內鏡下全層切除術治療消化道黏膜下層腫瘤的護理

童玉琴 秦爭艷 葛靖 蔡薇 李雯

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化內鏡中心，江蘇 南京210008）

目前內鏡黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD）已經成為早期消化道腫瘤、癌前病變及黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMT）的診治手段之一。隨著ESD逐漸開展和經驗積累，國內外消化內鏡中心紛紛開展了內鏡下全層切除術（Endoscopic full-thick resection，EFR）。EFR是在ESD技術的基礎上開展的一項新技術，是對起源于固有肌層突向漿膜下生長并與漿膜層緊密黏連的黏膜下腫瘤施行的一項治療技術，主要采取ESD技術沿腫瘤周圍分離固有肌層至漿膜層，沿腫瘤邊緣切開漿膜，于內鏡直視下應用Hook、IT刀或圈套器完整切除包括漿膜在內的腫瘤。EFR治療后，將造成消化道穿孔，術后可能發生感染、出血，甚至再次穿孔等并發癥，故觀察病情變化和術中護理配合至關重要。我院于2012年12月-2014年1月對26例消化道黏膜下層腫瘤患者采用EFR技術進行治療，取得了較好的效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例患者中，男7例，女19例，年齡21～78歲。其中，腫瘤位于胃底19例，胃體5例，胃竇1例，橫結腸1例；瘤體最大約為3.2cm×5cm，最小約為1.0cm×0.8cm。除1例術前超聲內鏡檢查，提示腫瘤起源于黏膜下層外（術中見腫瘤與固有肌層粘連），其余25例病變經超聲胃鏡檢查，提示腫瘤均起源于固有肌層。26例患者在做好術前準備后，于全身麻醉方式下實施內鏡下全層切除術，均形成主動穿孔，其中23例使用金屬鈦夾夾閉[1]，另外3例采用尼龍繩結合金屬鈦夾的荷包縫合法。

1.2 手術方法 患者取左側臥位，手術于全身麻醉加氣管插管方式下進行，術中采用二氧化碳（CO2）氣泵充氣[2]。步驟：（1）內鏡下尋找到腫瘤，瘤體頂端黏膜下注射。（2）Hook刀縱行切開瘤體表面。（3）Hook刀或IT刀繼續分離黏膜下層，逐步暴露瘤體及瘤體基底部。（4）確認瘤體與固有肌層及漿膜層的關系后，繼續剝離，直至完整切除瘤體，并立即將切除的瘤體吸出，防止瘤體墜入腹腔。（5）創面充分止血，吸盡胃腔或腸腔內液體后，以鈦夾或鈦夾聯合尼龍繩的方法封閉創面。

1.3 結果 26例患者手術均成功，其中3例患者出現不同程度的氣腹，立即給予腹腔穿刺排氣后好轉。術后常規予以留置胃管負壓吸引24～48h，術后予禁食、預防感染、止血、抑酸、營養支持等治療，所有患者于5～10d后康復出院。2月后復查內鏡，示創面愈合良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 在術前1～2d結合每位患者的病灶特點、文化程度及其對疾病的認識，分別對患者及家屬進行護理宣教，向患者及家屬簡要介紹手術操作步驟及其先進性和安全性，同時介紹本院內鏡醫師治療該疾病方面的豐富經驗和手術成功的病例，增強患者戰勝疾病的信心。本組26例患者均能以良好的心理狀態積極配合治療和護理。

2.1.2 術前準備 協助醫生做好患者術前的三大常規、生化全套、凝血功能、血型、輸血常規的檢查及心電圖、超聲內鏡、腹部CT檢查。手術前日晚餐后禁食；取出義齒；建立靜脈通道；并常規簽署手術同意書。對于瘤體較大估計手術時間較長的患者，給予導尿，術前再次核對患者腕帶。

2.2 術中護理

2.2.1 幫助患者取左側位，注意頭枕、胸墊的使用，防止左側臂叢受壓損傷。同時做好面部壓瘡的防護，面部下墊好大塊的吸水軟墊。

2.2.2 黏膜下注射液配制時，美蘭用量要盡量少，以250mL液體中加0.2～0.3mL為宜，避免色調過深而影響解剖層次的觀察。

2.2.3 用Hook刀行黏膜切開，用Hook刀或IT刀行黏膜下分離，Hook刀切割的過程中，尤其要注意刀尖的方向調整和鎖定，在切開黏膜時，讓刀尖背離黏膜面，防止刀尖在術中自行旋轉而導致不必要的肌層損傷。

2.2.4 因手術中涉及的器械較多，護士要注意器械的順序擺放，以便能迅速根據要求準確遞送合適的器械。高頻電刀反復切割和電凝，容易造成刀頭積碳積血，需要及時清理。

2.2.5 查看患者有無氣腹、頸胸部有無皮下氣腫及隨時關注氣道壓力的變化。一旦發現問題，及時告知術者，及時處理。

2.2.6 EFR手術是內鏡下全層切除術，瘤體切除后，會形成主動穿孔，需要將創面完全縫合，此時如果患者氣腹明顯，可以在腹壁上用大號針頭行無菌穿刺放氣減壓，同時選擇合適的方式迅速封閉創面，可以選擇不同型號不同種類的鈦夾或鈦夾聯合尼龍繩處理創面。在使用鈦夾時，動作要穩，切忌鈦夾在釋放過程中墜入腹腔。鈦夾釋放后，小心分離推送器，嚴防鈦夾尾部誤入腹腔，如果行鈦夾聯合尼龍繩封閉創面時，要掌握好尼龍繩的力度，避免用力過度反而撕扯了創面[3]。

2.3 術后護理 術后持續胃腸減壓24～48h，取半臥位休息，病情平穩后，逐步下床活動。持續低流量氧氣吸入，心電監護監測生命體征。術后24h常規查血常規。

2.4 并發癥的觀察與護理 EFR術后常見的并發癥為遲發性出血、穿孔、腹腔感染等[4]，因此，需認真觀察患者的癥狀與體征。監測生命體征、血象的變化，及時發現患者的感染征兆；動態觀察胃管引流液的色、質、量，觀察患者大便情況，以了解術后有無出血以及出血的程度；經常詢問患者有無胸悶、氣喘、腹痛、腹脹等不適癥狀，如一旦出現上述癥狀，應立即告知主管醫生進行細致的體格檢查；觀察患者有無腹膜炎體征，必要時行胸腹部X線或CT檢查，以明確是否發生再穿孔。本組病例中有3例術中發現氣腹，給予腹腔穿刺排氣后好轉，術后復查CT，氣體均吸收；所有患者未發生遲發性出血、穿孔及腹腔感染等并發癥。

2.5 出院指導 囑患者生活要有規律，注意休息，避免勞累，保持心情愉快，避免暴飲暴食，少進油膩辛辣食物。及時告知病理結果，指導定期復查胃鏡。

3 小結

隨著內鏡技術的發展，許多以往需要通過外科手術治療的疾病可以通過內鏡技術來完成，因此，對內鏡醫師和護士的工作要求也越來越高。通過對26例消化道黏膜下層腫瘤患者行EFR術的護理，我們體會到，有效的術前心理護理、嫻熟而準確的術中配合、周密的術后護理，是EFR手術順利完成的重要保障。

參 考 文 獻

[1]李雯，徐肇敏，童玉琴，等.不同型號的金屬夾在消化內鏡治療中的應用體會[J].中華消化內鏡雜志，2008，25（11）：607-608.

[2]潘云.腹腔鏡婦科手術中二氧化碳氣腹對呼吸循環的影響[J].現代婦產科學，2007，16（1）：260-261.

[3]鐘蕓詩，時強，姚禮慶，等.內鏡全層切除術后胃壁缺損的金屬夾聯合尼龍繩間斷縫合術[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（3）：280-284.

[4]凌亭生，裴慶山，呂瑛，等.內鏡下切除胃巨大間質瘤的療效及安全性評價[J].中華消化內鏡雜志，2013，30（2）：90-93.