中醫臨床人才的培養

黃莉 劉新橋

隨著健康觀念和醫學模式的轉變，中醫藥整體觀理論思維、個性化辨證論治以及“治未病”養生方法越來越受到重視和關注，實用型中醫優秀臨床人才的需求日漸增加。然而，綜觀近幾年的中醫教育和臨床現狀，值得反思的地方很多。探索培養中醫臨床實用型人才的教育模式，是每一位中醫教育工作者需要思考的問題。

1 院校教育應發揮的作用

1.1 夯實中醫基礎理論

“寬知識、厚基礎、強能力、高素質”是院校教育的目標，其中“厚基礎”是院校教育的最基本要求。中醫的基礎在理論，理論的基礎在經典。中醫學作為一門醫學學科，不僅有豐富的臨床經驗，有辨證論治為主體的臨床醫學體系，而且有獨特的、較系統的中醫基礎理論醫學體系，并長期有效指導著中醫臨床。脫離中醫基礎理論指導的臨床，定是無根之木無源之水，最終導致的是木枯水竭。已故中醫教育家方藥中先生曾將對中醫經典《內經》《傷寒論》《金匱要略》和《溫病條辨》的學習和研究，作為系統掌握中醫基礎理論的主干課程［1］。綜觀古今中醫大家，無不精通中醫經典，而且許多是在年輕時奠定的“童子功”。正是因為有著深厚的基礎理論，臨證時信手拈來游刃有余，每每起沉疴愈頑疾。熟讀《內經》《難經》于病理可左右逢源，熟讀《本草》則方自我出，熟讀《傷寒》《金匱》則辨證施治有法可循。中醫院校的多年、多層次畢業生回顧調查發現，普遍存在著基本功不扎實，不僅不能熟練背誦《傷寒論》《金匱要略》，甚至連常用中藥藥性和簡單的方歌也背不了多少［2］。因此，院校教育應高度重視中醫基礎理論即經典著作的學習，將中醫經典理論的背誦作為衡量學生基礎的一項指標。

1.2 樹立信心培養興趣

國學大師王國維的《人間詞話》說到，古今成大事業、大學問者必須經過三種境界“昨夜西風凋碧樹，獨上高樓，望盡天涯路”“衣帶漸寬終不悔，為伊消得人憔悴”“眾里尋他千百度，驀然回首，那人卻在燈火闌珊處”［3］。多數人認為關鍵在第二階段，時間漫長，挫折最多，最易動搖信心，致前功盡棄。筆者認為第一階段更應高度重視，否則可能根本無緣進入第二階段。中醫學理論深奧廣博，技能玄而難行，初學者如若不能萌發對中醫的濃厚興趣，樹立對中醫的信心，則很難進入“衣帶漸寬終不悔，為伊消得人憔悴”的境界。師傅領進門，修行看個人，院校教育可謂絕大多數中醫學習者的“進門師傅”，如今的中醫院校畢業生，經過5年在校學習，終究彷徨中醫門外者不在少數。門外漢談何耐住寂寞潛心領悟?先入門才能登堂入室，才能高屋建瓴。因此，院校教育應開設增進中醫興趣和強化中醫榮譽感、使命感的相關課程，激發學生學習興趣，增強學習中醫的榮譽感及使命感，樹立對中醫的信心，方能為中醫臨床人才的成長奠定基礎。

1.3 注重傳統文化學習

中醫藥學根植于中國傳統文化的沃土，與人文、哲學相滲透，有著豐富的中國文化底蘊，是中國傳統優秀文化的重要組成部分。從生成要素、思維模式到理論內涵、實踐方式，中醫藥學都始終根植在傳統文化的土地上［4］。從古至今歷代有創舉、有成就的中醫大家，無不具備深厚的傳統文化功底，其知識結構與中醫的學科屬性相適應。通曉人文是通曉中醫方法學的必由途徑，如果缺少人文修養，就很難領略到中醫理論的真諦。一代大師惲鐵樵16歲中秀才，38歲因喪子之痛棄文從醫，開始自學中醫之路，不久便博采眾家之長醫名大振，43歲懸壺滬上開業行醫，終成一代大家［5］。惲鐵樵的快速成才之路，與他豐厚的人文素質基礎，扎實的古文基礎，有直接的關系。目前中醫院校畢業生，人文底蘊薄弱，不僅做不到通曉中國傳統文化，甚者連基本的古漢語知識都掌握不夠，給中醫經典著作的學習領悟，造成了很大障礙。因此，院校教育應將中國傳統文化作為必修課，教給學生一把中醫學入門的鑰匙，通過中國傳統文化的學習，提高對中醫基礎理論的領悟與內化，同時也是提高學生綜合素質的方法之一。

2 臨床實習應發揮的作用

2.1 理論聯系實際

中國近代教育家陶行知以“做”為中心的“教學做合一”教育論，在醫學臨床教育中尤應奉行。陶先生認為不在做上用功夫，教不成教，學不成學，只有實行“教學做合一”，才是教育的終極目標［6］。臨床實習應踐行“教學做合一”。臨床實習是理論與實踐的結合，是理論向實踐的過渡，是醫學生向醫生的過渡，是醫學生學習的另一個開始。以“做”為目標的“教”和以“做”為目的的“學”，分別是臨床帶教教師和臨床實習學生面臨的課題。因此，臨床教師應不斷自我提高，加強自身理論聯系實踐的功底，學習掌握理論聯系實際的科學教學方法。近代中醫教育家陳慎吾先生極力強調實踐，要求凡講《傷寒論》的教師，必須于臨床善用經方，學《傷寒論》的學生，必須學會使用經方，在他的極力倡導下，《傷寒論》增設了臨床實習課，使學生學《傷寒》，用《傷寒》，通過實踐體會《傷寒論》理法方藥之妙［7］。這種理論聯系實際的教學，不僅大大提高了學生學習中醫的熱情，而且使學生真正獲得了中醫辨證之真諦。研究表明，以問題為基礎的學習法，與傳統的以授課為基礎的學習法比較，在中醫內科實習帶教中，發揮了獨特的優勢［8］。臨床實習學生也應該掌握理論聯系實際的科學學習方法，用課堂所學醫學理論解決臨床實際問題，為日后的從醫生涯奠定良好的基礎。

2.2 鞏固教學效果

實習階段是為了讓學生把理論與臨床實踐相結合，培養獨立思考和實際臨床工作能力，同時，也是鞏固課堂教學效果的階段。目前中醫藥院校的課程數量偏多，就中醫課時占專業課時(中醫與西醫課時總和)的比例，有學者調查顯示，1999年以后普遍維持在60%左右［9］。中醫基礎理論知識內容抽象難懂，知識繁多零亂，需要花費大量時間精力去理解、誦讀、強記。因此，中醫院校學生在校學習期間，時間緊、任務重，造成學生在所獲知識的深度、廣度或領會程度上呈現出一定的折扣。所以，臨床實習階段是鞏固教學效果的重要階段。在臨床帶教中，帶教教師要寓教于實際運用中，時刻強化中醫基礎理論知識，指導學生用中醫基礎理論分析病因、病機、癥狀、證候、治則、方藥、轉歸、預后等，培養學生臨床思維能力和實際動手能力，把生硬的課堂理論知識轉化為鮮活的臨床實踐技能，轉化為臨床工作的必備工具。同時，臨床實習學生則應在臨床實踐中強化、梳理基礎知識和基本技能，對課堂所學知識進行回爐，并利用實習之余補缺口，在臨床運用中達到鞏固教學效果的目的。

2.3 強化中醫思維

目前臨床治病多采用中西醫結合方式，現代醫學直觀明了的優勢，對于初進臨床的醫學生來說，具有很大的吸引力，往往使他們忽視淡化了中醫的作用，對現代醫學的興趣和信心超過中醫。因此，中醫臨床教師責任重大，既要有教學能力，又要有臨床診治能力，肩負著傳承理論指導實踐的作用。中醫教育家羅元愷先生的教師觀，應成為每一位中醫院校教師的座右銘［10］。在臨床帶教中，臨床教師應指導學生運用中醫思維，將陰陽五行、氣血津液、臟腑八綱、六淫戾氣等抽象的中醫概念，轉化為與疾病病因、病機、證候、辨治相關的臨床問題，教會學生用中醫思維去分析、解決臨床問題。同時，臨床帶教中還應引進中醫藥發展的新成果、新技術，以充實教學內容，增強說服力，提高學生對中醫的信心和榮譽感。再次，應正確引導學生，強化中醫思維，使學生明白中西醫各有所長，各有優勢。

3 師承教育應發揮的作用

3.1 繼承發展造就優才

“古之學者必有師”，師承教育是獨具特色的古代中醫人才培養主要方式，與院校教育一起，成為當今中醫教育的兩種主要模式。在對20名國家級名老中醫的調查中發現，初學中醫的形式95%是院校教育，但是他們中85%都有跟師經歷，且一致認為師承教育對繼承名老中醫的學術思想和臨床經驗有著重要意義［11］。國醫大師王琦教授認為師承之教以“誦、解、別、明、彰”為其法，受業師或家傳之學熏陶，以多診識脈、恒于臨證為基礎，通過揣摩、領悟而積累醫學知識［12］。可見，師承之教不是簡單機械的授受，而是授者熏陶，受著領悟并積累，是在繼承中發展，在發展中創新，在創新中成才。古代名醫李杲和王好古同門于易水派張元素，李杲創立“內傷脾胃，百病始生”的脾胃學說，倡導升陽瀉火和甘溫除熱的治則，被后世稱為“補土派”;王好古既師承張元素辨臟腑虛實之論，又受李杲脾胃氣虛的影響，側重對陰證的研究，終成一家［13］。這個師承教育的成功案例，很好的證明了師承教育是繼承中醫、發展中醫和造就中醫優秀臨床人才的重要途徑。弟子跟師臨證期間，通過朝夕伺診，耳濡目染、口傳心授，在逐步領會和掌握老師的學術淵源、學術思想和臨床經驗的同時，名老中醫仁心仁術淡泊名利的醫德醫風，也會在朝夕相處中潛移默化地傳授給弟子。因此，師承教育不僅通過一脈相承使中醫學術得以繼承和發揚，體現其教育價值，同時也發揮其傳承中國傳統文化，弘揚國粹的文化價值。

3.2 升華理論強化臨床

教育家黃炎培“學以致用”的教學價值觀，強調實用型人才的教育理念［14］。中醫學是實用性很強的學科，若不經過反復臨床實踐，很難登堂入室。從師承教育的概念“以師承家傳為主要形式，以跟師臨證、口傳心授、理論與實際密切配合、注重臨床實踐為主要特點的傳統中醫教育”［15］可以看出，師承教育最大的特點是與臨床密切結合的理論和理論指導下的臨床。師承教師均臨床幾十載，理論有見解臨床有特色，弟子在跟師伺診期間，繼承老師的學術思想，提升自己的理論修養，進而使理論得到升華。通過學習老師的辨證思路和遣方用藥特點，那些隱形的“只可意會不可言傳”的名醫經驗，通過耳濡目染、口傳心授，逐漸內化為自己的臨床能力和技能。因此，通過師承這種直觀形象的教授方式，強化了臨床技能的培養，同時也夯實了中醫基礎理論知識。相關調查顯示師承教育后，在開設專科、日門診量、臨床有效率及解決疑難病的能力均有明顯提高［16］。

3.3 學有專長術有專攻

5年的院校教育培養了大批中醫通才，具備基礎的中醫理論和臨床技能，畢業后3年臨床醫師培訓，也僅僅能達到勝任初級臨床崗位的角色。但臨床更需要術業有專攻的專業人才，在某一領域某一方向有深厚的理論和精專的技術，能解決臨床疑難雜癥及急危重癥的高層次中醫臨床優才，師承教育則能擔此重任。師承是學習老師的學術思想與臨床經驗，每一位師承老師均是某一學科領域或某一專業方向的臨床大家，在所從事的專業方向有高深的建樹和成就。師承學習數年，必然子承父業徒秉師授，弟子逐漸繼承了老師的專業特長，并將之運用于臨床，成為術業有專攻的專科人才。在繼承運用老師臨床經驗的過程中，部分弟子還有可能結合自己的臨床實踐，有所發展和創新，從初期的模仿漸漸形成自己獨特的學術見解，所謂青出于藍勝于藍，豐富了中醫學術的發展和淵源流傳。

中醫基礎在臨床，發展在臨床，創新更在臨床，臨床是中醫的王道。中醫臨床人才的質量是中醫生存之本，興旺發達之本，中醫臨床人才的培養任重道遠。

［1］ 許家松．試論方藥中先生教育思想——紀念中醫研究生教育開拓者方藥中［J］．中醫教育 ECM，2002，21(2):46-48．

［2］ 李海波，李斌，林大勇．現代中醫教育應該借鑒傳統師承教育的精髓［J］．中華中醫藥學刊，2007，25(10):2183-2184．

［3］ 郭紹虞，羅根澤．惠風詞話·人間詞話［M］．北京:人民文學出版社，1960:203．

［4］ 車念聰，張凈秋，王蕾，等．院校教育與師承教育融合的實踐與思考［J］．中醫教育，2013，30(1):11-13．

［5］ 陳清光，邢斌，韓棟，等．儒醫惲鐵樵啟示錄［J］．遼寧中醫雜志，2011，38(7):1350-1351．

［6］ 中央教育科學研究所．陶行知教育文選［M］．北京:教育科學出版社，1981:77．

［7］ 陳大啟，孫志潔．中醫教育家—陳慎吾［J］．北京中醫雜志，1986，(4):8-11．

［8］ 龍富立，王娜，毛德文，等．以問題為基礎的教學法在中醫內科實習帶教中的應用［J］．遼寧中醫藥大學學報，2011，13(2):220-221．

［9］ 傅俊英．近五十年中醫院校教育現狀階段性變化分析［J］．中國中醫藥信息雜志，2008，15(3):4-7．

［10］ 廖雅琪，羅頌平，王巖．中醫教育家羅元愷教育思想研究［上］［J］．醫學教育探索，2010，9(12):1585-1588．

［11］ 聶海洋，胡秀武．中醫師承教育狀況調研報告［J］．中醫藥管理雜志，2009，17(9):797-799．

［12］ 王琦．師承論［J］．中醫教育，2006，25(3):65-68．

［13］ 吳鴻洲，程磐基．古今中醫教育模式的比較研究［J］．上海中醫藥雜志，2000，(12):10-13．

［14］ 中華職業教育社．黃炎培教育文選［M］．上海:上海教育出版社，1985:24．

［15］ 鄭炳生，何學敏．中醫師承教育的回顧與展望［J］．中國高等醫學教育，1993，(5):19-20．

［16］ 張弛．中醫藥師承教育研究報告［J］．成都中醫藥大學學報，2007，9(1):1-2．