葛文津從“脾胃肝”治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

鐘民

胃食管反流病(gastroesopha geal reflux disease，GERD)迄今還未有完全與之對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名。本疾病臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)反酸、反食、燒心、上腹痛、胸痛、腹脹、咽部異物感、吞咽困難等不同癥狀。根據(jù)其臨床癥狀，在古代文獻(xiàn)有關(guān)“吞酸”“反胃”“胃皖痛”“胃痞”“胸痹”“嘔吐”“痞滿”“呃逆”“嘈雜”“梅核氣”“噎膈”等范疇中都可找到相關(guān)的論述。在1997年，朱文鋒等人在《中醫(yī)病癥治法術(shù)語》中第一次提到“食管癉”，并且認(rèn)為可以將“食管癉”作為胃食管反流病這個(gè)疾病的中醫(yī)病名［1］。

葛文津教授，師從施奠邦、步玉如等名醫(yī)，從醫(yī)40載，2010年被評(píng)為北京市名老中醫(yī)，歷任中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師、衛(wèi)生部客座教授、藥監(jiān)局評(píng)審委員會(huì)專家。葛師對(duì)中醫(yī)脾胃病有較深刻認(rèn)識(shí)及獨(dú)到見解，在臨證過程中結(jié)合“脾胃肝”三臟的生理病理關(guān)系，總結(jié)出健脾、降胃、清肝相結(jié)合的治療原則，用藥靈活，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效甚佳。

在治療胃食管反流病方面，葛師認(rèn)為該疾病的發(fā)生大多是由于情志不暢、肝失疏泄、胃氣上逆，又或是因?yàn)轱嬍巢还?jié)、嗜食肥甘、損傷了脾胃等原因而引發(fā)該疾病的產(chǎn)生。其中，尤以胃失和降為主要病因。因?yàn)槲傅纳砉δ苁侵魇芗{、腐熟水谷，主通降、以降為和，這個(gè)生理功能關(guān)系到飲食物的整個(gè)消化吸收及排泄過程。倘若邪氣侵犯腸胃，上不能泄越，下不能透達(dá)，導(dǎo)致中焦壅滯，胃失通降而表現(xiàn)出中阻痞膈，上逆沖喉諸證［2］。故葛師在治療該疾病時(shí)著重以調(diào)和肝脾，通降和胃為主要目標(biāo)。

1 健脾

張景岳在《景岳全書·吞酸》［3］中說“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣…病在脾胃”。《內(nèi)科摘要》［4］云“脾胃虧損，吞酸暖腐”。《醫(yī)學(xué)傳心錄·咽酸盡為乎食停》［5］云“咽酸者、吐酸者俱是脾虛不能運(yùn)化飲食，郁積已久，濕中生熱，濕熱相蒸，遂作酸也”。《諸病源候論》［6］云“噫醋者，…脾胃有素冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸”。這些文獻(xiàn)指出脾胃虛弱，運(yùn)化無力，致使?jié)駸醿?nèi)生，胃失和降，氣逆于上而發(fā)本病。

葛師總結(jié)認(rèn)為脾宜升，以運(yùn)為健，健中有行。因“虛在少陰”，“臟器屬陰”，脾病多虛證、寒證，虛者宜補(bǔ)，寒者宜溫［7］。故葛師臨床多選用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、炙甘草、大棗等具有補(bǔ)益作用的藥物，溫中則常用桂枝、干姜等，猶擅用補(bǔ)中益氣湯、六君子湯化裁治療各種虛證。健脾固然重要，卻不可一味純補(bǔ)，補(bǔ)之過多則易滯邪，應(yīng)該補(bǔ)中有運(yùn)，寓補(bǔ)于運(yùn)中，故補(bǔ)脾方中，應(yīng)加運(yùn)脾、理滯之品，如廣木香、砂仁、陳皮、枳殼、佛手等，以調(diào)暢氣機(jī)，使補(bǔ)而不滯。若兼有氣滯、痰凝、血瘀、停飲、食積，則更應(yīng)重視補(bǔ)中有通，分別加入理氣、化痰、活血、消食之品，如加柴胡、川芎、丹參、當(dāng)歸、檳榔、防風(fēng)、焦三仙等，通補(bǔ)兼施，方能收效。

2 降胃

《內(nèi)經(jīng)》中強(qiáng)調(diào)胃氣以下降為宜，《素問·逆調(diào)論》“陽明者胃脈也。胃者六腑之海，其氣亦下行”。在《內(nèi)經(jīng)》中與胃相關(guān)的病證多與胃氣上逆有關(guān)，如因飲食、邪氣導(dǎo)致胃氣不降反而上升，逆其本性，則可發(fā)生嘔吐、噦、不得臥等病癥。《素問·宣明五氣》明確指出“胃為氣逆為噦”，而胃食管反流病更是以感受外邪、情志不遂、飲食不節(jié)等各種病因引起的胃氣上逆、胃火炎上為主要的病機(jī)表現(xiàn)。

葛教授主張治療中調(diào)理胃氣以調(diào)順和降為主，以達(dá)到“胃宜降為順”，使其“傳化物而不藏”。組方喜用旋覆代赭湯、枳殼、萊菔子、瓜蔞、焦檳榔等，以疏其壅塞，消其郁滯，起到胃降腑通的作用。同時(shí)避免健脾益氣藥物過于滋膩導(dǎo)致的胃氣機(jī)樞不利，只入不出或少出。然而應(yīng)當(dāng)注意，通劑常加少量斂藥，使散中有收。

3 清肝

《癥因脈治》［8］“惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化;停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣”，明·龔?fù)①t《萬病回春·翻胃》［9］曰“夫膈噎翻胃之癥，皆由七情太過而動(dòng)五臟之火，熏蒸津液而痰益盛，脾胃漸衰，飲食不得流行，為膈，為噎，為翻胃也”，清·李用粹《證治匯補(bǔ)·胸膈門》［10］也載“病由悲憤氣結(jié)，思慮傷脾”，《臨證備要·吞酸》［11］云“胃中泛酸，嘈雜有灼熱感，多因于肝氣犯胃”。這些文獻(xiàn)指出七情內(nèi)傷，憂思郁怒，可致肝失疏泄，胃失和降，濁氣上逆，發(fā)為本病。《素問玄機(jī)原病式》［12］云:“氣逆沖上，火氣炎上故也。”

葛師指出本病病機(jī)集中體現(xiàn)于肝郁、肝火，故宜清肝，此之“清”有清透、清熱、疏泄、調(diào)達(dá)等多重含義，臨床喜用柴胡劑、四逆散、柴胡疏肝散等疏達(dá)肝氣，條暢氣機(jī)，并視病情配以龍膽草、黃芩等清瀉肝火。肝氣調(diào)達(dá)，血脈通暢，升降有序，脾胃收納運(yùn)化功能正常，清升濁降，病去身安。

4 驗(yàn)案

病例1，患者，男，70歲，2013年5月15日初診:患者主訴反食較重，以肉食尤甚，反酸較輕，餐后噯氣嚴(yán)重，胃脘發(fā)涼不適，癥狀時(shí)而加重，納食一般，畏生冷飲食，大便每天2～3次，基本成形。舌略紅，苔白，脈弦細(xì)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:胃食管反流病。中醫(yī)診斷:反胃、中虛氣逆證。治法:補(bǔ)中健脾，和胃降逆。方藥:旋覆花包10 g、代赭石30 g、法半夏10 g、干姜 15 g、黨參 15 g、炙甘草 10 g、大棗 10 g、黃連 6 g、吳茱萸 3 g、炒白術(shù)30 g、茯苓30 g、陳皮10 g、木香10 g、砂仁10 g、厚樸 10 g、焦三仙各30 g。水煎服，一天兩次，飯后服用。

2013年6月5日二診:服上方1月，癥狀改善，反肉食癥狀緩解。舌脈同前。上方去除焦三仙。

按 患者噯氣嚴(yán)重且反肉食，葛師選用旋覆代赭湯合香砂六君子、左金丸加減補(bǔ)中健脾，和胃降逆。患者高齡，雖有反食，但便次增多，考慮脾虛不足，升降失司，故未選用瓜蔞、萊菔子等消導(dǎo)泄氣之品，而選用香砂六君子健脾行氣燥濕，旋覆代赭湯和胃降逆，左金丸交通寒熱，加焦三仙消食導(dǎo)滯。患者二診癥狀改善，因反肉食癥狀緩解，去掉焦三仙。

病例2，患者，女，60歲，2012年10月6日初診:半年來經(jīng)常燒心、反酸，服用奧美拉唑等制酸劑可緩解，但停藥即癥狀復(fù)發(fā)。刻下:燒心、反酸，口干、口苦，消谷善饑，大便干，心悸、眠差、夢(mèng)多，舌質(zhì)暗紅、苔干微黃，脈細(xì)數(shù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:反流性食管炎。中醫(yī)診斷:吞酸、肝胃郁熱。治法:疏肝泄熱，和胃降逆。方藥:柴胡10 g、枳實(shí)10 g、白芍15 g、生甘草10 g、香附 10 g、紫蘇梗 10 g、百合 30 g、烏藥 15 g、陳皮10 g、龍膽草 6 g、浙貝母 10 g、生龍骨 30 g、黃連 6 g、吳茱萸2 g、清半夏10 g、全瓜蔞30 g。水煎服，一天兩次，飯后服用。

2013年11月3日二診:癥狀控制良好，大便變軟，仍有口干。舌脈同前。上方加丹皮15 g、麥冬15 g。

2012年11月24三診:癥狀時(shí)有反復(fù)，但總體向好，右脅下時(shí)疼，易急躁。舌脈同前，苔薄黃。在二診方基礎(chǔ)上加郁金10 g、延胡索15 g、川楝子10 g。

按 患者反酸燒心癥狀反復(fù)發(fā)作，予以西藥治療長期療效不佳。葛師認(rèn)為肝氣郁結(jié)久而化火，予以柴胡疏肝散合香蘇散、百合烏藥散及左金丸基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。其中柴胡疏肝散、香蘇散疏肝行氣;百合烏藥散、左金丸調(diào)和陰陽寒熱。方中加入龍膽草清熱瀉肝，浙貝母清熱理氣解郁，瓜蔞消導(dǎo)通腑，生龍骨重鎮(zhèn)制酸。葛師于二診中加入炒丹皮護(hù)肝利膽，麥冬滋陰清熱，生津止渴。三診中加入行氣解郁之郁金，又因右脅下疼痛而加入元胡、川楝子行氣止痛。

病例3，患者，女，36歲，2012年9月24日初診:燒心，反流2年余，刻下伴見乏力，陣發(fā)性汗出，臉紅，手腳發(fā)涼，小腿肌肉顫動(dòng)，納食差，大便干稀不調(diào)，睡眠好，精神差，噯氣。舌淡紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。診斷:胃食管反流病。中醫(yī)診斷:吞酸、肝胃不和。治法:疏肝和胃降逆。方藥:香附10 g、紫蘇葉 10 g、紫蘇梗 10 g、青皮 10 g、陳皮 10 g、生甘草 10 g、厚樸10 g、清半夏10 g、生姜10 g、茯苓15 g、生赭石15 g、旋覆花包10 g、白芍 15 g、浙貝母 10 g、海螵蛸 30 g、佛手 10 g、生薏苡仁30 g、枳殼10 g。水煎服，一天兩次，飯后服用。

2012年10月18日二診:胃鏡結(jié)果顯示:淺表性胃炎、胃動(dòng)力障礙。反流癥狀減輕，仍有一過性燒心，乏力明顯，舌脈同前。上方加黨參15 g、麥冬10 g、紅景天10 g。

隨診:病人無特殊不適。

按 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，辨證為肝胃不和證，予以香蘇散合半夏厚樸湯為基礎(chǔ)方加減，疏肝和胃降逆，以治反酸燒心癥狀。因患者汗出明顯，加白芍?jǐn)筷幹购埂Ｓ忠蚣{食差、噯氣，加入生赭石、旋覆花、佛手以消食降逆，同時(shí)加入烏貝散用以治療患者嚴(yán)重反酸之癥。二診加入黨參、麥冬、紅景天三味補(bǔ)氣養(yǎng)陰之藥以治療患者乏力癥狀。諸藥合用，共奏疏肝之效。

以上三案為葛師治療胃食管反流病的典型病案，代表了葛師在治療原則上的不同側(cè)重。案1患者因脾虛而運(yùn)化失司，導(dǎo)致氣機(jī)升降不利，故治以健脾為主。案2患者肝郁日久化火，致“氣逆沖上”，故以清肝為法。案3患者氣機(jī)不固，胃氣上逆，治以降胃理氣為主。

5 小結(jié)

葛師多年臨證，深諳胃食管反流病病因病機(jī)，將治療原則總結(jié)為“健脾、降胃、清肝”，以指導(dǎo)臨床治療用藥，屢見奇效，受到同行及患者的一致稱贊。《千金翼方》中說:“醫(yī)者意也，善于用意，即為良醫(yī)。”在此筆者對(duì)“意”的理解即是科學(xué)的思路，臨床上用正確的思路遣方用藥，才能得到好療效。筆者跟師時(shí)間尚短，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)理解有限，尚待今后進(jìn)一步學(xué)習(xí)研究加深理解，才可準(zhǔn)確掌握，領(lǐng)悟精髓。

［1］ 應(yīng)海峰，朱生樑．胃食管反流病中醫(yī)病名的探討［C］//中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)．中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第二十一屆全國脾胃病學(xué)術(shù)交流會(huì)暨2009年脾胃病診療新進(jìn)展學(xué)習(xí)班論文匯編，2009:6．

［2］ 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1992:8．

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