張紓難教授辨證治療鼻鼽的臨床經驗

阮越勇 劉通

鼻鼽是中醫古代的一個病名，相當于現代醫學的變態反應性鼻炎(過敏性鼻炎)等。這類疾病是臨床常見病，其全球發病率10% ～25%［1］，隨著環境污染加重及人們生活規律的改變，該病發病率呈逐年升高的趨勢。中醫認為鼻鼽系稟賦特異，臟腑虛損，兼感外邪，或感受花粉、灰塵及不潔之氣所致的一種疾病。西周《禮記·月令》中有“鼽嚏”之名，“春秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”［2］。前人已認識到鼽嚏與氣候的變化有密切的關系。后世多以鼻流清涕為鼻鼽;而以鼻流濁涕為鼻淵。

張紓難教授從事臨床多年，對各種呼吸系統疾病有著非常豐富的經驗，他對鼻鼽、鼻淵等有著獨特的辨證方法，現將張紓難教授診治鼻鼽的特色介紹如下。

1 辨病與辨證結合治療鼻鼽

中醫學的基本特點，一般認為有兩點，一是整體觀念，二是辨證論治。但其實從古代中醫已經很重視辨病論治與辨證論治相結合。如東漢張仲景所著《傷寒雜病論》確立了辨證論治的原則，統觀張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》，實際上，張仲景本意是辨病與辨證結合。《傷寒論》以六病命名;《金匱要略》22篇也都以“病”命名，仲景在辨清太陽病三大類之后，又辨兼證，又分熱證、虛寒證、蓄水證、結胸證等等。這說明仲景本意是先辨病再辨證。《金匱要略》亦是如此，如百合病不經吐、下、發汗，病形如初者，百合地黃湯主之，肺痿、肺癰等即是辨病基礎上加以辨證。在《內經》的論述中涉及的病名有300多個，以病名為篇名的有瘧、氣厥、痹、痿、癲狂、水脹、癰疽等。以瘧為列，根據癥狀不同又分為寒瘧、溫瘧和癉瘧，這就是在病名診斷后的辨證分型［2］?！吨T病源候論》全書共50卷，分67門，載列證候1739條都是以病命名的。再從各病來看，有的論述大病名中的不同小的病名，如風病中又有中風候、風口噤候、風痱候、風濕候等等。

張紓難教授對于鼻鼽的診治常在辨病的基礎上加上辨證。而辨病論治中，又分為中醫辨病和西醫辨病。鼻鼽本身也是一個中醫的病名，但中醫的辨病，是建立在癥狀學基礎上的，是一種宏觀上的病，他僅僅描述了一定的癥狀，如患者有流清鼻涕、鼻塞、打噴嚏、畏寒等等，而對該病的發生、發展、傳變及預后，不能作出確切的闡述，也不能讓患者通過本病名，對自己所患疾病的性質、發展變化的過程和預后有一定的了解。西醫辨病是從患者癥狀入手，結合醫者的查體，并參照了各種物理、化學的檢查，綜合分析，來確定某一個病。因此張教授的辨病是現代醫學的辨病，然后再結合中醫辨證，因西醫辨病只是局部的、單一的“病”的角度去分析、研究、治療疾病，卻忽視“人”這個因素，因為認識一個完整的個體，人體某一方面變化，都可以影響全身［3］，所以治療該病時，要從宏觀到細節，從辨病到辨證，個體化治療。

現代醫學認為這類疾病與體質過敏有密切的關系，所以主要表現是打噴嚏、鼻癢、鼻流清涕、鼻塞、嗅覺減退［1］，但中醫在臨床觀察還發現除了這些主要表現，患者的癥狀還體現在多個方面，如經常出現背部及全身怕冷、煩熱、腹脹、咳嗽、咽癢、全身乏力等等。張教授辨病一般選用“過敏煎”方中銀柴胡、防風、烏梅、五味子四位藥［4］?，F代研究認為本方能夠治療各種過敏性疾病［5］，改善患者的體質，再結合每個患者病情的輕重、癥狀的差異而進行配伍合適的方劑及藥物。因此在臨床使用過敏煎為基本方解除患者過敏癥狀之標的同時，還按照每個患者的具體癥狀和體質的差異進行辨證治療以圖調理其本。其辨證主要是基于《傷寒論》的六經辨證理論，邪在太陽者用小青龍湯，在少陽者用柴胡桂枝干姜湯，屬太陰者用苓桂術甘湯合苓甘五味姜辛湯，屬少陰者用麻黃附子細辛湯，屬厥陰者用麻黃升麻湯。如此辨病與辨證結合，起到了標本兼顧的作用。

在此基礎上再隨癥加減，如郁熱在內加銀翹散、桑菊飲、黃連解毒湯、涼膈散;患者鼻涕量多加三子養親湯;若質黏稠可加用魚腥草、敗醬草、鵝不食草;鼻癢，咽喉及全身發癢加紫草、刺蒺藜、蟬蛻、牛蒡子、蘇子、木蝴蝶 ，伴有咳嗽加止嗽散、蘇黃止咳方［6］;患者疲乏勞倦加補中益氣湯;伴有腹脹及納呆加保和丸、平胃散、枳實導滯丸;瘀血內阻則加血府逐瘀湯等。

2 調理臟腑

在辨病與辨證基礎上結合調理臟腑。張教授認為鼻鼽發病其標在鼻，其本在肺、脾、腎三臟。

2．1 調補肺氣

肺的生理功能是主司呼吸，主行水，朝百脈，主治節，肺在體合皮毛，開竅于鼻。若肺氣虛弱則宣發、肅降功能失常，水液代謝失調，痰飲壅盛則發為鼻鼽，故巢元方《諸病源候論·卷二十九》說:“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷則流溢不能自收，肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故津液不能自收”。［7］臨床表現以鼻塞、流鼻涕、咳嗽、咯痰、氣短而喘、頭暈、咯痰青稀、自汗、畏風、神疲乏力、舌淡苔白、脈緩弱。對于肺氣不足患者張教授常用過敏煎和補中益氣湯加減，以補益肺氣、調節體質為主，方中有黃芪、人參(可換黨參)、陳皮、白術健脾補益肺氣，升麻、柴胡以益氣升陽、當歸以養血，合過敏煎調節體質。

2．2 益氣健脾

脾位于中央，主運化，主升清，主統血，為后天之本，運化水谷滋養肺臟，協助肺臟輸布灌溉上焦津液，脾氣虛弱則肺氣失于充養，脾陽不足則水谷不化，故李杲在《脾胃論·脾胃盛衰論》指出“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也”［8］。臨床表現以鼻流清涕、鼻塞、打噴嚏、脘腹脹滿、食后益甚、飲食不佳、大便溏稀、完谷不化，舌淡胖，苔白膩，脈沉緩。因此對脾胃虛弱、脾陽不足，張教授常以基礎方加四君子湯合理中湯或參苓白術散以益氣健脾、滲濕止瀉、溫中散寒、調理體質為主，方中有人參(可換黨參)、白術、山藥、茯苓、麩炒薏米、炒蒼術健脾益氣、滲濕止瀉，肉豆蔻、吳茱萸、干姜炭溫中散寒、砂仁行氣寬中，若患者舌苔白膩可加藿香、佩蘭醒脾化濕［8］。

2．3 補腎壯陽

腎為氣之根，主納氣，腎陽為諸陽之本，張景岳《景岳全書》言“五臟之陽氣，非此不能發”［9］。臨床以鼻流清涕、打噴嚏早晨為重、鼻塞不通，面色蒼白或黧黑，腰膝酸冷疼痛，畏寒肢冷，精神萎靡，性欲減退，或久瀉不止、完谷不化、五更泄瀉等，舌淡，苔白，脈沉細。若腎陽虛，則肺無以溫養，風寒之邪乘虛內侵而致病，張教授組方中以過敏煎和金匱腎氣丸或右歸丸為主，加上鹿角膠、干姜炭、細辛、淫羊藿、補骨脂、菟絲子增強溫補脾腎之功，并結合患者情況，季節的變化，酌情調整用量，避免溫燥傷津。

3 溫通并用與引經報使

3．1 溫通并用

該治法來源于鼻鼽的病因病機，張教授強調陽氣不足是鼻鼽發病的關鍵。故《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。是故陽因而上，衛外者也?！保?0］他尤其重視人體脾陽、腎陽及衛陽，但前面調理臟腑部分，已將腎和脾的病理生理及用藥經驗作了詳細的介紹，在此不作重復的論述。衛陽的生理功能即防御外邪、溫養全身、調控腠理，故《靈樞·本藏》中“衛氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理”［11］，若衛陽不足、肺氣虛弱、風寒乘虛、津液停聚、壅阻鼻竅，臨床表現為易于感冒、自汗、畏寒、四肢不溫、鼻流清涕、鼻塞、打噴嚏等。張教授常以過敏煎加益氣溫陽通竅藥，如黃芪、白術、防風三味藥以益氣固表、調節衛陽;蒼耳子、辛夷、細辛、白芷、鵝不食草、路路通以溫通經絡、散寒通竅。

3．2 引經報使

簡稱“引經”，是指某些藥物能夠帶引其他藥物直達病所而起向導作用。它是在歸經的基礎上，通過長期臨床實踐中總結出的一種用藥經驗。善用引經藥，能提高用藥的準確性，增加病所的有效藥量，從而改善療效。張教授已意識到光用溫通散寒可能達不到滿意的療效，故處方中他還常配引經藥使“賓達賊境，藥到病所”［12］。如鵝不食草、蒼耳子入肺經，能引藥上行于鼻同時又能發散風寒、通鼻竅，頭痛者前額陽明加白芷，后頭太陽加羌活，兩側少陽加柴胡，頭頂疼痛加藁本;鹿角膠入肝腎二經，溫補肝腎、益精養血能治療后背發涼，桂枝辛溫，歸肺、心、膀胱經能治療四肢不溫，干姜辛熱，歸脾、胃、心、肺經，能治下腹部發涼;枳實、枳殼入脾胃能寬胸理氣。

4 典型病案

患者，女，24歲。2013年10月8日初診?；颊咧髟V最近3年一旦到秋季則出現鼻塞，鼻流清涕，打噴嚏，鼻子耳目發癢，聞到異味則不停的打噴嚏，偶爾有頭痛，后背及四肢發涼，食欲不佳，二便尚可，舌尖紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。中醫診斷:鼻鼽，屬于陽氣虧虛、風邪侵襲、脾胃虛弱、體稟過敏，治法以祛風散寒、溫肺通竅、健脾益氣、調節體質，方用過敏煎加減溫經通竅、健脾益氣藥。方用銀柴胡10 g、烏梅10 g、防風 6 g、炙五味子 10 g、鵝不食草 10 g、蒼耳子 6 g、路路通 10 g、干姜炭6 g、茯苓15 g、麩炒白術12 g、山藥30 g、藁本10 g、炒薏米30 g、鹿角膠烊化6 g、炙甘草 10 g。其中以銀柴胡味甘性涼，清熱涼血;防風味辛甘性溫，祛風勝濕;烏梅味甘性平，收斂生津;五味子味酸性溫，斂肺生津，滋腎澀精。因患者以鼻塞為最痛苦的癥狀，所以加上蒼耳子、路路通，以發散風寒、通鼻竅、祛風濕;鵝不食草辛、溫，歸肺經、肝經能通鼻竅、散寒邪同時還能引諸藥上入于鼻;干姜炭溫肺散寒;山藥、炒白術、茯苓、炒薏米健脾利濕?；颊吲紶栴^痛加上藁本散寒止痛，鹿角膠溫補脾腎、益精養血，炙甘草調和諸藥。2013年10月15日二診:鼻塞、鼻涕減輕，后背發涼減輕，打噴嚏、鼻癢，吃飯時腹部脹滿，舌暗紅少苔，脈沉弦，以上方減去鹿角膠、蒼耳子、麩炒白術、路路通加上枳實行氣除滿，桃仁活血化瘀、潤腸通便。2013年11月5日三診:因為天氣變涼而鼻塞發作，鼻流清涕，打噴嚏減少，食欲增加，腹部脹滿緩解，遇冷出現咳喘，舌質淡苔少，脈弦細。上方減去桃仁、山藥加上炒苦杏仁10 g、桔梗30 g、訶子肉10 g、石菖蒲10 g、辛夷6 g、蒼耳子6 g。蒼耳子、辛夷二藥有較強散寒通竅之功，桔梗、訶子肉、炒苦杏仁一個宣肺止咳、一個斂肺止咳、一個止咳平喘三藥合用則增加止咳平喘功效，石菖蒲則以化痰散風為主?；颊叻?個月后噴嚏、鼻塞、鼻流清涕癥狀均減輕;服藥6個月后，訴怕冷、頭痛、喘息等癥狀均消失，服藥期間無感冒，精神狀態比之前明顯好轉。

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