Rasmussen腦炎患者大腦半球手術(shù)術(shù)后護理

潘軍紅 王麗華 顧晶晶

(北京三博腦科醫(yī)院，北京 100093)

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·專科護理·

Rasmussen腦炎患者大腦半球手術(shù)術(shù)后護理

潘軍紅 王麗華 顧晶晶

(北京三博腦科醫(yī)院，北京 100093)

目的 根據(jù)41例Rasmussen腦炎患者大腦半球術(shù)后神經(jīng)專科問題的特點，提出專科護理改進方法。方法 收集2006年5月-2013年5月收治的41例Rasmussen腦炎患者行大腦半球手術(shù)后，進行回顧性資料分析，匯集專科護理問題和對策，進行專科護理成效分析。結(jié)果 41例患者術(shù)后隨訪6個月，癲癇發(fā)作完全控制率為80.49%，除外部分患者肢體仍需長期康復外，無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 專業(yè)而有針對性的手術(shù)后護理，是大腦半球手術(shù)安全和良好效果的重要保障，對促進患者康復具有重要意義。

大腦半球手術(shù)； Rasmussen腦炎； 護理

Cerebral hemispheres surgery； Rasmussen encephalitis； Nursing

Rasmussen腦炎(Rasmussen encephalitis，RE)是一種病因及發(fā)病機制未明的后天獲得性進展性疾病，以難治性癲癇、進行性偏癱及智力減退為臨床特征[1]。影像學主要表現(xiàn)為患側(cè)大腦半球進行性彌漫性萎縮和代謝減低，但該影像學改變一般在發(fā)病后1年方可呈現(xiàn)[2]，不利于該病早期診斷。患兒此時多已出現(xiàn)較為嚴重的肢體活動障礙等相關(guān)并發(fā)癥，在很大程度上影響了患兒及其家屬的生活質(zhì)量，大腦半球切除術(shù)成為治療該病的唯一有效的治療手段。大腦半球切除術(shù)(Hemispherectomy)為Krynauw[3]于1950年首先用來治療嬰兒偏癱伴頑固性癲癇，但由于手術(shù)后期的嚴重并發(fā)癥，多年來不斷改良，衍生出功能性大腦半球切除手術(shù)和大腦半球離斷術(shù)，手術(shù)效果無明顯差異，且并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，遠期效果滿意，手術(shù)技術(shù)仍屬尖端。我院2006年5月-2013年5月共收治41例Rasmussen腦炎行大腦半球手術(shù)治療的患者，采取有針對性的神經(jīng)外科專科護理，取得良好效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 病歷資料 2006年5月-2013年5月，我科收治行手術(shù)治療的Rasmussen腦炎患者共41例，平均年齡(9.63±4.66)歲，平均病程(3.87±3.44)年。其中，行解剖性半球切除術(shù)12例，功能性半球切除術(shù)22例，大腦半球離斷術(shù)7例。

1.2 主要神經(jīng)專科問題 該組患者主要出現(xiàn)的特殊的專科問題包括因癲癇發(fā)作頻繁至癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者26例，占63.41%。術(shù)后短期并發(fā)癥包括嚴重腦水腫(3例，7.31%)、高熱(17例，41.46%)、低鈉(4例，9.76%)、硬膜外積液(3例，7.31%)、顱內(nèi)感染(2例，4.88%)及較術(shù)前加重的肢體活動障礙(9例，21.95%)。這些問題都很大程度地影響著患者的康復進程和整個家庭生活的質(zhì)量。

1.3 專科護理對策

1.3.1 癲癇持續(xù)狀態(tài)避免發(fā)生誤吸、跌倒、墜床 本組患者中，癲癇發(fā)作頻繁直至癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者26例，其發(fā)作特點主要是以部分性發(fā)作為主，表現(xiàn)為一側(cè)顏面部及肢體的抽動，伴有口角流涎，無意識喪失。潛在風險為跌倒、墜床和誤吸。為此，評估十分重要。發(fā)生發(fā)作先兆時，要病人隨即坐下或躺下，給予安全護理，避免磕碰或跌倒事件發(fā)生。本組有1例患兒在洗手間洗漱時，突然發(fā)作摔倒，肘部擦傷，護士嚴密觀察患兒的意識瞳孔變化，及時通知醫(yī)生給予患者查體，未發(fā)現(xiàn)出血、骨折等不良事件，同時行頭顱CT檢查，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。本組其他患者未發(fā)生該類事件。再者，患者發(fā)作時，因口鼻腔分泌物較多，必須去枕平臥，頭偏向一側(cè)，必要時吸痰，避免誤吸。如癲癇發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)，需立刻通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥，嚴密觀察呼吸變化，給予持續(xù)低流量吸氧。另外，值得一提的是患兒雖然發(fā)作頻繁，但幅度小，且意識清楚，其家屬常在小發(fā)作時喂食，這也是導致誤吸的另一個重要途徑。因此，護士要加強患者及家屬的宣教工作，提高患者及家屬就醫(yī)的依從性。本組患者中住院前即伴有墜積性肺炎的4例，占9.76%。其中，1例4歲患兒遷延不愈的肺炎即與發(fā)作時喂食有關(guān)。護士在做好患者及家屬健康宣教的同時，應加強患兒的基礎(chǔ)護理，患兒因誤吸所致的墜積性肺炎在術(shù)前得到控制。

1.3.2 腦水腫嚴重致中線移位，甚至發(fā)生腦疝 觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3～5 d為顱內(nèi)水腫的高峰期，以行大腦半球離斷術(shù)的患者為主。行解剖及功能性大腦半球切除的患者，由于切除了大量腦組織，顱內(nèi)存在一定空腔，因此，大部分患者能夠平穩(wěn)度過水腫期，而目前為保留患者神經(jīng)功能和預防遠期并發(fā)癥，如腦積水、腦表面含鐵血黃素沉積的發(fā)生，臨床多采用大腦半球離斷術(shù)。該術(shù)式以最少部分的切除，最大限度的離斷腦組織為原則，術(shù)后腦水腫較嚴重，極易導致中線移位，甚至發(fā)生腦疝。因此，護士要嚴格按時使用脫水劑，同時嚴密觀察患者的意識、瞳孔、生命體征及肢體活動四項指標的變化。本組有1例17歲患者行島周大腦半球離斷術(shù)，術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)嗜睡，伴尿失禁，急查CT，發(fā)現(xiàn)腦水腫致中線移位1.3 cm，立即給予相應處理，17 h后意識好轉(zhuǎn)。

1.3.3 硬膜封閉不嚴密的患者致硬膜外積液 對術(shù)后5～7 d內(nèi)出現(xiàn)皮下積液的患者，應加強觀察傷口表面的變化。本組有3例患者伴有頭痛、發(fā)熱及精神萎靡進行性加重，及時報告醫(yī)生后，行CT檢查證實，給予患者頭低足高位，補液治療后好轉(zhuǎn)。

1.3.4 低鈉血癥致患者不適，甚至出現(xiàn)鹽耗綜合征 患者出現(xiàn)低鈉時，臨床可見精神萎靡、納差及胃腸道脹氣，逐漸出現(xiàn)嗜睡、持續(xù)性抽搐，甚至低滲性昏迷，危及生命。本組患者中有4例出現(xiàn)低鈉血癥，其中1例被診斷為鹽耗綜合征，其血清鈉曾一度低至107.3 mmol/L，患者最突出的變現(xiàn)為持續(xù)性抽搐，感覺異常，且皮膚彈性差，應更加密切觀察這些指征，特別注意患者的皮膚情況，避免燙傷、凍傷及壓瘡發(fā)生。該例患者經(jīng)少量多次行靜脈補鈉及口服補液鹽和鹽膠囊，出院時患者血清鈉基本穩(wěn)定在138 mmol/L 左右，囑患者繼續(xù)高鈉飲食，并定期復查電解質(zhì)情況。

1.3.5 半球切除后體位改變避免腦干移位 大腦半球術(shù)后患者取平臥位或健側(cè)臥位，有利于保持中線的平衡和患側(cè)皮瓣的血運；術(shù)后在患者患側(cè)頭部敷料上標識減壓窗，轉(zhuǎn)運及搬動患者時，應輕柔緩慢，防止頭部受震動。每次變換體位均由護士操作，避免腦干移位發(fā)生；側(cè)臥位時，保護好耳廓。對于欠配合的小兒，給予適當約束，保持安全體位，并定時觀察約束處皮膚。本組患者中有1例6歲患兒因搖晃頭部，突然意識喪失，呈去大腦強直狀態(tài)，急查CT，示腦干移位，給予緊急脫水、制動，轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護病房監(jiān)護等對癥治療后，患兒意識逐漸轉(zhuǎn)清。

1.3.6 肢體活動障礙 本組患者術(shù)前均有不同程度的肢體功能障礙，因此，術(shù)后第一天臥床期間就開始給予患者每日被動運動、按摩患側(cè)肢體，并使患側(cè)肢體處于功能位，防止關(guān)節(jié)僵硬變形，促進肢體功能恢復。待患者病情平穩(wěn)后，及時請康復科醫(yī)師為患者提供專業(yè)的康復訓練，增強患者的自信心，增加訓練的主動性。小兒患者的腦有很強的發(fā)育代償能力及可塑性，本組3～6歲的患兒共12例，平均年齡為4歲，其肢體肌力恢復的潛力很大，因此，進行早期康復的意義重大。從術(shù)后第一天到出院前，根據(jù)患者不同情況，制訂個性化的康復計劃，鼓勵患者堅持功能鍛煉，直至完全康復。

2 結(jié)果

隨訪6個月-5年，術(shù)后癲癇發(fā)作完全控制患者為33例，占80.49%，發(fā)作緩解>50%患者7例，占17.07%，發(fā)作無明顯變化1例，占2.44%。總體癲癇控制良好，無遠期并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。

3 討論

3.1 Rasmussen腦炎是一種慢性進展性疾病。隨著病程遷延，患者會由成簇發(fā)作直至呈持續(xù)狀態(tài)，最終導致偏癱。絕大部分患者發(fā)作時，均不伴有意識喪失，給孩子帶來了嚴重的身心損害。由于該病的復雜性和罕見性，使得其診斷和治療也相當棘手，患者及家屬常年在各大醫(yī)院周轉(zhuǎn)就醫(yī)，無論從時間、精力還是費用等方面來講，對其家庭都帶來了巨大的壓力，同時也可引起一定程度的抑郁和焦慮。住院后，又要面臨極大的手術(shù)風險和高額費用，其心理壓力也與日俱增。經(jīng)我科確診后，未手術(shù)的兩名患者就是因為擔心手術(shù)風險而拒絕手術(shù)的。經(jīng)隨訪，該兩名患兒現(xiàn)已偏癱。因此，我們應對患者及其家屬的心理疏導一并重視，通過護士的心理疏導，減輕患者及家屬的心理壓力，積極配合治療。

3.2 大腦半球手術(shù)后的并發(fā)癥，屬神經(jīng)外科的急重癥范疇，尤其是術(shù)后急性期嚴重腦水腫導致腦疝，會直接危及患者的生命。術(shù)后應及時觀察患者細微的生命體征變化，病情變化往往會存在一個過渡期，比如當患者發(fā)生血壓進行性升高，呼吸逐漸減慢時，患者的意識可能還是正常的，極易影響到護士對患者的病情觀察和判斷。如觀察處理不及時，就會因錯過最佳的搶救時機而威脅患者的生命。積液則是一個緩慢的過程，一般術(shù)后5～7 d方出現(xiàn)臨床癥狀，與水腫、低鈉的初期癥狀相似，應及時通知醫(yī)生，跟蹤患者的CT、離子及血常規(guī)。臨床上常見的是水腫導致納差，攝入不足及脫水劑的使用，又會導致低鈉，加重患者的精神萎靡，直至意識障礙。若沒有得到及時糾正，嚴重的電解質(zhì)紊亂會導致低滲性抽搐，抽搐因缺氧，又加重腦水腫，出現(xiàn)進行性肢體活動障礙。作為神經(jīng)外科專科護士，必須熟練掌握相關(guān)專業(yè)知識，以高度的專業(yè)敏感性、責任心和耐心嚴密觀察患者病情的變化，在上述惡性循環(huán)的每一個環(huán)節(jié)進行把關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)和處理，避免小問題的累積導致嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 加強患者的服藥依從性，指導患者進行自我管理，保證半球術(shù)后長期治療效果。患者手術(shù)后，仍應堅持長期規(guī)律地服用抗癲癇藥物，藥物的調(diào)整需在多次復查后，根據(jù)腦電圖結(jié)果，在醫(yī)生的指導下進行。加強患者及家屬的宣教工作，避免因其自行減停藥物而引起癲癇發(fā)作等不良后果。韓長青等[4]對癲癇患兒服藥依從性對發(fā)作控制的影響進行研究，結(jié)果提示，依從性好的患兒發(fā)作控制率為91.7%，而依從性差的發(fā)作控制率為56.0%。可見服藥依從性對癲癇預后有明顯的影響。

該疾病和手術(shù)的嚴重性與復雜性對護理工作提出了更高的要求，我們應在掌握患者病情的同時，注意個體差異，實施個性化護理。了解手術(shù)可能的并發(fā)癥，因患者病情變化時的癥狀有很多都比較類似，難以鑒別。故在嚴密觀察患者病情的同時，應注重細節(jié)變化。同時，做好患者及家屬心理疏導及健康宣教工作，提高患者及家屬的依從性，共同促進患者早日康復。

[1] 關(guān)宇光,欒國明.Rasmussen腦炎的發(fā)病機制研究進展[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2009,14(11):523-525.

[2] 黃光,劉興洲.Rasmussen綜合征[J].中國全科醫(yī)學,2009,12(7B):1298-1300.

[3] 孫濤.大腦半球切除術(shù)研究進展[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2002,1(1):92-93.

[4] 韓長青,蔡宇紅,王利舟.服藥不順從行為對癲癇預后的影響[J].中國廠礦醫(yī)學,2003，(16):344-345.

潘軍紅(1969-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

R472.3,R651

B

1002-6975(2015)06-0511-03

2014-05-09)