早期亞低溫治療在急診危重患者中的應(yīng)用進(jìn)展

徐 敏

徐敏:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

近年來，車禍導(dǎo)致重型顱腦外傷的死亡率和致殘率呈明顯上升趨勢(shì)，病死率高達(dá)30%～50%［1］;急性腦血管疾病的發(fā)病率居高不下;隨著全球氣溫變暖，中暑患者也逐漸增多;心源性猝死的患者開始呈年輕化趨勢(shì)，這些急危重癥患者占據(jù)了急救患者總量的比例相當(dāng)大，這些重癥危急患者應(yīng)在搶救黃金時(shí)間內(nèi)給予低溫治療，并應(yīng)該在院前急救時(shí)提前干預(yù)，實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)急救的無縫隙連接［2］。但從目前國(guó)內(nèi)研究資料顯示，亞低溫治療在專科病房及ICU 應(yīng)用更為普遍，在院前急救及院內(nèi)急診科中應(yīng)用及開展并不多見，筆者就亞低溫治療在急診急救中的應(yīng)用綜述如下。

1 亞低溫的概念及分類

亞低溫治療是應(yīng)用冬眠藥物并配合物理降溫的方法，將患者體溫調(diào)節(jié)在可控制的低溫狀態(tài)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，并使機(jī)體對(duì)外界環(huán)境以及各種病理刺激的不良反應(yīng)減弱，從而達(dá)到保護(hù)機(jī)體的作用［3］。國(guó)際上將低溫分為輕度低溫(33 ～35 ℃)、中度低溫(28 ～32 ℃)、深度低溫(17 ～27 ℃)和超深度低溫(≤16 ℃)，其中輕度和中度低溫(28 ～35 ℃)統(tǒng)稱為亞低溫。由于深度和超深度低溫(28 ℃以下)會(huì)增加低血壓、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率，所以國(guó)內(nèi)外通常采用32 ～35 ℃的亞低溫治療各類疾病［4］。

2 亞低溫治療的腦保護(hù)機(jī)制

目前，已被證實(shí)的亞低溫腦保護(hù)機(jī)制有［5］:(1)降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積。(2)保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫。(3)抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對(duì)腦細(xì)胞損害作用。(4)減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用。(5)減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)。

3 亞低溫實(shí)施方法及策略

亞低溫降溫方式已向多樣化發(fā)展，其實(shí)施方法有冰袋及頭部冰帽降溫法、顱腦降溫儀、冰毯降溫法、冷水浸泡或淋浴、靜脈輸注低溫液體、體外血液冷卻法、應(yīng)用血管內(nèi)冷卻裝置、選擇性腦低溫灌注法、腹腔冷灌注法、血液濾過、全身亞低溫療法等［6］。

3.1 急診危重患者亞低溫實(shí)施方法 對(duì)于急診患者，可以從院前急救階段即開始使用冰袋、冰帽等降溫措施，這種方法實(shí)施簡(jiǎn)便，但是降溫速度相對(duì)較慢。靜脈輸注低溫液體法操作簡(jiǎn)單易行，降溫迅速，體溫波動(dòng)幅度小，但此方法可以使患者的血容量急劇增多，對(duì)患者的心、肺和腎功能影響較大。貼敷式局部半導(dǎo)體低溫腦保護(hù)儀，制冷速度快、冷熱交換效率高，其制冷塊通過電路及計(jì)算機(jī)反饋控制，可使顱內(nèi)溫度在16 min內(nèi)達(dá)到亞低溫狀態(tài)，達(dá)到理想的病變側(cè)頭顱降溫目的，對(duì)健側(cè)頭顱及全身影響均較少，操作方便，療效顯著，應(yīng)用前景廣［7］。

3.2 急診患者早期亞低溫治療的臨床應(yīng)用

3.2.1 重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的患者病情危急，死亡率和致殘率高，易發(fā)生各種并發(fā)癥及后遺癥。在亞低溫治療重型顱腦損傷時(shí)機(jī)的臨床研究方面，普遍認(rèn)為治療的時(shí)機(jī)越早越好，但在傷后24 h 內(nèi)開始亞低溫治療仍然具有肯定的治療效果［8］。楊巧梅等［9］將142 例重型顱腦損傷患者平均分為傷后6 h 內(nèi)和受傷6 h 后亞低溫治療組，進(jìn)行臨床療效對(duì)比研究，結(jié)果顯示傷后6 h 內(nèi)超早期亞低溫治療可以使重型顱腦損傷后腦組織損害程度降至最低，可以明顯改善顱腦損傷患者的神經(jīng)功能預(yù)后，提高恢復(fù)良好率，降低病死率和致殘率，顯著降低癲癇等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。姜德華等［10］對(duì)25 例重型顱腦外傷患者先應(yīng)用4 ℃生理鹽水(30 ml/kg)快速輸入誘導(dǎo)亞低溫，30 min 內(nèi)輸完，研究結(jié)果表明快速輸注大劑量4 ℃生理鹽水誘導(dǎo)亞低溫，能夠改善重型顱腦外傷的預(yù)后，其優(yōu)點(diǎn)為傷后早期建立外周或中心靜脈輸液通路后即可實(shí)施，在院前急救途中或急診室就可立即進(jìn)行誘導(dǎo)亞低溫治療，不需要復(fù)雜的設(shè)備和操作程序，并且很容易與其他降溫方法相結(jié)合，是一種迅速、有效、安全的降溫方法，值得臨床推廣與實(shí)施。

3.2.2 心臟驟停 羅明慧等［11］將68 名心肺腦復(fù)蘇患者隨機(jī)分為A，B 兩組各34 例，將心肺復(fù)蘇(CPR)的同時(shí)和自主循環(huán)恢復(fù)后兩種時(shí)機(jī)相比較，A 組在實(shí)施CPR 的同時(shí)，2 min內(nèi)開始實(shí)施亞低溫，B 組經(jīng)CPR、自主循環(huán)恢復(fù)后再進(jìn)行亞低溫治療，兩組均在2 ～4 h 內(nèi)使體表溫度降至32 ～34 ℃，持續(xù)12 ～24 h，結(jié)果顯示心臟驟停患者在實(shí)施常規(guī)心肺復(fù)蘇的同時(shí)實(shí)施亞低溫治療，其自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)效果明顯優(yōu)于自主循環(huán)恢復(fù)后才開始降溫的效果，此研究推薦在進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇時(shí)，亞低溫治療實(shí)施越早越好，建議在實(shí)施常規(guī)基礎(chǔ)生命支持(BLS)和高級(jí)生命支持(ACLS)同時(shí)開始。任天成等［12］對(duì)25 例院外心臟驟停的患者在院前急救中實(shí)施早期誘導(dǎo)亞低溫治療(MTH)，在現(xiàn)場(chǎng)救治與轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí)，給予4 ℃冷林格氏液靜脈滴注和冰袋外敷患者頸部?jī)蓚?cè)、枕部，到達(dá)醫(yī)院后采用電腦降溫毯實(shí)施亞低溫治療，結(jié)果顯示MTH 組患者自主循環(huán)恢復(fù)和存活例數(shù)均多于院內(nèi)接診的院外心臟驟停患者。研究認(rèn)為在院外心臟驟停院前急救中實(shí)施誘導(dǎo)亞低溫治療有效、安全。因此，在CPR 的同時(shí)實(shí)施亞低溫治療，效果最佳，實(shí)施時(shí)間越早，對(duì)神經(jīng)功能預(yù)后越好［13］。

3.3 腦卒中 (1)急性腦出血。朱京華［14］對(duì)34 例腦出血患者在脫水降顱壓等綜合治療的基礎(chǔ)上，輔助腦局部亞低溫技術(shù)治療，在患者頭部使用低溫治療儀，頸動(dòng)脈處置冰袋外敷，使鼓膜溫度保持在33.0 ～35.5 ℃，維持48 ～72 h，結(jié)果顯示局部亞低溫治療可明顯改善腦出血患者預(yù)后，提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量。班桂玲［15］研究提出，對(duì)腦出血患者進(jìn)行頭部降溫，達(dá)到局部亞低溫狀態(tài)，可避免低溫引起的其他器官損傷，且降溫措施實(shí)施越早越好，在腦水腫形成前應(yīng)用，更有利于保護(hù)腦細(xì)胞。段吉成［16］對(duì)無手術(shù)指征的腦出血患者在藥物治療的基礎(chǔ)上，給予微機(jī)雙控顱腦降溫帽降溫，使患者的肛溫降至30 ～34 ℃，持續(xù)3 d ～2 周，研究結(jié)果顯示亞低溫治療能明顯改善腦出血后神經(jīng)缺損程度。因此，對(duì)于急性腦出血患者，可以在院前急救中采取局部亞低溫治療，從而減輕或逆轉(zhuǎn)腦損害。(2)急性腦梗死。腦梗死后實(shí)施亞低溫治療的時(shí)機(jī)越早越好，且在梗死后24 h 內(nèi)開始亞低溫治療，仍然具有肯定的治療效果。畢敏等［17］對(duì)114 例急性腦梗死患者使用貼敷式局部亞低溫腦保護(hù)儀對(duì)病灶側(cè)頭部實(shí)施局部亞低溫治療，并按接受亞低溫治療的時(shí)間不同進(jìn)行了分組研究，進(jìn)一步證實(shí)了亞低溫的治療時(shí)間窗，研究結(jié)果顯示在6 h 內(nèi)超早期實(shí)施局部亞低溫治療急性腦梗死可顯著提高療效，改善臨床預(yù)后，6 ～24 h 實(shí)施亞低溫治療仍有效，超過24 h 后實(shí)施亞低溫治療則無效。胡以慧等［18］對(duì)20 例急性腦梗死患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用雙控型顱腦降溫儀進(jìn)行腦局部亞低溫治療72 h，使腦部溫度維持在33 ～35 ℃，研究結(jié)果表明局部亞低溫治療可以有效保護(hù)損傷神經(jīng)細(xì)胞，減輕神經(jīng)功能缺損，療效確切，不良反應(yīng)較少。總之，早期實(shí)施亞低溫在缺血性腦損傷中具有不可忽視的作用。

3.4 中暑 中暑是高溫環(huán)境作用下的常見疾病，臨床表現(xiàn)為體溫中樞調(diào)節(jié)障礙、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等，重癥中暑的死亡率高達(dá)50%［19］，由于致病因素為高溫，所以迅速降溫是搶救中暑的關(guān)鍵。蔣穎［20］對(duì)12例中暑昏迷患者在急診科實(shí)施早期降溫毯治療，取得了良好的效果，此研究表明對(duì)中暑患者早期實(shí)施降溫毯治療，使患者體溫在24 h 內(nèi)降至理想溫度，可以預(yù)防和減少各種并發(fā)癥，提高中暑治愈率，同時(shí)可以減輕護(hù)理人員工作量。王尚靜等［19］在搶救1 例重癥中暑致呼吸心跳驟停患者過程中提出，在降低室溫、采取冰袋、冰帽、冰毯等一般體外降溫的同時(shí)，可以使用4 ～10 ℃的冰鹽水洗胃、灌腸、應(yīng)用4 ～10 ℃的冰液體靜脈輸注，使患者直腸溫度在1 h 內(nèi)降至38.5 ℃以下，可以改善預(yù)后。

4 亞低溫治療期間的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

4.1 加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè) 亞低溫治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體溫，避免體溫忽高忽低。若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)或肌肉抽搐，可交替應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑，使用短效松弛劑氯丙嗪時(shí)，要觀察血壓變化;患者體溫過低時(shí)應(yīng)暫停亞低溫治療，使患者緩慢復(fù)溫，必要時(shí)可增加蓋被或使用溫水袋協(xié)助復(fù)溫。

4.2 加強(qiáng)循環(huán)功能監(jiān)測(cè) 亞低溫治療會(huì)引起心率減慢、血壓下降，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心律失常、房顫、室顫等，因此要密切監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、血氧飽和度及心電圖變化。若患者出現(xiàn)面色蒼白、肢端發(fā)紺、血壓下降、心律不齊等微循環(huán)障礙表現(xiàn)時(shí)，則提示冬眠過深、體溫過低，應(yīng)立即停用冬眠藥物并給予保暖，必要時(shí)使用血管活性藥物改善微循環(huán)。

4.3 加強(qiáng)呼吸道管理 亞低溫治療后患者的咳嗽、吞咽發(fā)射減弱，呼吸頻率減慢，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸肌麻痹，低溫狀態(tài)又會(huì)使患者免疫功能受到抑制，容易并發(fā)肺部感染。因此，要加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)翻身、叩背，刺激患者咳嗽，促進(jìn)痰液排出。對(duì)有人工氣道的患者，要加強(qiáng)氣道的溫、濕化管理，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止肺部感染發(fā)生。

4.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 亞低溫治療的患者對(duì)外界刺激反應(yīng)差，低溫狀態(tài)可導(dǎo)致皮膚組織缺血缺氧，血液循環(huán)減慢，出現(xiàn)壓瘡、凍瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。應(yīng)讓患者臥于氣墊床上，避免將冰帽或降溫毯與皮膚直接接觸，可使用尿墊或中單作襯墊;定時(shí)翻身并按摩皮膚薄弱處，如背部、肩胛、骶尾、足跟、外踝等處，從而改善低溫下血液循環(huán)，防止壓瘡、凍瘡發(fā)生。彈力襪或足底泵可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。亞低溫治療期間護(hù)理人員要隨時(shí)觀察患者的皮膚情況，并嚴(yán)格交接班。

5 小 結(jié)

由于急診急救現(xiàn)場(chǎng)條件有限，亞低溫治療儀應(yīng)用要求較高，精密度高，設(shè)備維護(hù)費(fèi)用高，且院前急救車載電源存在不穩(wěn)定的問題，在目前的院外環(huán)境下不能開展，所以對(duì)于需要進(jìn)行亞低溫治療的患者可以在第一時(shí)間先使用冰袋、冰帽進(jìn)行局部低溫治療，或者在救護(hù)車、急診室輸入冰鹽水，雖然在短時(shí)間內(nèi)達(dá)不到亞低溫治療的目標(biāo)，但也是低溫治療的開始，可以改善患者預(yù)后。

隨著急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的不斷完善，基礎(chǔ)研究與臨床研究的不斷深入，在院前急救過程中即可采用便攜式的亞低溫治療裝置進(jìn)行降溫治療，使院前救治與入院后治療相結(jié)合，提高亞低溫的腦保護(hù)作用，在搶救生命的同時(shí)，提高急救質(zhì)量，使急危重癥患者得到更好的救治。

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