翼狀胬肉患者不同術式對角膜創面修復及眼表功能恢復的影響

延安大學附屬醫院眼科(延安 716000)

杜青衛

翼狀胬肉患者不同術式對角膜創面修復及眼表功能恢復的影響

延安大學附屬醫院眼科(延安 716000)

杜青衛

目的：比較不同手術方法切除冀狀胬肉對角膜創面上皮修復及術后眼表功能恢復的影響。方法：收集翼狀胬肉患者122例122眼，分為剖切組和撕除組各61例，比較術后24、48h主觀癥狀及術后角膜創傷修復時間、BUT的差別。結果：兩組術后24、48h疼痛等癥狀差異有統計學意義，剖切組癥狀相對明顯。角膜創面平均修復時間分別為3.1±1.9d、2.3±1.7d；兩組比較差異有統計學意義。BUT剖切組患者術后7d、1月較撕除組縮短，兩組分別比較差異有統計學意義，術前及術后3月，兩組患者BUT比較差異無統計學意義。結論：撕除法翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣上皮移植術治療原發性翼狀胬肉，具有患者主觀不適癥狀更輕、角膜創面修復更快的優點。

翼狀胬肉是臨床常見病，手術是主要治療手段，手術方法不斷改進，使其復發率不斷下降[1-2]。復發率不斷下降的同時，術后角膜創面修復情況及眼部疼痛、異物感等主觀癥狀程度成為影響患者滿意度的關鍵因素。臨床發現對翼狀胬肉頭部的處理方式會影響患者對手術的體驗。我們采用顯微翼狀胬肉切除聯合帶角膜緣上皮結膜瓣移植治療患者122例122眼，根據對頭頸部處理方式的不同分為剖切組和撕除組，對照觀察角膜創面上皮修復、眼表功能恢復及患者不適癥狀的差異，現報告如下。

對象和方法

1 研究對象 2012年2月～2014年9月我院眼科診斷為原發性翼狀胬肉的患者，翼狀胬肉組織自鼻側角膜緣侵入角膜緣內2～5mm，排除復發性、假性、單眼多發翼狀胬肉；排除慢性淚囊炎、角膜炎、瞼緣炎或角膜瘢痕等眼表疾病。雙眼患者選翼狀胬肉較明顯一眼納入研究，共122例122眼納入研究，男49例，女73例，年齡39歲～62歲，平均47.6±9.8歲。靜止期翼狀胬肉42眼，活動期70眼。按治療方法隨機分為剖切組、撕除組各61例。

2 手術方法

2.1 剖切組：顯微鏡下從距翼狀胬肉頭部0.5mm處切開角膜上皮，平行角膜表面于上皮下向翼狀胬肉頸部剖切，分離至角膜緣后約1mm，剪開頸部球結膜，完全分離球結膜與其下翼狀胬肉組織至淚阜部，完整切除分離出全部翼狀胬肉組織，切除球結膜至距淚阜2mm處。

2.2 撕除組：自翼狀胬肉頸部沿角膜緣及兩側剪開球結膜，向體部分離開球結膜與其下翼狀胬肉組至淚阜部，從內眥部剪開翼狀胬肉組織。用有齒鑷夾住一側胬肉組織利用旋轉的力量從頸部向頭部逆行撕除胬肉頭部組織，切除其余胬肉組織至距淚阜2mm處。

兩組術眼上方取與鞏膜暴露區大小一致的帶角膜緣上皮結膜瓣，上皮面向上，角膜緣處與翼狀胬肉切除處角膜緣對位。縫合固定于鞏膜暴露區，兩側與結膜殘端對合縫合。術后結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。手術第2天給左氧氟沙星及玻璃酸鈉滴眼液滴眼，晚上涂紅霉素眼膏。每日裂隙燈觀察，角膜創面愈合后給類固醇激素及非甾體抗炎眼藥水滴眼4周左右。

3 觀察及隨訪 詢問患者眼部疼痛、異物感等主觀不適癥狀的程度；主要根據疼痛感覺進行評級。0級：無疼痛或者輕微刺痛或異物感；1級：中度疼痛或明顯異物感，但可以忍受；2級：劇烈疼痛，難以忍受，必須使用止痛藥物[3]。裂隙燈顯微鏡觀察角膜創面及植片，隔天1%熒光素鈉染色，觀察角膜創面修復情況，術前及術后7d、1月、3月行淚膜破裂時間測定(BUT)，評估患者淚膜的穩定性，正常為15～45s，<10s為異常。

4 統計學方法 采用 SPSS 13. 0統計學軟件，采用Wilcoxon秩和檢驗對術后癥狀情況進行分析，配對t檢驗對角膜創面修復時間、淚膜破裂時間進行統計學分析，以P<0. 05為差異有統計學意義。

結 果

1 術后眼部癥狀觀察 兩組病例術后早期眼部均有疼痛、異物感、畏光、流淚等癥狀，記錄術后24、48h兩組患者的不適癥狀情況，并進行統計學分析。術后24h兩組比較差異有統計學意義(Z=-3.320，P=0.001)，術后48h兩組比較差異有統計學意義(Z=-6.088，P=0.000)，剖切組癥狀相對明顯，見表1、2。

2 術后角膜創面愈合情況 兩組病例術后移植結膜瓣均輕度充血、水腫。剖切組角膜創面相對較粗糙，撕除組部分有絲狀胬肉組織殘留，角膜創面較光滑、平整。1%熒光素鈉染色檢查，角膜創面不著色表示已愈合。剖切組、撕除組角膜創面平均修復時間分別為3.1±1.9d、2.3±1.7d；兩組比較差異具有統計學意義(t=2.451，P=0.016)。

表1 術后24h不適癥狀比較(眼)

表2 術后48h不適癥狀比較(眼)

3 BUT檢查結果 兩組BUT檢查結果，見表3。剖切組患者術后7d、1月較撕除組縮短，差異有統計學意義(P<0. 05)，術前及術后3月，兩組患者BUT差異無統計學意義(P>0. 05)。兩組術后3月較術前明顯延長。

表3 術前及術后BUT檢查結果

討 論

翼狀胬肉為我國常見的眼表疾病，人們因其影響視力、美觀或造成不適而要求治療。手術方式多種多樣，效果各異[4-5]。干凈、徹底地去除胬肉組織，同時減輕對眼表組織結構的破壞，特別是對翼狀胬肉頭部的處理，會明顯影響患者對手術的滿意度及術后角膜創面的恢復情況。

翼狀胬肉切除術后的不適癥狀主要來自于角膜創面和結膜創面的刺激。因為，角膜感覺神經末梢豐富，手術造成了神經末梢的損傷和暴露，角膜創面的損傷面積越大越深，術后的疼痛不適癥狀就越嚴重。角膜和角膜緣的損傷小，術后炎癥反應輕，也為創面的迅速修復提供了良好的基礎，利于角膜上皮的及時修復，否則就會阻礙或延緩角膜上皮的修復。對角膜表面的翼狀胬肉頭部的處理方式的不同會引起不同程度的角膜損傷，成為影響手術效果的關鍵因素。傳統的胬肉切除手法是用刀片剖切變性組織，切削深度應在前彈力層下淺基質層，但此種方法切削深度不易把握，易損傷角膜淺基質層，角膜創面不光滑。患者的刺激癥狀明顯且持續時間長，角膜創面的修復時間延長，角膜上皮得不到及時修復，也增加術后感染機會。翼狀胬肉向角膜表面生長，主要成分是異常增生的成纖維細胞和新生血管，病變部位角膜前彈力層被玻璃樣或彈性組織所代替，其與角膜組織的黏附力遠較正常角膜組織層間黏附力低[6]。采用撕除法時，沿眼角膜表面的切線方向順纖維生長方向撕除變性的翼狀胬肉組織，胬肉組織與正常角膜組織從兩者交界的粘連最脆弱的地方分離，大多可以完整的去處胬肉組織，且創面光滑，最大程度的減少角膜創面的損傷。但手術過程中也發現對部分胬肉組織菲薄易碎者，病程長已引進角膜變性粘連緊密者，胬肉組織過大者等均不易撕除，所以有部分采用撕除法的患者角膜表面殘留有少量胬肉組織，需采用剖切的方法或兩者結合的辦法切除干凈。

觀察比較兩種方法術后早期患者的不適表現及其對角膜創面上皮修復的影響，疼痛等不適癥狀術后24h、48h兩組比較差異有統計學意義，結果提示，撕除法組患者術后疼痛、異物感的不適癥狀較輕。同時撕除法對角膜的損傷輕，為創面的迅速修復提供了良好的基礎，角膜創面能夠較快修復。剖切法因手術深度不易把握，對角膜上皮基底層甚至前彈力層和角膜緣干細胞的損傷相對較重。剖切組、撕除組角膜創面平均修復時間分別為3.1±1.9d、2.3±1.7d，兩組比較差異具有統計學意義。兩組BUT檢查見剖切組患者術后7d、1月較撕除組縮短，差異有統計學意義。提示撕除法較輕的眼表損傷，有利于術后角膜創傷的恢復及淚膜功能的穩定，能夠減輕術后眼部不適癥狀。已有研究發現術后在角膜上皮得不到及時修復和角膜緣屏障功能遭受破壞的情況下，因手術刺激引起的結膜及角膜緣成纖維細胞增生、分化以及新生血管形成等，容易導致角膜創面的瘢痕形成和胬肉復發[7]。推測撕除法也有利于降低術后翼狀胬肉的復發率。

綜上，撕除法翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣上皮移植術治療原發性翼狀胬肉，具有患者主觀不適癥狀更輕、角膜創面修復更快等優點。

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(收稿：2015-08-14)

翼狀胬肉/外科學 角膜 緣干細胞移植 @淚膜 修復外科學手術

R779.6

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.016