1 例兒童黑熱病的護(hù)理與觀察

劉 靜 遲 巍

劉靜:女，本科，護(hù)師

黑熱病亦稱內(nèi)臟利什曼病［1］，是由杜氏利什曼原蟲(chóng)(黑熱病原蟲(chóng))所引起通過(guò)媒介白蛉叮咬傳染的慢性地方性傳染病。經(jīng)我國(guó)開(kāi)展防治工作以來(lái)現(xiàn)已基本消滅［2］，僅個(gè)別地區(qū)(四川川北、新疆)有少數(shù)發(fā)生。杜氏利什曼原蟲(chóng)病屬人獸共患疾病，臨床上以長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、進(jìn)行性脾臟腫大、消瘦、貧血、全血細(xì)胞減少及血漿球蛋白增高為特征［3］。杜氏利什曼病共有3 種類型，即皮膚型、內(nèi)臟型、黏膜皮膚型［4］。兒童黑熱病北京地區(qū)極為罕見(jiàn)，感染病內(nèi)科于2014 年3 月25 日首次收治了1 例兒童黑熱病患兒，本患兒黑熱病屬于內(nèi)臟型黑熱病，由杜氏利什曼原蟲(chóng)侵害內(nèi)臟器官(肝臟、脾臟)而致病，在積極治療和精心護(hù)理后，患兒病情治愈出院，家長(zhǎng)滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患兒男，4 歲10 個(gè)月，主因間斷發(fā)熱14 d 入院。以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，患兒入院前14 d 無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、皮疹不適癥狀。入院后詢問(wèn)病史了解到患兒發(fā)病前半年曾有新疆黑熱病疫區(qū)居住史及白蛉叮咬史，當(dāng)?shù)睾跓岵≥^流行。入院后查體:體溫38.7 ℃，脈搏108 次/min，呼吸30 次/min，血壓90/60 mmg，意識(shí)清楚，精神一般，貧血貌，左側(cè)頸部可觸及1 個(gè)直徑約1 cm 淋巴結(jié)，質(zhì)中，活動(dòng)度可，肝肋下3 cm 可及，脾肋下3 cm 可及。輔助檢查:白細(xì)胞3.83×109/L，血色素90 G/L，血小板201×109/L，淋巴細(xì)胞37.3%;生化，ALT 232 U/L，AST 314 U/L，入院后進(jìn)行骨髓涂片檢查可見(jiàn)杜氏利什曼原蟲(chóng)，外檢血回報(bào)“黑熱病特異性抗體陽(yáng)性”。故明確診斷為黑熱病，肝功能損害。

患兒入院后給予拉氧頭孢鈉靜脈滴注抗感染治療，予促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、復(fù)方甘草酸苷、谷胱甘肽三聯(lián)保肝治療，入院第12 天，加用銀耳孢糖膠囊、甘露聚糖肽口服液口服，對(duì)癥支持，調(diào)節(jié)免疫。入院第15 天，給予甲潑尼龍靜脈滴注抑制免疫反應(yīng)。入院第20 天，停用甲潑尼龍。2014 年4 月14 日，即入院第21 天黑熱病診斷明確后，立即給予葡萄糖酸銻鈉治療6 d，用藥治療第3 天患兒體溫即降至正常，精神反應(yīng)好轉(zhuǎn)，復(fù)查白細(xì)胞，血紅蛋白，轉(zhuǎn)氨酶較前明顯好轉(zhuǎn)，治療6 d 后出院，隨訪至今患兒病情穩(wěn)定。

2 護(hù) 理

2.1 隔離措施

2.1.1 環(huán)境 對(duì)患兒采取蟲(chóng)媒隔離做好消毒隔離措施，每日用紫外線照射房間2 次，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，床單位及地面每日用含氯消毒劑擦拭，以降低感染率。

2.1.2 醫(yī)護(hù)人員 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，接觸患兒前后按“六步洗手法”嚴(yán)格洗手，因黑熱病可通過(guò)破潰的皮膚黏膜傳染，在執(zhí)行可能被血液、體液污染的護(hù)理操作時(shí)均需戴手套進(jìn)行自我保護(hù)，待患兒癥狀改善，復(fù)查杜氏利什曼原陰性后解除隔離。

2.2 發(fā)熱護(hù)理 發(fā)熱為黑熱病常見(jiàn)的癥狀，密切觀察患兒體溫變化，注意發(fā)熱的過(guò)程、熱型、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀。防止高熱驚厥的發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)立即給予患兒頭偏向一側(cè)去枕平臥位，及時(shí)清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢防止發(fā)生誤吸，遵醫(yī)囑給予止痙藥物，觀察用藥反應(yīng)［5］。囑患兒臥床休息，按時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，每4 h 監(jiān)測(cè)1 次，發(fā)熱時(shí)鼓勵(lì)患兒多飲水，給予冰袋放置頭部物理降溫，不宜采用酒精擦浴，防止發(fā)生皮下出血［6］。及時(shí)為患兒更換汗?jié)褚氯欤３制つw清潔干燥，并補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1 口腔護(hù)理。由于患兒長(zhǎng)期發(fā)熱唾液分泌減少，口腔內(nèi)食物殘?jiān)纱龠M(jìn)細(xì)菌繁殖，并且壞死性口腔炎、壞死性牙齦炎、急性粒細(xì)胞缺乏癥等均為黑熱病最常見(jiàn)的并發(fā)癥［4］，所以每天要定時(shí)給患兒做口腔護(hù)理，口腔護(hù)理所采用的護(hù)理液應(yīng)為生理鹽水或3%碳酸氫鈉。每天觀察患兒的口腔黏膜，有異常變化及時(shí)對(duì)癥處理。

2.3.2 生活護(hù)理。患兒應(yīng)臥床休息，以減少體力消耗，為患兒創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的治療環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員要妥善安排各種治療護(hù)理時(shí)間，讓患兒有充分的休息時(shí)間。

2.3.3 皮膚護(hù)理。每天為患兒清潔皮膚，患兒臥床、高熱、身體虛弱、皮膚黏膜保護(hù)性差，因此要保持床單位整潔、干燥，可用溫水清洗皮膚，避免刺激皮膚。由于患兒較瘦每天按時(shí)為患兒按摩骨隆突處，增加血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。

2.4 治療護(hù)理

2.4.1 患兒入院第14 天給予甲潑尼龍靜脈滴注抑制免疫反應(yīng)，在用藥前向患兒及家長(zhǎng)做詳細(xì)的宣教，嚴(yán)格掌握用藥注意事項(xiàng)及藥物副反應(yīng)。讓患兒及家長(zhǎng)知道使用激素后可能會(huì)出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松，同時(shí)仔細(xì)觀察患兒的生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)及精神狀況。

2.4.2 激素應(yīng)用中進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，激素治療的患兒每天測(cè)量血壓并記錄，有異常變化及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。

2.4.3 葡萄糖酸銻鈉的治療，銻劑即葡萄糖酸銻鈉，也叫斯銻黑克，為五價(jià)銻化合物，在肝臟內(nèi)合成三價(jià)銻，對(duì)杜氏利什曼原蟲(chóng)產(chǎn)生抑制作用，最后由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)消滅杜氏利什曼原蟲(chóng)［7］。葡萄糖酸銻鈉目前是治療黑熱病的首選藥物，具有療效高、療程短、安全、有效、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，葡萄糖酸銻鈉治療黑熱病的近期療效可達(dá)99%［8］。少數(shù)患兒在治療過(guò)程中可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、惡心、腹瀉、腹痛、鼻紐、肝區(qū)疼痛癥狀，一般不影響治療。治療期間應(yīng)注意觀察有無(wú)毒副反應(yīng)，如出血、呼吸頻率增快、體溫突然上升、劇烈咳嗽等，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。本患兒在治療過(guò)程中均未發(fā)生此情況。在治療過(guò)程中還要嚴(yán)格控制葡萄糖酸銻鈉的劑量，密切觀察用藥反應(yīng)，監(jiān)測(cè)心電圖、體溫、血常規(guī)、肝功能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。該患兒使用葡萄糖酸銻鈉治療第3 天后體溫明顯下降至正常，全身癥狀逐漸緩解，肝功能明顯好轉(zhuǎn)。

2.4.4 觀察注射部位有無(wú)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為注射部位疼痛，出現(xiàn)硬結(jié)，可采用熱敷、按摩、紅外線半導(dǎo)體照射、理療措施。

2.5 飲食護(hù)理 給予患兒高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、易消化的清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物，因黑熱病引起的貧血屬缺鐵性貧血，應(yīng)多補(bǔ)充含鐵豐富的食物［9］。

2.6 心理護(hù)理

2.6.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士要以和藹誠(chéng)懇的態(tài)度、熱情的語(yǔ)言介紹病室環(huán)境，在與患兒交談時(shí)注意對(duì)患兒的尊重、關(guān)心。護(hù)士要耐心傾聽(tīng)患兒的表達(dá)，通過(guò)交談使患兒產(chǎn)生安全感、信任感和親切感。

2.6.2 黑熱病為少見(jiàn)病，加之患兒家長(zhǎng)對(duì)該病缺乏相應(yīng)的認(rèn)識(shí)和了解，加重了患兒的恐懼感，從而也增加了護(hù)理工作的難度。對(duì)此我們應(yīng)該耐心向家長(zhǎng)講解黑熱病的有關(guān)知識(shí)，讓家長(zhǎng)對(duì)患兒病情有所了解，消除恐懼心理，減輕思想負(fù)擔(dān)，給予精神安慰，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患兒在接受治療時(shí)處于最佳狀態(tài)，促進(jìn)疾病盡早康復(fù)。

2.7 出院健康指導(dǎo)

2.7.1 因本患兒曾經(jīng)居住過(guò)黑熱病流行地區(qū)，所以要告知患兒及家長(zhǎng)每年5 ～9 月為白蛉活動(dòng)期，囑患兒家長(zhǎng)在白蛉繁殖期間做好自我防范。

2.7.2 護(hù)士針對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行系統(tǒng)、個(gè)體化的健康宣教，講解疾病的知識(shí)和護(hù)理的重點(diǎn)。

2.7.3 指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)出院后感染科門診隨診，每隔3 個(gè)月隨診1 次，隨診1 年［10］。

2.7.4 加強(qiáng)患兒營(yíng)養(yǎng)及適當(dāng)鍛煉，提高機(jī)體免疫力。告知患兒家長(zhǎng)黑熱病的病因、感染途徑、臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)上述癥狀體征，要高度警覺(jué)，及時(shí)到醫(yī)院檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，也是控制黑熱病流行的重要手段［11］。

3 小 結(jié)

黑熱病在本地區(qū)極為少見(jiàn)，是一類罕見(jiàn)性傳染病，病程較長(zhǎng)，患兒及家長(zhǎng)表現(xiàn)為焦慮、憂慮，護(hù)理人員要幫助患兒保持良好的心理狀態(tài)，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，從而減輕藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)應(yīng)密切觀察患兒病情變化，在做好對(duì)癥護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)患兒及家長(zhǎng)講解有關(guān)疾病、飲食及用藥等方面的知識(shí)，取得其主動(dòng)配合治療，是患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)的重要保證。黑熱病的護(hù)理重點(diǎn)在于葡萄糖酸銻鈉治療的護(hù)理，關(guān)鍵在于高熱的護(hù)理，基礎(chǔ)在于心理護(hù)理，因此護(hù)理得當(dāng)是黑熱病治愈的前提條件。

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