周德瑛教授治療白疕的臨床經驗

李楠 林鴻春

周德瑛教授治療白疕的臨床經驗

李楠 林鴻春

周德瑛教授認為白疕初為實證,以血熱內蘊為主,隨著病情演變以夾濕、化毒、氣血兩燔,轉化為虛實夾雜證、虛證。臨證重視皮損辨證與全身辨證相結合,在四診合參的基礎上,注重參考舌象而決定處方配伍。治療上,內以加味消銀解毒湯為主,外以安撫潤膚為主;喜用性味甘寒之清熱解毒藥物,注重顧護脾胃,養陰護液;創立辨證施浴,在臨床上取得良好的療效。

周德瑛; 白疕; 舌診; 血熱內蘊

周德瑛教授出生于1950年,為北京中醫藥大學東方醫院皮膚科知名專家,全國有獨特學術經驗和技術專長的中醫藥專家金起鳳先生學術繼承人。周德瑛教授傳承及發揚了金起鳳先生治療皮膚病的學術思想。筆者跟隨周德瑛教授學習十余年,現將周德瑛教授治療白疕的經驗總結如下。

1 局部辨證與全身辨證

周教授局部辨證常從白疕皮損的形態、顏色、薄厚、浸潤程度、鱗屑等方面入手。尋常型皮損表現為點滴狀斑片或丘疹,顏色淡紅,鱗屑少,則多認為血熱夾風熱;若為點滴狀斑片或丘疹,顏色鮮紅或紅赤,鱗屑厚,則多認為血熱毒蘊。皮損表現為融合成大片的斑塊,顏色淡暗,浸潤感明顯,鱗屑少則多認為血熱血虛;若融合成大片的斑塊,顏色紫暗,浸潤感明顯,鱗屑厚,則多認為血熱血瘀;若大片斑塊,僅見層層干燥鱗屑色白者,多認為血熱血燥;層層鱗屑粘膩色黃者,多認為血熱夾濕。

對于膿皰型白疕,皮損以紅斑、膿皰為主,紅斑較薄,浸潤感不明顯,鱗屑較少,多認為濕熱毒聚,濕熱并重;皮損以紅斑、黃色痂屑為主,紅斑色紫赤,膿皰較少,多認為濕熱傷陰,熱重于濕。

對于關節型白疕,無論皮損顏色如何,若患者關節紅腫疼痛明顯,關節變形較輕者,多認為濕熱閉阻經絡、關節;若關節變形,紅腫不明顯,疼痛不能屈伸,多認為濕熱阻絡,血不榮筋。

對于急性紅皮病型白疕,全身皮膚紅腫、色紅赤,甚至有大量滲出,脫屑明顯,伴壯熱,多認為熱入營血,氣血兩燔;對亞急性紅皮病型,全身皮膚紅腫、色淡紅,午后低熱,層層大片厚屑脫落,多認為熱毒傷陰、余熱未清;對于慢性紅皮病型,全身皮膚粗糙肥厚,狀如牛皮,質韌,色淡紅或暗紅,脫屑細碎,久治不愈,多為血熱血瘀,氣陰兩虛。

周教授重視全身辨證,認為白疕初期未治,多為實證,隨著病情遷延、變化,多為虛實夾雜證。周教授認為白疕病機初為血熱內蘊,逐漸演變為血熱傷陰、或用藥傷陰,繼而血熱生風化燥,肌膚失于濡養,脫屑明顯,發展為為血熱血燥。病程日久,熱毒傷陰耗氣,加之藥用清熱解毒之品損傷脾胃,以致脾胃氣虛,運化失司成脾虛血熱證。病程遷延,或用藥失當,致使脾氣虧虛,陰液損傷,肌膚失養,以余熱未清、氣陰兩虛證多見。后期氣虛血行無力,加之血熱煎灼陰液,則表現為血熱血瘀,氣陰兩虛證。若進食喜寒、易口渴喜飲、大便干燥、無乏力不適、睡眠易多夢、情緒易急躁者,考慮多為實證,實熱內盛。若進食喜寒、易口渴不喜飲、大便溏泄、腹脹、睡眠尚可、乏力倦怠,考慮多為虛實夾雜,脾虛血熱。若進食喜熱、口渴不喜寒飲、腹脹便干、乏力不適、睡眠易多夢,考慮多為虛實夾雜,余熱未清,氣陰兩虛。

2 臨證診斷技巧

2.1 注重問診

周教授臨床上喜問飲食宜忌、脘腹情況、排便情況、睡眠及性情。喜葷喜肥甘、辛辣刺激者,多系腸胃濕熱,治療上注重化食清熱;喜素喜清淡者,多系腸胃虛弱,注重健脾益氣。喜冷、多飲者,為中焦有熱;喜冷、不喜多飲者,為中焦濕熱困脾;喜熱、多飲者,為中焦虛寒;喜熱、不多飲者,為寒濕困阻脾土。食后脘腹脹滿,多系脾胃虛弱;食后無不適,多系脾胃運化如常。若大便干、數日一行者,多系熱傷津液,燥屎內結;若大便溏瀉,日數次,多為濕邪困脾,運化不利;若大便呈香蕉狀,日一次,則脾胃運化如常。周德瑛教授注重問入睡情況、睡眠時間、做夢與否,若入睡困難,多為心火上炎;若睡眠時間短,多為肝腎陰虛;若夢多、眠不實,多為心腎不交,腎水不能上濟心火。周德瑛教授建議患者“子時大睡,午時小憩”,子午之時為陰陽交替之時,“陽氣盡則臥,陰氣盡則寤”,此時睡眠可調節患者陰陽平衡,又能保持經絡通暢[1]。若性情急躁,多肝火旺盛;若抑郁焦慮,多肝郁脾虛;若性情溫和,多心火不亢、肝氣舒暢。

2.2 重視舌診

周教授在辨證治療白疕時,尤其重視舌診。舌邊有齒痕的患者多考慮素體脾胃虛弱,用藥不宜過于苦寒;或已脾胃氣虛,臨證用藥上,注意健脾扶正。舌邊無齒痕者,多為脾胃未傷,臨證用藥上,也考慮顧護脾胃。周教授認為,脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃若傷,不僅生化乏源,且一則水谷不化;二則中藥不易吸收利用,不能達到治療效果;三則傷及脾胃,則易出現兼夾證,對治療往往不利。舌苔白膩多為濕邪內生,注意健脾化濕;舌苔黃膩,多為濕熱合邪,注意清熱除濕;舌苔少而乏津,多為陰液已傷,臨證用藥上,應用清熱涼血藥物的同時注意育陰保津;舌苔厚膩而少津,多為濕熱傷陰,臨證用藥上注意清熱利濕而不傷陰。周教授認為,脾主運化水濕,濕邪內生,舌苔厚膩,治療上不僅要清熱利濕,更重視健脾化濕;認為此病主要病機為血熱內盛,熱病后期,陰液內傷,舌質乏津,注重清除余熱、養陰護液。

2.3 注重脈診與全身癥狀、皮損、舌診互參

周教授認為不能孤立地通過脈診辨證,要參見全身癥狀、皮損、舌診綜合辨證。當脈證不相符時,往往是虛實夾雜證,辨證“舍脈從證”或“舍證從脈”,靈活用藥;若脈沉細,全身泛發鮮紅色斑片,舌質紅赤,苔黃厚,考慮此為本虛標實,本為素體氣血虧虛,標為血熱熾盛,急則治其本,治療上以清熱涼血為主;若脈滑數,全身散在暗紅色斑塊,舌質淡紅有瘀點,苔薄白少津,考慮此患者素體血熱內盛,兼有氣虛血瘀,治療上在清熱涼血的基礎上,注意健脾養陰,化瘀消斑。

3 治療特點

3.1 內以加味消銀解毒湯為主,外以安撫潤膚為主

消銀解毒湯[2]為金起鳳先生治療白疕的名方,在犀角地黃湯基礎上化裁而來。周教授在治療白疕的過程中化裁組方——加味消銀解毒湯,繼承了金老“清熱涼血”的用藥特點,臨證再進行加減運用,治療白疕取得很好的臨床效果。加味消銀解毒湯由羚羊角粉、水牛角片、生地黃、丹皮、赤芍、金銀花、拳參、土茯苓、半枝蓮、茯苓、生薏苡仁、生白術等藥物組成,水牛角片或者羚羊角粉為君藥,水牛角性味苦寒,歸心、肝經,具有清熱涼血解毒之功效,一般用量15～30 g,建議先煎半小時;羚羊角粉咸寒,歸心、肝、肺經,具有平肝熄風、散血解毒、清肝明目之功效,一般用量0.6～1.2 g,與湯劑沖服。羚羊角清熱涼血的力量強于水牛角,適用于白疕進行期或紅皮病型,以涼血熄風;另外羚羊角可清乎肺熱,對于外感之邪誘發或加重病情時,用之清泄肺熱以透邪外出;也可用與水牛角片同時合用,增強清熱涼血的力量。生地黃、丹皮、赤芍為臣藥;生地性味甘寒,歸心、肝、腎經,具有清熱涼血、益陰生津之功效,一般用量10～30 g,脾胃虛弱伴溏泄者,用量宜少或宜配健脾益氣之品合用。牡丹皮、赤芍具有清熱涼血活血之功,一般用量10～15 g,此二味清熱而不凉遏血分,不宜留瘀。金銀花、拳參、土茯苓、半枝蓮、茯苓、生薏苡仁、生白術共為佐藥,金銀花、拳參、土茯苓、半枝蓮以清熱解毒利濕,茯苓、生薏仁、生白術以健脾益氣利濕。諸藥共用,起到清熱涼血消斑,解毒健脾利濕之效。

有咽部不適者或咽部感染誘發加重病情者,喜用板藍根、大青葉、北豆根,板藍根用量可達15～30 g,大青葉用量一般不超過15 g,北豆根用量3～6 g,大青葉用時不宜過長,服用期間注意監測肝功;北豆根對咽痛、扁桃體紅腫都有顯著療效,用量一般6 g,用時不宜過長;亦可選用金銀花、麥冬、木蝴蝶、胖大海等量代茶飲,開水沖泡后,徐徐頻服,緩解咽干、咽部不適。

高熱者,選用白虎湯,清氣分熱盛;重用生石膏,甘寒清熱,用量15～30 g,先煎半小時。對于急性紅皮病型患者,高熱明顯,全身紅腫、脫屑,宜選用清瘟敗毒飲加減,以清熱解毒,涼血消斑,并重用玄參以化斑解毒。但患者高熱一退,面部皮損顏色變暗變淡,鼻尖變白,立即停用苦寒解毒之品,以防過于苦寒傷于脾胃;對于亞急性紅皮病,往往以涼血清除余熱為主,兼養陰健脾益氣,達到扶正祛邪的目的;對于慢性紅皮病、全身皮膚色紅、反復脫屑、無明顯發熱者,往往在清熱涼血的同時,兼用活血通絡、養血潤膚、益氣養陰之品,此時藥味較多,但藥量較輕,注重扶正益氣養陰。

外用藥物以保濕潤膚、溫和安撫為主,避免激惹白疕的皮損。皮損瘙癢重,喜用復方苦參止癢乳膏清熱止癢,不刺激皮膚;皮損鱗屑多,瘙癢不明顯者,可選用白凡士林與郁美凈1∶1混勻外用或是白凡士林與橄欖油1∶1混勻外用,既溫和安撫,又有效廉價。皮損呈斑塊,可以用中藥軟膏封包,或局部先用強效激素軟膏涂第一層,再用10%水楊酸軟膏涂第二層,促進藥物吸收、滲透。

3.2 慎用苦寒藥物

應用清熱解毒藥物以甘寒藥物為主,慎用苦寒藥物,且藥量不宜過大,時間不宜過長。周德瑛教授喜用金銀花和草河車,金銀花性甘寒氣芳香,甘寒清熱而不傷胃,芳香透達又可祛邪,用量可達30 g;草河車,其性味苦涼,歸心經、肝經、肺經、胃經、大腸經,既可清熱敗毒、又可消腫抗癌,抑制銀屑病表皮細胞的過度增殖,苦涼而不易傷脾胃,用量10～30 g。

3.3 顧護脾胃、養陰益氣

對于舌邊有齒痕的患者,處方中常用生白術、茯苓、薏苡仁以健脾益氣除濕;對于皮損處于消退期的患者若伴有腹脹便溏,處方常用炒白術(用量6～10 g)、茯苓(用量20～30 g)、炒薏苡仁(用量20～30 g)、炒白扁豆(用量15～30 g)以健脾除濕實大便;若伴有氣虛乏力的患者,處方常選用生黃芪(用量10～50 g)、太子參(用量6～15 g),益氣又不生溫化燥。

對于舌質少津乏液、大便干燥、脫屑明顯、口渴低熱的患者,處方常用青蒿、知母、炒黃柏清余熱、養陰津;常用天冬、麥冬、玄參養陰生津、潤腸通便;常用白芍、生甘草酸甘化陰,養血潤膚;疾病后期也可選用熟地黃填補真陰。

3.4 辨證施浴

由于白疕患者病情多復發,病程較長,周德瑛教授根據“外治之理即內治之理,外治之藥亦即內治之藥。所異者,法耳”理論,創立了辨證施浴。針對不同的皮損特點選擇合適中藥進行藥浴,有效地縮短病人治療時間,減輕患者經濟負擔。皮損進行期,顏色鮮紅,重用馬齒莧、紫草、大青葉、甘草清熱涼血消斑;皮損靜止期,顏色暗紅,以海桐皮、川槿皮、大皂角、雞血藤、首烏藤等活血消斑;皮損消退期,皮損干燥,顏色淡暗,則用當歸、皂角刺、透骨草、蒼術、威靈仙等養血通絡消斑。紅皮病型,全身紅腫,藥浴選用單一藥味,馬齒莧500 g煎湯外洗配合淀粉浴。藥浴時強調水溫不宜超過38℃,浸浴時間15～30分鐘,浴中不可搓掉鱗屑,強調鱗屑自動脫落;浴后注意保暖,避免外感風寒,及時外用保濕護膚品及中藥軟膏。

4 病案舉例

患者,女,45歲,2014年12月1日初診。主因“全身皮損反復發作25年,加重2周”就診,就診時見全身彌漫性浮腫性紅斑,大量黃色鱗屑脫落,雙小腿重度腫脹,紅斑基礎上有膿湖及粟粒大小膿皰,伴有發熱,雙膝關節疼痛,口渴喜寒飲,進食少,納呆,大便干,每天1次,小便黃,舌質紅赤、苔黃膩,脈滑數?，F代醫學診斷:紅皮病型銀屑病;中醫診斷:白疕(紅皮病型)。證型:熱入營血,濕熱毒聚證。治法:清熱涼血,解毒利濕。處方:水牛角30 g、羚羊角粉分沖0.6 g、生地黃20 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、草河車15 g、板藍根15 g、金銀花30 g、黃芩6 g、土茯苓30 g、半枝蓮15 g、厚樸10 g、生薏苡仁30 g、焦三仙各10 g、川牛膝10 g。7劑,水煎服,每天1劑,囑其早晚飯后分2次服用,外用藥物白凡士林與郁美凈1∶1混勻,早晚各1次。

二診:服7劑后復診,全身彌漫性紅斑,浮腫已消,全身脫屑減少,鱗屑呈白色大片,雙小腿膿皰及膿湖消退,輕度腫脹,無發熱,雙膝關節疼痛減輕,口渴喜飲減輕,進食及食欲正常,大便不干,每天1次,小便黃,舌質紅、苔白膩,脈滑略數,調方去焦三仙,加木瓜20 g祛濕疏經通絡,14劑,服法同前,外用藥物同前。

三診:面頸、前胸紅斑消退,余彌漫性紅斑顏色變淡,全身脫屑減少,鱗屑呈白色細碎狀,雙小腿無腫脹,無發熱,雙膝關節無疼痛,口渴喜飲,納可,二便調,舌質紅、苔薄白少津,脈滑,調方去羚羊角、厚樸、川牛膝,生地改為15 g、土茯苓改為15 g,生薏苡仁改為15 g,加玄參10 g、天冬10 g,茯苓15 g,14劑,服法同前。

四診:上肢、軀干紅斑消退,雙下肢彌漫性紅斑顏色變淡,脫屑減少,鱗屑呈白色細碎狀,口渴喜飲減輕,納可,二便調,舌質淡紅、苔薄白,脈滑,調方水牛角改為20 g,續服14劑,痊愈,隨訪3個月,未復發。

按 周德瑛教授根據患者全身泛發紅斑、舌苔黃膩等特點,辨此例屬血熱濕毒蘊膚所致白疕(紅皮病型),此為白疕重癥,因血熱濕毒蘊阻肌膚,濕熱之邪阻滯中焦,下注經絡所致。周德瑛教授在治療中使用大量清熱涼血藥物,兼顧利濕而不傷中,醒脾通絡,清熱解毒藥物中病即止;熱病后期注重清熱涼血同時養陰護液,此方利濕而不傷陰,健脾而不化熱,解毒而不傷胃,使濕熱毒邪分消。

[1] 張響,史術峰,秦彥強.現代人更應注重中醫養生[J].黑龍江科技信息,2010,(21):80-81.

[2] 金起鳳.消銀解毒湯治療銀屑病血熱型108例療效觀察[J].北京中醫學院學報,1992,15(6):30-31.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.10.021

2015-01-12)

(本文編輯:董歷華)

100078 北京中醫藥大學東方醫院皮膚科(李楠);北京市昌平區中醫醫院肺病科(林鴻春)

李楠(1981-),女,博士,主治醫師。研究方向:中西醫結合治療皮膚性病。E-mail:ima ginelinan@126.com