早期亞低溫治療在急診危重患者中的應用進展

徐 敏

徐敏:女，本科，主管護師，護士長

近年來，車禍導致重型顱腦外傷的死亡率和致殘率呈明顯上升趨勢，病死率高達30%～50%［1］;急性腦血管疾病的發病率居高不下;隨著全球氣溫變暖，中暑患者也逐漸增多;心源性猝死的患者開始呈年輕化趨勢，這些急危重癥患者占據了急救患者總量的比例相當大，這些重癥危急患者應在搶救黃金時間內給予低溫治療，并應該在院前急救時提前干預，實現院前院內急救的無縫隙連接［2］。但從目前國內研究資料顯示，亞低溫治療在專科病房及ICU 應用更為普遍，在院前急救及院內急診科中應用及開展并不多見，筆者就亞低溫治療在急診急救中的應用綜述如下。

1 亞低溫的概念及分類

亞低溫治療是應用冬眠藥物并配合物理降溫的方法，將患者體溫調節在可控制的低溫狀態，使中樞神經系統處于抑制狀態，并使機體對外界環境以及各種病理刺激的不良反應減弱，從而達到保護機體的作用［3］。國際上將低溫分為輕度低溫(33 ～35 ℃)、中度低溫(28 ～32 ℃)、深度低溫(17 ～27 ℃)和超深度低溫(≤16 ℃)，其中輕度和中度低溫(28 ～35 ℃)統稱為亞低溫。由于深度和超深度低溫(28 ℃以下)會增加低血壓、心律失常等并發癥的發生率，所以國內外通常采用32 ～35 ℃的亞低溫治療各類疾病［4］。

2 亞低溫治療的腦保護機制

目前，已被證實的亞低溫腦保護機制有［5］:(1)降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積。(2)保護血腦屏障，減輕腦水腫。(3)抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等內源性毒性物質對腦細胞損害作用。(4)減少鈣離子內流，阻斷鈣對神經元的毒性作用。(5)減少腦細胞結構蛋白質破壞，促進腦細胞結構和功能修復。

3 亞低溫實施方法及策略

亞低溫降溫方式已向多樣化發展，其實施方法有冰袋及頭部冰帽降溫法、顱腦降溫儀、冰毯降溫法、冷水浸泡或淋浴、靜脈輸注低溫液體、體外血液冷卻法、應用血管內冷卻裝置、選擇性腦低溫灌注法、腹腔冷灌注法、血液濾過、全身亞低溫療法等［6］。

3.1 急診危重患者亞低溫實施方法 對于急診患者，可以從院前急救階段即開始使用冰袋、冰帽等降溫措施，這種方法實施簡便，但是降溫速度相對較慢。靜脈輸注低溫液體法操作簡單易行，降溫迅速，體溫波動幅度小，但此方法可以使患者的血容量急劇增多，對患者的心、肺和腎功能影響較大。貼敷式局部半導體低溫腦保護儀，制冷速度快、冷熱交換效率高，其制冷塊通過電路及計算機反饋控制，可使顱內溫度在16 min內達到亞低溫狀態，達到理想的病變側頭顱降溫目的，對健側頭顱及全身影響均較少，操作方便，療效顯著，應用前景廣［7］。

3.2 急診患者早期亞低溫治療的臨床應用

3.2.1 重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的患者病情危急，死亡率和致殘率高，易發生各種并發癥及后遺癥。在亞低溫治療重型顱腦損傷時機的臨床研究方面，普遍認為治療的時機越早越好，但在傷后24 h 內開始亞低溫治療仍然具有肯定的治療效果［8］。楊巧梅等［9］將142 例重型顱腦損傷患者平均分為傷后6 h 內和受傷6 h 后亞低溫治療組，進行臨床療效對比研究，結果顯示傷后6 h 內超早期亞低溫治療可以使重型顱腦損傷后腦組織損害程度降至最低，可以明顯改善顱腦損傷患者的神經功能預后，提高恢復良好率，降低病死率和致殘率，顯著降低癲癇等并發癥的優點。姜德華等［10］對25 例重型顱腦外傷患者先應用4 ℃生理鹽水(30 ml/kg)快速輸入誘導亞低溫，30 min 內輸完，研究結果表明快速輸注大劑量4 ℃生理鹽水誘導亞低溫，能夠改善重型顱腦外傷的預后，其優點為傷后早期建立外周或中心靜脈輸液通路后即可實施，在院前急救途中或急診室就可立即進行誘導亞低溫治療，不需要復雜的設備和操作程序，并且很容易與其他降溫方法相結合，是一種迅速、有效、安全的降溫方法，值得臨床推廣與實施。

3.2.2 心臟驟停 羅明慧等［11］將68 名心肺腦復蘇患者隨機分為A，B 兩組各34 例，將心肺復蘇(CPR)的同時和自主循環恢復后兩種時機相比較，A 組在實施CPR 的同時，2 min內開始實施亞低溫，B 組經CPR、自主循環恢復后再進行亞低溫治療，兩組均在2 ～4 h 內使體表溫度降至32 ～34 ℃，持續12 ～24 h，結果顯示心臟驟停患者在實施常規心肺復蘇的同時實施亞低溫治療，其自主呼吸和意識恢復效果明顯優于自主循環恢復后才開始降溫的效果，此研究推薦在進行心肺腦復蘇時，亞低溫治療實施越早越好，建議在實施常規基礎生命支持(BLS)和高級生命支持(ACLS)同時開始。任天成等［12］對25 例院外心臟驟停的患者在院前急救中實施早期誘導亞低溫治療(MTH)，在現場救治與轉運的同時，給予4 ℃冷林格氏液靜脈滴注和冰袋外敷患者頸部兩側、枕部，到達醫院后采用電腦降溫毯實施亞低溫治療，結果顯示MTH 組患者自主循環恢復和存活例數均多于院內接診的院外心臟驟停患者。研究認為在院外心臟驟停院前急救中實施誘導亞低溫治療有效、安全。因此，在CPR 的同時實施亞低溫治療，效果最佳，實施時間越早，對神經功能預后越好［13］。

3.3 腦卒中 (1)急性腦出血。朱京華［14］對34 例腦出血患者在脫水降顱壓等綜合治療的基礎上，輔助腦局部亞低溫技術治療，在患者頭部使用低溫治療儀，頸動脈處置冰袋外敷，使鼓膜溫度保持在33.0 ～35.5 ℃，維持48 ～72 h，結果顯示局部亞低溫治療可明顯改善腦出血患者預后，提高患者日常生活能力及生活質量。班桂玲［15］研究提出，對腦出血患者進行頭部降溫，達到局部亞低溫狀態，可避免低溫引起的其他器官損傷，且降溫措施實施越早越好，在腦水腫形成前應用，更有利于保護腦細胞。段吉成［16］對無手術指征的腦出血患者在藥物治療的基礎上，給予微機雙控顱腦降溫帽降溫，使患者的肛溫降至30 ～34 ℃，持續3 d ～2 周，研究結果顯示亞低溫治療能明顯改善腦出血后神經缺損程度。因此，對于急性腦出血患者，可以在院前急救中采取局部亞低溫治療，從而減輕或逆轉腦損害。(2)急性腦梗死。腦梗死后實施亞低溫治療的時機越早越好，且在梗死后24 h 內開始亞低溫治療，仍然具有肯定的治療效果。畢敏等［17］對114 例急性腦梗死患者使用貼敷式局部亞低溫腦保護儀對病灶側頭部實施局部亞低溫治療，并按接受亞低溫治療的時間不同進行了分組研究，進一步證實了亞低溫的治療時間窗，研究結果顯示在6 h 內超早期實施局部亞低溫治療急性腦梗死可顯著提高療效，改善臨床預后，6 ～24 h 實施亞低溫治療仍有效，超過24 h 后實施亞低溫治療則無效。胡以慧等［18］對20 例急性腦梗死患者在常規治療的基礎上采用雙控型顱腦降溫儀進行腦局部亞低溫治療72 h，使腦部溫度維持在33 ～35 ℃，研究結果表明局部亞低溫治療可以有效保護損傷神經細胞，減輕神經功能缺損，療效確切，不良反應較少?？傊?，早期實施亞低溫在缺血性腦損傷中具有不可忽視的作用。

3.4 中暑 中暑是高溫環境作用下的常見疾病，臨床表現為體溫中樞調節障礙、水電解質平衡失調、心血管和中樞神經系統功能紊亂等，重癥中暑的死亡率高達50%［19］，由于致病因素為高溫，所以迅速降溫是搶救中暑的關鍵。蔣穎［20］對12例中暑昏迷患者在急診科實施早期降溫毯治療，取得了良好的效果，此研究表明對中暑患者早期實施降溫毯治療，使患者體溫在24 h 內降至理想溫度，可以預防和減少各種并發癥，提高中暑治愈率，同時可以減輕護理人員工作量。王尚靜等［19］在搶救1 例重癥中暑致呼吸心跳驟?；颊哌^程中提出，在降低室溫、采取冰袋、冰帽、冰毯等一般體外降溫的同時，可以使用4 ～10 ℃的冰鹽水洗胃、灌腸、應用4 ～10 ℃的冰液體靜脈輸注，使患者直腸溫度在1 h 內降至38.5 ℃以下，可以改善預后。

4 亞低溫治療期間的監測與護理

4.1 加強體溫監測 亞低溫治療過程中應密切監測體溫，避免體溫忽高忽低。若患者出現寒戰或肌肉抽搐，可交替應用鎮靜劑、解痙劑，使用短效松弛劑氯丙嗪時，要觀察血壓變化;患者體溫過低時應暫停亞低溫治療，使患者緩慢復溫，必要時可增加蓋被或使用溫水袋協助復溫。

4.2 加強循環功能監測 亞低溫治療會引起心率減慢、血壓下降，嚴重時出現心律失常、房顫、室顫等，因此要密切監測患者的心率、血壓、血氧飽和度及心電圖變化。若患者出現面色蒼白、肢端發紺、血壓下降、心律不齊等微循環障礙表現時，則提示冬眠過深、體溫過低，應立即停用冬眠藥物并給予保暖，必要時使用血管活性藥物改善微循環。

4.3 加強呼吸道管理 亞低溫治療后患者的咳嗽、吞咽發射減弱，呼吸頻率減慢，嚴重者可導致呼吸肌麻痹，低溫狀態又會使患者免疫功能受到抑制，容易并發肺部感染。因此，要加強呼吸道管理，定時翻身、叩背，刺激患者咳嗽，促進痰液排出。對有人工氣道的患者，要加強氣道的溫、濕化管理，吸痰時嚴格遵守無菌原則，防止肺部感染發生。

4.4 加強基礎護理 亞低溫治療的患者對外界刺激反應差，低溫狀態可導致皮膚組織缺血缺氧，血液循環減慢，出現壓瘡、凍瘡、深靜脈血栓等并發癥。應讓患者臥于氣墊床上，避免將冰帽或降溫毯與皮膚直接接觸，可使用尿墊或中單作襯墊;定時翻身并按摩皮膚薄弱處，如背部、肩胛、骶尾、足跟、外踝等處，從而改善低溫下血液循環，防止壓瘡、凍瘡發生。彈力襪或足底泵可預防下肢深靜脈血栓形成。亞低溫治療期間護理人員要隨時觀察患者的皮膚情況，并嚴格交接班。

5 小 結

由于急診急救現場條件有限，亞低溫治療儀應用要求較高，精密度高，設備維護費用高，且院前急救車載電源存在不穩定的問題，在目前的院外環境下不能開展，所以對于需要進行亞低溫治療的患者可以在第一時間先使用冰袋、冰帽進行局部低溫治療，或者在救護車、急診室輸入冰鹽水，雖然在短時間內達不到亞低溫治療的目標，但也是低溫治療的開始，可以改善患者預后。

隨著急診醫療服務系統的不斷完善，基礎研究與臨床研究的不斷深入，在院前急救過程中即可采用便攜式的亞低溫治療裝置進行降溫治療，使院前救治與入院后治療相結合，提高亞低溫的腦保護作用，在搶救生命的同時，提高急救質量，使急危重癥患者得到更好的救治。

［1］ 董 云，閆 巖，劉桂艷.高壓氧治療重癥顱腦損傷患者的療效及治療時機［J］.中國醫藥，2009，4(5):366-367.

［2］ 岳茂興，何 東，秦國良，等.信息化、網絡化、整體化環環相扣無縫隙連接的現場救治新模式的創建體會［J］.中國全科醫學，2009，12(1B):131-134.

［3］ 閆雯雯，徐 旸，羅 南，等.危重病患者亞低溫復溫的護理進展［J］.國際護理學雜志，2013，32(2):230-232.

［4］ 魏素芳.亞低溫治療及護理方法的研究進展［J］.中華現代護理雜志，2013，19(28):3566-3568.

［5］ Polderman KH.Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries［J］.Lancet，2008，371(9628):1955-1969.

［6］ 班桂玲.亞低溫降溫方法的研究進展［J］.國際護理學雜志，2009，28(9):1155-1158.

［7］ 孫彥波，于建敏.局部亞低溫腦保護作用的臨床研究及應用現狀［J］.中華保健醫學雜志，2011，13(1):71-74.

［8］ Thompson HJ，Kirkness CJ，Mitchell PH.Hypothermia and rapid re-warmingis associated with worse outcome following traumarie brain injury［J］.J Trauma Nuts，2010，17(4):173-177.

［9］ 楊巧梅，韋耀剛，韋轉霞，等.重型顱腦損傷早期亞低溫治療時機的臨床研究［J］.甘肅醫藥，2012，31(3):207-209.

［10］姜德華，王曉猛，王 博，等.快速輸入4 ℃生理鹽水誘導亞低溫治療重型顱腦損傷的初步研究［J］.中華臨床醫師雜志，2013，7(4):1561-1564.

［11］羅明慧，歐陽茴香，周珍玉，等.顱腦降溫儀在心肺腦復蘇中的應用時機及護理［J］.齊魯護理雜志，2011，17(18):3-4.

［12］任天成，侯傳勇，魏芳玲，等.早期院前誘導亞低溫治療院外心臟驟停25 例臨床分析［J］.山東醫藥，2013，53(29):62-64.

［13］李莉莉.亞低溫治療在心肺腦復蘇中的實施及護理［J］.齊魯護理雜志，2013，19(5):52-54.

［14］朱京華.局部亞低溫治療腦出血患者34 例［J］.護理實踐與研究，2007，4(12):15-16.

［15］班桂玲.亞低溫療法治療急性期腦出血108 例療效觀察［J］.山東醫藥，2009，9(18):78-79.

［16］段吉成.亞低溫技術治療急性期腦出血臨床觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14(22):73.

［17］畢 敏，王德生，童綏君，等.急性腦梗死局部亞低溫治療的時間窗研究［J］.中華神經醫學雜志，2011，10(2):159-163.

［18］胡以慧，朱雙成，岑躍南，等.腦局部亞低溫治療急性腦梗塞的臨床研究［J］.國際醫藥衛生導報，2013，19(16):2449-2451.

［19］王尚靜，葛 紀.重癥中暑致呼吸心跳驟停1 例救治體會［J］.中國傷殘醫學，2014，22(11):297-298.

［20］蔣 穎.降溫毯治療中暑昏迷患者療效觀察及護理干預［J］.臨床心身疾病雜志，2011，17(3):F0003.