健脾滋陰治療特應性皮炎的經驗淺談

盛藝婕 宋攀 劉瓦利

特應性皮炎(atopic dermatitis)又稱遺傳過敏性濕疹，中醫學稱之為“四彎風”，是一種慢性、反復發作的變態反應性皮膚病，主要根據家族或個人有過敏史(哮喘、過敏性鼻炎等)、瘙癢劇烈和皮損特點來診斷:即嬰兒期多呈急性或亞急性濕疹狀，好發于面頰部及額部;兒童期為嬰兒期的延續，分為濕疹型和癢疹型，皮損主要集中在頸部、肘腕屈側、腘窩和小腿處;青少年及成人期則為浸潤肥厚性斑片，苔蘚樣變，好發于四肢屈側，特別是肘窩和腘窩［1］。特應性皮炎病情頑固，治療比較棘手，是皮科難治性疾病之一。

1 脾虛陰傷是特應性皮炎的核心病機

中醫學認為特應性皮炎的發病是由于嬰兒在胎中受熱，外受風邪、濕邪，邪客于膚表而形成的。如《諸病源候論》記載:“小兒面上癬，皮如甲錯起，干燥，謂之乳癬。”《外科正宗》中描述:“奶癬，兒在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遺熱與兒，生后頭面遍身發為奶癬，流脂成片，睡臥不安，瘙癢不絕。”強調“乳癬”“奶癬”好發于頭面部，和稟賦遺傳有一定的關系，很大程度上符合特應性皮炎嬰兒期的特點。而特應性皮炎在青年及成人期皮損主要局限在四肢屈側，浸潤肥厚，呈苔蘚樣變，與古籍對“四彎風”的描述相似，如《醫宗金鑒·外科心法要訣》中所述:“此證生在兩腿彎、腳彎，每月一發，形如風癬，屬風邪侵入腠理而成。其癢無度，搔破津水，形如濕癬。”

稟賦不耐，是指患兒先天的特異性素質，臨床中可以觀察到特應性皮炎患者大多數都有家族或個人過敏史，特應性皮炎患兒約30% ～40%存在食物過敏現象［3］，這種過敏體質即屬于先天稟賦不耐。先天肺氣不足，營衛虛疏，腠理不密，衛外功能不固，不能耐受正常范圍內的外界刺激，這是特應性皮炎發病基礎，正是因為這種體質才導致特應性皮炎治療困難。特應性皮炎患者本身由于皮膚屏障功能障礙，致使皮膚干燥脫屑，瘙癢劇烈，這也說明稟賦不耐是特應性皮炎發病的先天之本。

同時，本病的特點之一是病程較長，從嬰兒期到成人期均可發生，久發不愈，反復發作，由此說明后天脾氣不足，傷及津液陰血，肌膚失養，而導致病情反復難愈，因此特應性皮炎發病的核心病機應為脾虛陰傷，針對其病因采用扶正健脾，滋陰養血方可取得較好療效。

脾為“后天之本”“氣血生化之源”，后天飲食失當，易致脾氣不足，一則氣血生化乏源，二則無以發揮轉運水谷精微之職，三則水精不化，留聚為濕，無法正常轉化為津液陰血，導致陰血耗傷，加之病情本身滲水日久，更容易傷陰耗血，血燥生風而肌膚尚有濕邪留滯;濕性重濁黏膩，故纏綿難愈，濕盛而難于速解，故病情時輕時重，反復發作。脾虛陰傷不能充養肌膚，所以患者皮膚干燥瘙癢，反復搔抓，逐漸出現繼發的苔蘚樣改變。

2 扶正健脾，滋陰養血為特應性皮炎的基本治法

中醫治療特應性皮炎的方法很多，根據不同證型分別有清熱除濕法、祛風除濕法、健脾除濕法、養血潤燥法等。如《瘍科捷徑·脛部》中記載四彎風的病機及方藥:“外受風邪兼濕熱，消風三妙最為靈。”即運用了清熱除濕法。《外科心法要訣》也認為四彎風是“風邪襲入腠理而成”，又因“搔破津水，形如濕癬”，而以滲濕殺蟲為法，并提出“緩緩取效”，亦反映出本病治療之棘手。

對于特應性皮炎的治療，既往中醫前輩提出風、濕、熱相搏于皮膚的思想，重視疏風、利濕、清熱等多法并舉。但疏風之品大多溫燥，利濕多淡滲之品，清熱多苦燥之藥，皆不利于特應性皮炎陰傷之病機，所以在強調扶正固本的治法基礎上，以扶正健脾、滋陰養血為主，佐以祛風止癢，主要藥物為黃芪、炒白術、炒蒼術、生地黃、玄參、炙麻黃、桂枝、當歸、地骨皮、南北沙參、白蒺藜、白僵蠶、甘草。方中黃芪甘溫益氣，專入脾肺二經，內則大補脾肺，升舉清陽，外則實腠理，固衛氣，為補氣升陽之要藥。白術長于健脾利水，蒼術長于運脾化濕，二術與滋陰藥配伍，既能使滋陰而不生濕，又能助運脾氣散精。生地黃、玄參均入血分，生地黃乃“益陰血之上品”，玄參清熱養陰，二藥相須為用，滋陰生津。麻黃配伍桂枝，調和營衛，欲宣肺氣，開腠理，助“肺輸精與皮毛”，使津液得以輸布，以助養陰藥更好地潤澤肌膚。“治風先治血，血行風自滅”，黃芪大內補元氣，資生血之源，當歸養血和營，氣旺則血生，血充則氣固;地骨皮長于清虛熱，生津止渴;北沙參潤肺養胃生津，南沙參兼可補氣化痰，兩藥合用，達到氣陰雙補的良效。特應性皮炎患者往往瘙癢劇烈，故佐以白僵蠶和白蒺藜，白僵蠶升多降少，長于祛風止癢，白蒺藜辛散苦降，既升又降，二藥相須為用，既散外風，又息內風;甘草和中解毒、調和諸藥。

臨床常以此基本方藥，隨癥加減。若患者皮疹為急性發作，皮膚出現紅斑、丘疹，加生石膏、梔子以增強清熱泄火之力;若患者易乏力，畏風寒，加防風，成玉屏風散以益氣固表;若患者大便干燥，加桃仁、火麻仁潤腸通便，亦能潤膚止癢;若皮損干燥、灼熱，加知母、地骨皮;若患者瘙癢明顯，加全蝎以增強搜風止癢之功效;伴心煩失眠者，遵《內經》“其慓悍者，按而收之”之意，用珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣等藥重鎮收斂止癢。

3 典型病例

患者，男，33歲，2014年3月18日初診。主訴周身多發浸潤性斑片、紅色丘疹，伴瘙癢劇烈，反復發作20余年。患者訴自幼濕疹病史，反復發作20余年，濕疹部位相對固定，吃魚蝦海鮮易誘發及加重。皮膚科檢查:頸部屈側浸潤性斑片，有抓痕、血痂及色素沉著，雙臂屈側、腘窩、軀干部多發肥厚浸潤性斑片伴紅色丘疹，境界不清，白色劃痕征(+)。刻下皮膚灼熱、瘙癢劇烈，眠欠安，晨起頭暈，腹脹納呆，神疲乏力，二便調，舌淡紅略胖，苔白花剝，脈細無力。西醫診斷:特應性皮炎。中醫診斷:四彎風。辨證:脾虛陰傷，脾燥生風。治法:健脾滋陰，潤燥止癢。處方:生黃芪15 g、麩炒蒼白術各10 g、當歸10 g、生地黃15 g、知母10 g、南北沙參各10 g、桂枝 6 g、黃芩 10 g、地骨皮 15 g、白蒺藜9 g、全蝎3 g、遠志6 g、甘草 6 g。2周后患者復診，訴瘙癢明顯減輕，睡眠較佳，查皮損色變淡，仍較肥厚灼熱，上方減全蝎、遠志，加石斛10 g，繼服14劑，皮損逐漸平復，隨訪病情穩定。

按 此例患者病程較長，皮膚干燥，瘙癢劇烈，搔抓不斷，遺留抓痕及血痂，經年累月，皮膚呈苔蘚樣改變，浸潤肥厚，乃為“脾燥”，《醫宗金鑒·外科心法要訣》中云:“癢屬風，亦各有因……抓破之后，津水者，是脾濕;津血者，是脾燥。”脾虛則腹脹納呆、神疲乏力，陰傷則苔花剝，燥則生風，故瘙癢劇烈。以健脾滋陰，潤燥止癢立法，方中黃芪、白術健脾，生地黃、南北沙參滋陰潤燥，當歸、桂枝養血活血，以期“血行風自滅”，白蒺藜、全蝎祛風止癢，甘草調和諸藥。辨證用藥準確，14劑即見顯效，復診瘙癢大減，已不影響睡眠，故去全蝎、遠志;皮損仍較肥厚干燥，加重滋陰力量，故加石斛滋陰益胃生津。《外科心法大全》曰“面色黃白者，脾虛也;不寐發熱者，虛火上炎也;食少作渴，大便溏者，脾虛熱也，俱宜服清補助脾之藥”，其書中并未指明具體方藥，確立以黃芪、白術清補脾胃之氣，沙參補脾之陰，陰傷日久則血虛，以當歸、生地黃大補陰血，佐以清虛熱之地骨皮，疏風之白蒺藜和僵蠶之類，辨證加減，多獲良效。

4 小結

皮膚病的中醫辨證與內科病有不同之處，在臨床中要認真分析每一位患者錯綜復雜的病情，既要辨別患者得的是什么病，又要分析其證候，善于把皮膚病的辨證和辨病有機地結合起來，力求西醫診斷明確，中醫辨證抓住要害，由此遣方用藥，有的放矢，才能達到治療效果。確立治則時要根據患者皮損特點和其內在癥狀相結合來進行辨證，辨證是中醫治病的先決條件，而西醫診斷又是治療疾病的前提。“有諸內必形于諸外”，皮膚上的變化和表現，往往是人體內在臟腑陰陽失衡的表現之一，也是最容易被醫者捕捉和觀察到的，因此皮膚病治療中也要對內科癥狀加以辨證，內外合參，才能更準確的把握病機。對于皮膚病辨證方面，通過中醫的望、聞、問、切等四診收集的有關疾病的各種癥狀和體征，加以必要的理化檢查，通過分析、鑒別，來綜合和概括患者所患皮膚病，作出正確的診斷，從而確立正確的治療方案。在治療方面，許多皮膚病是表現于外而源于內，即通過內服藥物，以調整臟腑，氣血的變化，從而使皮膚損害恢復正常。治療既要注重逐邪治標，也應強調扶正求本，有法有方，善于抓住主要矛盾才能取得較好的療效。

［1］ 趙辨．臨床皮膚病學［M］．南京:江蘇科技出版社，2001:733．

［2］ Ahn K．The role of air pollutants in atopic dermatitis［J］．Journal of Allergy and Clinical Immunology，2014，134(5):993-999．

［3］ Lim H，Song K，Kim R，et al．Nutrient intake and food restriction in children with atopic dermatitis［J］．Clin Nutr Res，2013，2(1):52-58．