肖承悰教授治療崩漏的經驗淺析

晏軍 湯玲 史梅瑩 劉雁峰 王東紅

肖承悰是京城四大名醫之首蕭龍友先生之嫡孫女、學術繼承人，國家級名老中醫，第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作優秀指導老師，北京中醫藥大學東直門醫院首席教授，主任醫師，博士生導師，傳承博士后導師，國家中醫藥管理局重點學科學術帶頭人，國家衛計委重點專科學術帶頭人。現任中華中醫藥學會婦科分會名譽主委等職。

崩漏相當于現代醫學的功能失調性子宮出血，是婦科常見病、多發病、疑難病。肖承悰教授根據多年臨床經驗，博采諸家之長，并結合現代醫學進展，進行辨證論治、綜合論治、個體論治，形成了自己與眾不同的診治崩漏經驗及方法。筆者有幸作為肖老的傳承博士后跟師學習，收益頗多，現將肖老治療崩漏的經驗介紹如下，以饗同道。

1 衷中參西識疾病

崩漏是指經血非時而下或暴下不止或淋漓不盡。崩與漏有出血量多少及病勢急緩的不同，前者出血量多而勢急，又稱崩中、血崩、經崩等，后者出血量少而勢緩，又稱漏下、血漏、經漏等［1］。臨床上崩與漏可單獨發生，亦常交替出現。《諸病源候論》首列漏下候、崩中候，書中說:“血非時而下，淋漓不斷，謂之漏下。”“忽然暴下，謂之崩中。”［2］指出崩中漏下為經血非時而下，明確了崩漏的概念。崩漏發病時間均為非月經周期而陰道出血，雖在病勢上有緩急之分，但在發病過程中又可互相轉化。如血崩日久，氣血大衰，可變為漏;久漏不止，病勢日進，亦將成崩。臨床上常見崩漏交替，故統稱“崩漏”，即前人所說:“崩為漏之甚，漏為崩之漸。”宋·嚴用和《濟生方》:“崩漏之疾，本乎一證，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中。”［3］崩漏病因多端，病機復雜，既是婦科常見病、多發病，也是疑難急重病癥。

現代醫學的功能失調性子宮出血，簡稱功血。其發病原因主要是調節生殖功能的神經內分泌功能失調引起的子宮出血，表現為月經周期和月經量的異常。而全身及內外生殖器官沒有器質性病變。功血可以發生于月經初潮至絕經的任何年齡，較多發生于絕經前期及青春期，亦可發生在育齡期。臨床分為無排卵性及排卵性兩大類 ，無排卵性功血多發生在青春期及更年期，排卵性功血多發生在育齡期。

肖教授具有深厚的中醫學功底兼具西醫學基礎及臨床前沿知識，善于融會貫通，在中西醫結合的基礎上，她認為無排卵性功血其最常見的癥狀即不規則的子宮出血，與中醫的崩漏相符，而排卵性功血的臨床癥狀則與中醫的月經先期、月經過多、經期延長等病變更相符。臨證診斷明確，方能進一步指導臨床辨證用藥。

2 尊古重今識病機

肖承棕教授認為崩漏的病機是腎虛。月經產生的通路是:腎氣→天癸→沖任→胞宮→月經。沖任支配胞宮是月經產生的最后環節，任何原因使沖任損傷，則不能制約經血，經血從胞宮非時而下，這是崩漏發生的主要機理。常見的致病因素包括熱、虛、瘀，熱則迫經血妄行，虛則經血失于統攝，瘀則經血離經。但其發病并非單一，常是因果相干，氣血同病，多臟受累，“窮必及腎”，反復發作，故其病因病機頗為復雜，有虛有實，或虛實夾雜，但以虛者居多。根據“腎主沖任”“腎主胞宮胞脈”“經水出諸腎”的道理，肖教授認為腎虛是導致沖任損傷引發崩漏的基本原因。

肖教授尤其贊成《黃帝內經》所述“陰虛陽搏謂之崩”的觀點，認為這是崩漏發生的本質因素，是崩漏發病機理的總綱。人體陰陽之氣是要相對平衡的，按陰陽消長的道理，陰虛可致陽亢，則陰虛是本，陽亢是標;所謂陽搏，即是陽氣搏結亢進之意。李東垣［4］解釋為:“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮守胞絡相火，故血走而崩也。”也就是說:人體腎的陰精是基礎，腎陰虛則火旺，火旺則陽氣偏亢，沖任不固，迫血妄行，自然成崩;即“陽崩”，肖教授認為這個觀點值得重視并應進行深入研究。另外，臨床上也有觀察到有少數陽虛而至崩者，多因素體陽虛或久病傷腎，腎陽不足不能溫煦脾陽，使脾不統血，腎失封藏，沖任不固而致崩漏，即“陰崩”。

3 標本兼治先塞流

3．1 治療原則——靈活運用塞流、澄源與復舊

明·方約之《丹溪心法附余》云:“治崩之策，初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊。”肖教授在治療崩漏時本著尊古重今的精神，嚴格遵循傳統的中醫辨證論治宗旨，結合現代醫學的理論與檢測手段，采用“急則治其標、緩則治其本”的原則，靈活運用塞流、澄源、復舊三法，在臨床治療時三法不會截然分開，塞流與澄源，澄源與復舊，常常結合應用，而澄源貫穿始終，體現了中醫辨證論治的精神。并自創方劑分期治療本病，每獲佳效，形成了自己獨特的學術觀點和治療方法。

塞流:即是止血。在暴崩出血多時運用，采取緊急措施迅速止血，以防脫證的發生。所謂“留得一分血，便是留得一分氣”。肖教授認為“氣能縮宮”，氣虛則子宮收縮乏力，致月經出血量多或逾期不止。因此采用益氣縮宮止血為治療大法，但若血勢不減，應輸血、診刮等措施聯合治療。澄源:即審因論治、澄清本源。澄清出血的原因，是辨證論治治療崩漏的重要環節，是治本的主要措施。其多在血止后或血勢稍緩和后，根據不同病證，辨證論治。復舊:即固本，為善后調理之法。其目的一是幫助機體臟腑恢復功能，以使正氣充足，二是調整月經周期，使周期恢復正常。此時患者多出血日久，精血必虧，故應調理脾胃，使脾氣健旺，化生精微，以充精血，固后天之本，以后天養先天，先天腎氣才能得養。另出血日久，精血損傷，肝腎必虧，腎氣虧虛，不能溫煦脾陽，肝血不足，不能疏土，脾之運化將受影響。腎為先天之本，肝為女子先天，因此也要補養肝腎，先天本固，才能助后天脾胃。如此治療，以圖使本固血充，沖任相益，月經自調。

3．2 處方用藥——生脈散合四草龍牡一莧湯(肖氏自擬方)加減

肖教授認為此病的基本病機雖然在于腎虛，但是崩漏患者多出血日久或出血量較大，氣陰耗傷，故臨床多為氣陰兩傷之證。治療初期法當益氣健脾，養陰止血，據多年臨床經驗，自擬四草龍牡一莧湯，臨證多與生脈散合用，臨床效果頗佳。

四草龍牡一莧湯藥物組成包括仙鶴草、益母草、鹿銜草、旱蓮草、馬齒莧、煅龍骨、煅牡蠣、生地黃、熟地黃和白芍。而在應用生脈散時，肖教授為防人參過熱而動血，善以黨參、太子參和南沙參配合使用，太子參平補氣血，黨參補氣攝血，南沙參益氣滋陰，三藥配合具有益氣養陰且不動血，止血而不化熱的功效。麥冬滋養陰液，五味子斂陰止血，兩藥均有生津作用，以增補陰液。仙鶴草、益母草均有收縮子宮的作用，去瘀生新，止血不留瘀。鹿銜草、旱蓮草功能益腎止血，煅龍牡收斂益陰，固澀止血。馬齒莧有明顯的收縮子宮作用，故有較好的止血作用，又能清熱解毒，可預防盆腔感染;生熟地黃既能清熱涼血，又能滋陰補血，配合白芍尚能酸甘斂陰。全方守而不走，旨在益氣斂陰，胞脈鎮守，沖任固攝。為了加強止血效果，再選用一味炭類藥，因如偏于血熱者加貫眾炭以涼止血;此處一定要根據辨證和藥物性味歸經精選炭類藥，且不可多用，不可亂用，以防留瘀。之后隨出血情況，而隨癥加減應用，以正本清源。

3．3 驗案舉隅

患者，38歲。2012年11月09日，因陰道淋漓出血不斷5月余就診。平素月經5～7/21～28天，輕度痛經。末次月經2012年6月30日，量時少時多，色鮮紅，量多時伴有血塊，近一周量稍多，伴少許血塊，色鮮紅。兩次懷孕史、一次生產史。2011年9月1日行診刮術，病理為:子宮內膜單純性增生;今日婦科超聲顯示:子宮內膜中等不均厚0．7 cm。血常規:RBC 3．18 ×1012，HGB 95 g/L。現患者貧血貌，自訴頭暈、乏力、納差、腰酸，二便調，夜寐安。舌淡暗舌尖稍紅，苔薄白，脈沉滑略數。診斷:功能失調性子宮出血;輕度貧血。中醫診斷:崩漏(氣陰兩傷證)。治法:益氣健脾，養陰止血。處方:生脈散合四草龍牡一莧湯(肖氏自擬方)加減，黨參20 g、太子參 20 g、南北沙參各15 g、生黃芪 15 g、麥冬15 g 、五味子10 g、煅龍牡各30 g、生熟地各15 g、制首烏15 g、白芍15 g、仙鶴草 15 g、益母草 15 g、鹿銜草 15 g、馬齒莧15 g、貫眾炭 15 g、女貞子 15 g、旱蓮草 15 g、阿膠珠 15 g、三七粉分沖3 g。

2012年11月23日二診:服藥9天后血止，乏力有所改善，近一周偶有小腹墜痛及腰酸，雙側乳房脹痛，納差眠可。舌淡，舌尖稍紅，苔薄白，脈細弱。處方:黨參15 g、生黃芪15 g、南沙參 15 g、山茱萸 15 g、枸杞子 15 g、女貞子 15 g、旱蓮草 15 g、巴戟天 15 g、白芍 15 g、香附 15 g、山藥 15 g、炒白術 15 g、紅藤 15 g、馬齒莧 5 g。

2012年12月21日三診:訴2012年12月17日月經按期來潮，量較前有所減少，無血塊，今日為經期第五天，量已極少。服藥后小腹墜痛及腰酸癥狀明顯改善，雙側乳房脹痛減輕，乏力改善，仍感納差，12月19日血常規:RBC 4．21 ×1012，HGB 109 g/L。舌淡略胖，苔薄白，脈沉細滑。故繼服前方。

按 此患者出血量多且出血時間長，陰血丟失重、氣隨血脫，故患者表現為氣陰兩傷，治療時應先抓緊時間塞流——止血，止血時也應做到塞流與澄源相結合。故以益氣健脾，養陰止血為治則，予生脈散合四草龍牡一莧湯加減。因其偏于血熱加貫眾炭以涼止血;患者已經貧血，予阿膠珠以加強補血之力，三七化瘀止血，以防留瘀;二診血止以后要采用固本治療，體現復舊與澄源相結合，重點是調節月經周期。自擬調周系列方，采用補腎、調肝、健脾的方法，調理沖任的功能，使月經恢復正常。方中山茱萸、枸杞子、女貞子滋補腎陰，僅一味巴戟天補腎陽益精，但其性微溫而柔潤，補而不膩，溫而不燥。白芍、香附養血調肝，促使肝之疏泄有度，山藥、白術健脾益氣，補后天之本，以后天養先天，紅藤苦而不燥、溫而不烈、行血散瘀、調經止痛，同時又兼補血作用，馬齒莧清熱解毒防治盆腔感染，全方補而不膩、溫而不燥，直接間接地達到調理沖任的功效，使血海安寧，力圖經期按期而潮;三診患者出血日久，精血損傷，肝腎必虧，腎氣虧虛，不能溫煦脾陽，肝血不足，不能疏土，脾之運化將受影響。調理脾胃之法，使脾氣健旺，化生精微，以充精血，先天腎氣才能得養，以后天養先天。患者出血日久，腎為先天之本，肝為女子先天，因此要補養肝腎，先天本固，才能助后天脾胃。即:補養肝腎，補先天之本，以先天助后天。如此治療，本固血充，沖任相益，月經自調，故守前方。

4 總結

肖承悰教授多年來傾心研究中醫藥治療婦科常見病、疑難病，臨證衷中參西、辨證論治、知常達變，形成了自己獨特的學術觀點和治療方法。肖教授認為崩漏相當于現代醫學的無排卵性功能失調性子宮出血，“陰虛陽搏”為其基本病機，治療上以“急則治其標，緩則治其本”為原則，標本兼顧，靈活運用塞流、澄源、復舊三法;處方以四草龍牡一莧湯合生脈散加減，臨床效果頗佳。

在今后的工作中，還要對肖承悰教授婦科學術經驗作更深層次的全面總結，以更好地傳承和發揚肖教授的臨床學術思想。

［1］ 肖承悰．中醫婦科臨床研究［M］．北京:人民衛生出版社，2009:72-73．

［2］ 隋·巢元方．諸病源候論［M］．宋白楊，校注．北京:中國醫藥科技出版社，2011:213-214．

［3］ 宋·嚴用和．濟生方［M］．北京:人民衛生出版社，1956:196．

［4］ 金·李東桓．李東桓醫學全書［M］．張年順，整理．北京:中國中醫藥出版社，2010:108．