動態(tài)血糖監(jiān)測下分析影響胰島素泵療效的原因及護(hù)理對策

張志勤 查志宇 曹素英 姚文英 陳臨琪

張志勤:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

胰島素泵持續(xù)皮下輸注法(continuous subcutaneous insulin injection，CSII)能模擬胰腺持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)食時的脈沖式釋放，使胰島素釋放更符合生理特征，程序化的設(shè)置可降低餐后高血糖，有利于夜間血糖控制［1-2］。但在應(yīng)用胰島素泵過程中經(jīng)常會由于各種原因?qū)е赂哐呛鸵归g低血糖，而這些在常規(guī)血糖監(jiān)測中是很難被發(fā)現(xiàn)的。而且使用胰島素泵費(fèi)用高昂，如使用不當(dāng)，不僅使患者經(jīng)濟(jì)損失，而且給患者身體造成危害。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system，CGMS)通過植入患者皮下的探頭，每5min測1次組織間液的葡萄糖數(shù)值，24 h 為288 個測定值，測試范圍2.2 ～22.2 mmol/L，真實(shí)、全面地記錄血糖變化［3］，及時發(fā)現(xiàn)血糖波動并采取糾正措施，尤其是與胰島素泵操作有關(guān)的因素，可以使患兒直觀地認(rèn)識到問題所在，避免以后類似的事件發(fā)生。我科2008 年7 月～2014 年6 月對30 例攜帶胰島素泵的1 型糖尿病患兒進(jìn)行CGMS 監(jiān)測，患兒均使用CGMS 連續(xù)測定血糖3 ～10 d，針對胰島素泵使用中出現(xiàn)的問題，采取了相應(yīng)的護(hù)理對策，取得良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組攜帶胰島素泵的1 型糖尿病患兒30例，其中男22 例，女8 例。年齡3 ～15.5 歲。病程1 ～8 年。帶泵時間1 d ～6 年。CGMS 監(jiān)測時間3 ～10 d。

1.2 材料 采用美國MiniMed 公司的皮下埋入式動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)和其自帶軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用美國MiniMed 公司生產(chǎn)的胰島素泵和輸注管路，胰島素為美國禮來公司生產(chǎn)的速效胰島素優(yōu)泌樂或常規(guī)胰島素優(yōu)泌林。

1.3 方法 由糖尿病專科護(hù)士按操作流程埋置胰島素輸注針和CGMS 探針，胰島素輸注針和CGMS 探針分置于腹部左右兩側(cè)。胰島素泵通過預(yù)先設(shè)置基礎(chǔ)率和三餐前大劑量進(jìn)行持續(xù)的皮下胰島素輸注，每日下載完整的血糖圖，觀察血糖波動曲線，并結(jié)合患兒相應(yīng)時間內(nèi)進(jìn)食、活動、胰島素輸注等事件的情況，分析引起血糖異常的原因并采取相應(yīng)的護(hù)理對策。

2 結(jié) 果

30 例患兒CGMS 記錄的全部高血糖(≥11.1 mmol/L)254 例次，其中輸注管路堵塞致高血糖26 例次，局部吸收障礙致高血糖25 例次，食物種類與餐前大劑量輸注方式不當(dāng)致高血糖15 例次，情緒激動致高血糖1 例次，胰島素基礎(chǔ)率或餐前大劑量不足致高血糖187 例次;出現(xiàn)低血糖(≤3.9 mmol/L)93 例次，其中半夜(0∶00 ～4∶00)低血糖37例次。采取了相應(yīng)的對策治療后，30 例患兒血糖基本穩(wěn)定在3.9 ～11.1mmmol/L 予以出院。

3 原因分析

3.1 輸注管路堵塞 雖然胰島素泵有遇到輸注阻力時會報警的設(shè)置，但必須輸注管道內(nèi)滯留胰島素2.6 U 以上時才會報警，而兒童尤其是小年齡患兒胰島素基礎(chǔ)用量小，有的甚至＜0.5 U/h，待胰島素泵報警時往往已經(jīng)堵塞了3 h 以上了。

3.1.1 輸注裝置或儲液管內(nèi)氣泡堵塞 1 例由于使用前胰島素置于室溫時間短(20 min)，未能使胰島素溫度接近室溫，胰島素抽吸至儲藥器內(nèi)遇熱后產(chǎn)生氣泡;1 例是儲藥器及輸注裝置未排凈空氣所致。

3.1.2 胰島素結(jié)晶堵塞管路 2 例每日使用的胰島素量較少，每日25 U，基礎(chǔ)率小，輸注速度慢，在管路中形成胰島素結(jié)晶。3 例患兒是由于使用一根導(dǎo)管時間超過5 d，在導(dǎo)管或針頭處形成胰島素結(jié)晶沉淀。

3.1.3 輸注管路打折 1 例患兒夜間睡眠不慎將管道壓迫致管道扭曲打折。

3.1.4 針頭堵塞 2 例患兒在排除了以上的原因后分析可能是以下原因?qū)е箩橆^堵塞:一是針尖刺破毛細(xì)血管引起出血，小血塊堵塞針頭;二是脂肪粒堵塞針頭。

3.1.5 輸注軟管針脫出或軟管在入皮口折曲 軟管針雖然舒適度較鋼針好，但容易脫出且脫出后患兒不易發(fā)覺，而且軟管針容易在入皮口處折曲。我科1 例患兒夜間睡覺時軟管針脫出致血糖驟然升高，1 例患兒軟管在入皮口折曲。

3.2 局部吸收障礙 1 例患兒由夜班護(hù)士更換輸注管道，因經(jīng)驗(yàn)不足，輸注針頭皮下埋置部位淺，未完全在皮下脂肪層;3例患兒因經(jīng)濟(jì)原因?yàn)楣?jié)約耗材局部埋置時間超過5 d，致局部皮下組織對胰島素的吸收減少;5 例因長期注射胰島素，局部皮下組織瘢痕增生影響胰島素吸收。

3.3 食物種類與餐前大劑量輸注方式不當(dāng) 主要原因是胰島素作用曲線峰值與碳水化合物吸收的峰值不匹配。(1)3例患兒早餐進(jìn)食粥、面包等易快速消化吸收的食物時，餐后1 ～2 h 出現(xiàn)高血糖。最初并未意識到早餐后高血糖與食物種類的關(guān)系，由于3 例患兒連續(xù)3 d 均在早餐后出現(xiàn)高血糖，在排除其他原因后懷疑與食物種類有關(guān)，原因?yàn)樘妓衔镂盏姆逯翟谝葝u素作用曲線峰值之前，在改變早餐種類后出現(xiàn)高血糖的現(xiàn)象明顯減少。(2)3 例患兒在分別進(jìn)食肯德基炸雞、烤鴨和燒烤肉后3 h 出現(xiàn)高血糖，餐前按常規(guī)注射常波的餐前大劑量。原因是高蛋白、高脂肪食物需要人體更長時間的消化吸收，常波的胰島素作用曲線峰值較食物的吸收提前，導(dǎo)致餐后3 h 高血糖。

3.4 情緒激動 1 例患兒因其喜歡的女同學(xué)來看望他，而致相應(yīng)時間段內(nèi)血糖升高。情緒激動可致腎上腺素分泌增多，糖原分解增加，血糖升高。

3.5 胰島素基礎(chǔ)率或餐前大劑量不足 本研究顯示餐后2 h出現(xiàn)高血糖105 例次，每次持續(xù)1 ～2 h，是由于餐前大劑量不足引起的。82 例次高血糖是由基礎(chǔ)率不足引起。

3.6 低血糖原因分析 低血糖主要原因是基礎(chǔ)率過大。CGMS 結(jié)果發(fā)現(xiàn)6 例患兒在監(jiān)測期間無低血糖事件發(fā)生，有24 例患兒共發(fā)生了93 例次低血糖事件，其中37 例次發(fā)生于夜間。低血糖事件定義為血糖≤3.9 mmol/L 至少持續(xù)10 min伴或不伴低血糖癥狀，同時相鄰2 次低血糖事件至少間隔30 min［4］。李鳴等［4］研究認(rèn)為低血糖組的胰島素基礎(chǔ)量高于無低血糖組(P ＜0.05)，低血糖組的餐前大劑量及餐前大劑量與基礎(chǔ)量比值亦高于無低血糖組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

4 護(hù)理對策

4.1 避免空氣堵塞輸注裝置 胰島素提前置于室溫(約25 ℃)1 ～2 h，避免由于胰島素遇熱釋放出空氣堵塞輸注管路［5］。用胰島素儲存器抽取胰島素后排盡儲存器及輸注管路內(nèi)空氣，裝入胰島素泵內(nèi)。

4.2 避免胰島素結(jié)晶 (1)未開封的胰島素儲存在4 ℃冰箱中冷藏。(2)每3 ～5 d 更換輸注管道1 次，最長不要超過5 d。不要重復(fù)使用輸注管道。(3)設(shè)置胰島素基礎(chǔ)率＜0.6 U/h 時，盡量使用低濃度(40 U/ml)的胰島素，可避免輸注速度過慢。

4.3 避免輸注針頭堵塞 安裝胰島素泵最好選擇在患者餐前需要大劑量注射時，安裝后馬上輸注大劑量胰島素，可避免埋針時小血塊或脂肪粒堵塞針頭。

4.4 避免輸注軟管針脫出或軟管在入皮口折曲 對容易脫管的患兒我們建議用鋼針代替軟管針，斜插式鋼針雖然舒適度不如軟管針，但鋼針不易脫出且脫出后因有刺痛感而易被及時發(fā)現(xiàn)。如使用軟管針需經(jīng)常檢查局部及監(jiān)測血糖。也可使用“T”形鋼針，其舒適度較好且不易脫出和不會打折。

4.5 避免局部吸收障礙 (1)皮下脂肪薄的患兒，可提捏起局部皮下組織進(jìn)行埋置。(2)每3 ～5 d 更新輸注部位［6］，與上次輸注部位應(yīng)相隔2 ～3 cm 以上，建議左右側(cè)輪換，避免長時間停留造成皮膚紅腫、皮下硬結(jié)，導(dǎo)致胰島素吸收不良［7］。(3)皮膚瘢痕時局部涂抹復(fù)方肝素鈉尿素囊凝膠，每天3 ～4次，并輕揉直到藥物完全吸收。該藥具有抗纖維母細(xì)胞增生、抗炎癥和軟化、瘢痕組織的作用。

4.5 改變早餐食物的種類，靈活選擇餐前大劑量輸注方式(1)根據(jù)碳水化合物的等量轉(zhuǎn)換，將早餐中的粥改成牛奶、雞蛋、蛋餅、面條等不易快速消化吸收的食物。3 例患兒改變早餐食物的種類后未再出現(xiàn)早餐后高血糖。(2)當(dāng)患兒進(jìn)食炸雞、烤鴨等高蛋白、高脂肪食物或長時間進(jìn)食時，告知患兒選用“方波”注射餐前大劑量，可以設(shè)定胰島素在30 min ～4 h內(nèi)均勻輸入。當(dāng)患兒進(jìn)食包含快速吸收和緩慢吸收的混合食物(如參加宴會、西餐)時，可選擇“雙波”注射餐前大劑量，可以設(shè)定胰島素的2/3 量按常波快速輸注，1/3 量按“方波”在1 ～4 h內(nèi)均勻輸入。

4.6 及時調(diào)整胰島素輸注劑量 (1)協(xié)助醫(yī)師根據(jù)血糖圖調(diào)整相應(yīng)時間段的基礎(chǔ)率或餐前大劑量并登記在表格里。(2)給予患兒“常用食物碳水化合物含量表”和“美敦力食譜計算器”，教會患兒及家長計算食物中的糖含量，運(yùn)用500/450定律來計算每吃多少克糖類需要1 U 的追加量［8］，根據(jù)餐后2 h 的血糖值調(diào)整胰島素輸注量，校正CHO:INS 比值。如1例患兒運(yùn)用500/450 定律計算每20 g 糖類需要1 U 的追加量，輸注5 U 的胰島素進(jìn)食100 g 碳水化合物，餐后2 h 的血糖值13 mmol/L，追加1 U 胰島素，1 h 后血糖10 mmol/L，校正該患兒CHO∶INS 的比值為17∶1。(3)針對半夜低血糖的現(xiàn)象，減少0∶00 ～4∶00 的基礎(chǔ)率。

5 小 結(jié)

胰島素泵提供了靈活而方便的胰島素給藥模式，在糖尿病治療中有著很多的優(yōu)越性，但仍有較多的因素影響血糖的良好控制，因此，在CGMS 監(jiān)測下，能更加準(zhǔn)確、全面地反映患者晝夜血糖的波動趨勢，進(jìn)而分析原因并針對性地調(diào)整和優(yōu)化治療方案［9］。本研究顯示雖然胰島素劑量是導(dǎo)致血糖波動的重要原因，但是護(hù)理方面的作用也是至關(guān)重要的，尤其是多種原因引起的輸注管路堵塞、局部吸收障礙、食物種類與餐前大劑量輸注方式不當(dāng)?shù)龋ㄟ^我們采取相應(yīng)的對策及良好的護(hù)理，并且教會患兒正確使用胰島素泵，使胰島素泵達(dá)到最佳的治療效果，從而更好地控制血糖。

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