較研究

R714.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.045